中医执业医师实践技能强化西医常见疾病.docx
《中医执业医师实践技能强化西医常见疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医执业医师实践技能强化西医常见疾病.docx（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
中医执业医师实践技能强化西医常见疾病
第十章 西医常见疾病
实践技能考试分三站进行：
第一站：
病案分析——笔试
第二站：
基本操作——实际操作配以要点说明
第三站：
临床答辩——口试
中医、中西医结合医师资格实践技能
站次
具有规定学历人员（中医执业、助理）
师承和确有专长人员（中医执业、助理）
中西医结合人员
（执业、助理）
考试内容
考试分数
考试方法
考试内容
考试分数
考试方法
考试时间
考试内容
考试分数
考试方法
考试时间
一
病案分析
20
笔试
病案分析
20
笔试
60分钟
病案分析
20
笔试
60分钟
病案分析
20
病案分析
20
病案分析
20
站次
具有规定学历人员
（中医执业、助理）
师承和确有专长人员
（中医执业、助理）
中西医结合人员
（执业、助理）
考试内容
考试分数
考试方法
考试时间
考试内容
考试分数
考试方法
考试时间
考试内容
考试分数
考试方法
考试时间
二
中医操作
10
实际操作
15分钟
中医操作
10
实际操作
15分钟
中医操作
10
实际操作
15分钟
中医操作
10
体格检查
5
实际操作
中医操作
10
体格检查
5
体格检查
5
实际操作
体格检查
5
西医操作
5
实际操作
西医操作
5
西医操作
10
实际操作
三
中医问诊
10
现场口试
15分钟
中医问诊
10
现场口试
15分钟
中医问诊
10
现场口试
15分钟
中医答辩
5
中医答辩
10
中医答辩
10
三
双重诊断
10
现场口述
15分钟
中医答辩
5
现场口述
15分钟
西医答辩
5
现场口述
15分钟
临床判读
5
临床判读
5
临床判读
5
注：
表中标注“∥”的考试项目为该类别非测试内容，下同。
临床判读
患者女性，56岁，类风湿因子（RF）滴度1:
200。
分析其临床意义。
参考答案：
类风湿因子（RF）滴度＞1:
160，见于未经治疗的类风湿关节炎病人。
患者女性，61岁，血清淀粉酶5800U/L分析其临床意义。
参考答案；急性胰腺炎。
患者男性，55岁，血清CEA升高。
分析其临床意义。
参考答案
（1）主要见于结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
动态观察CEA浓度。
（2）其他如肺癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌等CEA亦可增高。
（3）鉴别原发性和转移性肝癌：
原发性肝癌多数CEA不升高，而转移性肝癌CEA多升高明显。
小结考试特点：
①笔试阶段小考；
②考试特点：
广而浅，要求少；
③对策：
结合笔试复习，重点掌握诊断标准、临床表现！
急性上呼吸道感染
一、病因与发病机制
急性上呼吸道感染约80%由病毒引起（鼻病毒、冠状病毒、腺病毒），少数患者由细菌致病（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌）。
二、临床表现
急性上呼吸道感染的临床类型有
A.普通感冒：
咽痛、流泪、头痛等
B.急性病毒性咽喉炎：
咽痒、声嘶、咽痛
C.急性疱疹性咽峡炎：
咽痛+疱疹
D.急性咽结膜炎：
咽痛+眼结膜充血
E.急性咽扁桃体炎等：
高热+咽痛+扁桃体肿大
三、辅助检查
1.血液一般检查N增多为细菌；L增多为病毒感染
2.病原学检査咽拭子培养
四、诊断与鉴别诊断
症状、体征+X线+细菌培养＝诊断
鉴别诊断：
流行性感冒：
卡他轻、全身重
急性气管-支气管炎：
咳嗽、咳痰重+呼吸音异常
五、治疗
治疗以加强一般治疗、结合对症治疗为主，注意防止合并细菌感染。
急性期应注意与周围其他人适当隔离以防扩散。
慢性阻塞性肺疾病
一、病因与发病机制
吸烟为最主要因素，感染为疾病发展的重要因素。
其他包括空气污染，氧化应激，自主神经功能失调等。
二、临床表现
慢性咳痰喘+桶状胸+语颤减弱{过清音+呼气延长}
并发症：
呼衰+自发性气胸+肺心病
三、辅助检查
略
四、诊断与鉴别诊断
诊断：
吸烟史+上述症状和体征+FEV1/FVC＜70%
鉴别诊断：
主要是哮喘
五、治疗
稳定期：
戒烟+支气管扩张剂+祛痰+ICS+氧疗
加重期：
控制感染+扩管+氧疗+祛痰
慢性肺源性心脏病
一、病因与发病机制
1.病因
（1）慢性支气管－肺疾病COPD最多见。
（2）胸廓运动障碍严重的胸廓或脊柱畸形等。
（3）肺血管疾病原发性肺动脉高压等。
（4）其他神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
二、临床表现
1.肺、心功能代偿期（缓解期）
原发病症状为主+肺动脉高压（P2＞A2+三尖瓣杂音+剑突下波动）和右室肥大症（颈V充盈+双下肢水肿）
2.肺、心功能失代偿期（急性加重期）
呼衰+右心衰
3.并发症
（1）肺性脑病为首要死亡原因。
（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱为最常见并发症，呼酸为主。
（3）心律失常房性为主
（4）休克
（5）消化道出血隐血阳性、黑便、呕血等。
（6）其他
三、辅助检查（略）
四、诊断与鉴别诊断
1.诊新要点
病史、体征+呼衰+心衰（右心室肥厚）
2.主要鉴别诊断
（1）冠心病
（2）心脏瓣膜病
五、治疗
1.急性加重期
控制感染（关键）+纠正呼衰+纠正心衰（先控制感染改善呼吸，若无效再纠正）
2.缓解期
呼吸锻炼（腹式呼吸运动+缩唇呼吸）+增强机体免疫力+氧疗
支气管哮喘
一、病因与发病机制
1.遗传因素
2.环境因素各种变应源
发病机制
1.变态反应机制
2.气道炎症机制（最重要机制）
3.神经调节机制
二、临床表现
1.症状
发作性伴哮鸣音的呼气性呼困+日轻夜重
类型
特点
咳嗽变异性哮喘
发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一临表
运动性哮喘
运动时出现哮喘症状
药物诱发性哮喘
某些药物如阿司匹林等诱发的哮喘（少见）
胸闷变异性哮喘
胸闷为发作时的唯一症状
危重哮喘
极度呼困+大汗淋漓+哮鸣音消失
2.体征
胸部呈过度充气状态+弥漫性哮鸣音。
严重发作者呈强迫端坐位，甚至出现发绀、心率增快、肺性奇脉、胸腹反常运动等。
三、辅助检查（略）
四、诊断与鉴别诊断
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫哮鸣音。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所致的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）如无明显喘息或体征应有列三项至少一项阳性：
①支气管激发试验阳性。
②支气管舒张试验阳性。
③昼夜PEF变异率≥20%。
——诊断标准
符合上述
（1）～（4）条或（4）+（5）条者，即可诊断。
临床分期
（1）急性发作期指哮喘的症状突然出现或加重，伴有呼气流量显著下降，多因接触变应原、运动或治疗不当诱发。
（2）慢性持续期无明显急性发作但有一定的喘息、胸闷症状。
急性发作严重程度分级
轻度、中度、重度及危重发作。
五、治疗
1.治疗目标
长期控制症状，预防未来风险的发生，保证患者有正常或接近正常的生活、工作或学习状态。
2.减少或避免接触危险因素
3.药物治疗：
β2受体激动剂+茶碱+抗胆碱药物+激素+白三烯
肺炎
肺炎链球菌肺炎
一、病因与发病机制（略）
二、临床表现
寒战、高热+咳嗽、咳痰+呼困+语颤增强+叩诊呈浊音+诊呼吸音减低或消失
三、辅助检査
血象升高+痰涂片/培养（可确诊）+X线
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断要点：
同前
2.主要鉴别诊断
（1）肺结核
（2）肺癌
（3）急性肺脓肿
五、治疗
抗感染（首选青霉素G）+对症（降温、止咳、祛痰）
肺炎支原体肺炎
一、病因与发病机制肺炎支原体
二、临床表现
乏力、咽痛、头痛+刺激性干咳+咽部充血+淋巴结肿大
三、辅助检査
白细胞略高+X线浸润影+冷凝集试验阳性+支原体抗体阳性
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点：
症状+X线+冷凝集试验阳性
五、治疗
首选大环内酯类抗生素+对症止咳
肺结核
一、病因与发病机制：
结核杆菌
二、临床表现
午后低热、盗汗、乏力+干咳或咯血+呈浊音+呼吸运动减弱
三、辅助检查
X线检査（渗出性、干酪样、空洞、纤维钙化）+结核菌检査（痰涂片、痰培养）+结核菌素（PPD）试验
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断程序
临床可疑病例筛查→诊断肺结核→判断是否活动期→是否排菌者→明确是初治还是复治→判断是否耐药
2.诊断要点
症状、体征+X线+痰涂片
3.结核病分类
分型
特点
原发型肺结核
初次感染结核菌而发病的肺结核
血行播散型肺结核
急性（急性粟粒型）、亚急性、慢性血行播散型肺结核
继发型肺结核
浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核
结核性胸膜炎
干性胸膜炎、渗出性胸膜炎
其他肺外结核
肾结核、肠结核
菌阴肺结核
3次痰涂片及1次痰培养
五、治疗
化学药物治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。
治疗过程包括强化治疗和巩固治疗两个阶段。
原发性支气管肺癌
一、病因
吸烟（首要原因）+空气污染+职业致癌因子
二、病理
1.按解剖学分类＝中央型和周围型
2.按组织病理学分类＝非小细胞肺癌/小细胞
三、临床表现
1.原发肿瘤引起的表现
咳嗽与咳痰+咯血+喘鸣+体重下降、发热
2.肺外胸内扩散引起的表现
胸痛+呼吸困难+咽下困难+声音嘶哑等
3.肺外转移引起的表现（锁骨上淋巴结肿大）
4.胸外表现（副癌/类癌综合征）
四、辅助检査
影像学（最重要）+痰脱落细胞检查+支气管镜检査+针吸细胞学检查+肿瘤标志物检查+各种活检
五、诊断
诊断要点：
临表+各种检查
六、治疗
化疗、放疗、手术
慢性呼吸衰竭
肺换气功能障碍（Ⅰ型）
通气/血流比例失调
无论比值增高降低均影响气体交换，导致缺氧，但无CO2潴留——哮喘
弥散功能障碍
O2、CO2交换的物理弥散过程发生障碍。
O2的弥散能力仅CO2的1/20，低氧血症——间质性肺炎
肺通气功能障碍（Ⅱ型）
通气不足
限制性、阻塞性
临床表现
除原发病表现外，主要为呼吸困难、发绀及神经精神症状。
治疗
保持呼吸道通畅，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢紊乱。
积极处理原发病，去除诱因。
维持心、脑、肾等重要脏器的功能，防治并发症。
心力衰竭
1.基本病因
（1）原发性心肌损害
（2）心脏负荷过重
压力负荷过重
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期阻力增加的疾病
容量负荷过重
心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如室间隔缺损、动脉导管未闭等
2.诱因
（1）感染最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。
（2）心律失常常见房颤等快速性心律失常及严重的缓慢性心律失常。
（3）血容量增加如静脉输入液体过多、过快等。
（4）过度体力活动或情绪激动如劳累、妊娠后期及分娩过程、暴怒等。
（5）治疗不当以洋地黄类强心剂应用不当为常见。
（6）其他并发其他疾病。
慢性心力衰竭
左心衰
右心衰
特点
肺循环淤血，心排量减低
体循环淤血
主要表现
劳力性呼困—最早出现，夜间阵发性呼吸困难—典型，晚期：
端坐呼吸，严重者：
肺水肿
体静脉淤血症状。
早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿
咳嗽
咳痰
咯血
·白色浆液性泡沫痰
·粉红色泡沫痰因急性心衰导致肺泡和支气管淤血
不明显
体征
心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，可有交替脉（左心衰竭特征性体征）。
双肺底湿啰音
颈V怒张，肝颈静脉回流征+（具特征性）
心脏
左室扩大为主
右房右室大
其它症状
乏力，疲倦，头晕—心排量不足，肾—少尿BUN，CRE↑
发绀：
由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多
辅助检查
BNP+超声心动（诊断心衰最有价值的检查）
诊断与鉴别诊断
分级
临床表现
Ⅰ级
体力活动不受限制（上6楼）
Ⅱ级
体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸（3楼）
Ⅲ级
体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征（1楼）
Ⅳ级
体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征（躺床上）
治疗
治疗原则和目标
防止和延缓心衰的发生及发展；缓解临床症状；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。
利尿、强心、扩血管。
急性心力衰竭
一、临床表现
强迫坐位+面色灰白+咳粉红色泡沫状痰+休克
二、诊断与鉴别诊断
1.诊断要点：
病史、症状与体征。
2.严重程度分级
Ⅰ级：
无心力衰竭的症状与体征。
Ⅱ级：
有心力衰竭的症状与体征，肺部可闻及湿啰音面积不超过50%，可闻及舒张期奔马律，胸片可见肺淤血。
Ⅲ级：
有严重的心力衰竭的症状与体征，严重肺水肿，肺部可闻及湿啰音面积超过50%。
Ⅳ级：
心源性休克。
三、治疗
端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。
心律失常——过早搏动
一、病因：
生理+器质性心脏病+药物中毒+电解质紊乱+其他
二、临床表现（略）
三、心电图诊断
心律失常
特点
房性过早搏动
提前出现的P'波+代偿间歇常不完全
房室交界性过早搏动
逆行P'波+代偿间歇多完全
室性过早搏动
QRS波群宽大畸形+代偿间歇完全
阵发性心动过速
心律失常
特点
治疗
房速
略，无特异
β受体阻滞剂
房室交界区相关的折返性心动过速
突发、突止+心率150～240次/分+无P波+逆行P波
刺激迷走神经→腺苷→维拉帕米或地尔硫卓
阵发室速
冷汗、头晕、黑蒙甚至晕厥+QRS宽大畸形三个以上+P频率小于QRS频率
药物：
胺碘酮
除颤：
有血液动力学变化时
PS：
不管何种心律失常只要低血压，休克，心绞痛等，都除颤
心房颤动
1.临床表现：
第一心音强弱不等，节律不整+f波
2.治疗：
纠正原发病+抗凝+转复心率（胺碘酮+电复律）+控制心室率（β受体阻滞剂+地高辛等）
高血压病
一、病因与发病机制
1.遗传因素
2.环境因素：
饮食（高钠、低钾）+超重和肥胖+饮酒+精神紧张
二、临床表现
原发性：
头晕、头痛
恶性高血压：
舒张压≥130mmHg+头痛、视力模糊，眼底出血+蛋白尿+血尿
三、诊断--高血压分级
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120～139
和/或
80～89
1级高血压（轻度）
140～159
和/或
90～99
2级高血压（中度）
160～179
和/或
100～109
3级高血压（重度）
≥180
和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和/或
＜90
高血压危险度—很高危和高危最易考到
1级
2级
3级
无其他危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个其他危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
有并发症
很高危
很高危
很高危
四、治疗原则与目标
1.治疗目的
降低心血管病并发症的发生与死亡的总体风险。
2.治疗目标
患者能耐受的情况下，逐步降压
①一般：
＜140/90mmHg，如果耐受，还可降低；
②＞65岁：
收缩压＜150mmHg，如果耐受，还可以降低；
③伴有肾病、糖尿病和冠心病一般＜130/80mmHg；
④脑卒中后：
＜140/90mmHg。
治疗
1.治疗原则与目标
①2级高血压及以上患者；
②合并糖尿病，或已有心、脑、肾等靶器官损害或并发症者；
③血压持续升高，非药物治疗后血压未达标者；
④危险分层属于高危或极高危的患者。
2.非药物治疗
减少钠盐摄入、增加钾盐摄入；控制体重；戒烟限酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。
3.药物治疗
（1）降压药治疗原则：
小剂量+优先选择长效制剂+联合用药+个体化
（2）常用降压药物分类
利尿剂+β-R+CCB+ACEI/ARB
冠状动脉粥样硬化性心脏病
临床表现——胸骨中上部疼痛
（一）稳定型心绞痛
（二）不稳定型心绞痛：
近1～2个月内新发生心绞痛
（三）急性心肌梗死
辅助检査
心电图检査+X线+冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
典型心绞痛的发作特点+心电图ST-T改变+DSA明确
治疗
治疗原则：
改善冠状动脉的血供，降低心肌的耗氧，改善患者症状，提高生活质量，同时治疗动脉粥样硬化，预防急性心肌梗死及死亡。
发作时治疗
硝酸甘油：
0.5mg置于舌下含化
缓解期的治疗
硝酸酯类+β-R+CCB+（阿司匹林/氯吡格雷）+ACEI/ARB
急性ST段抬高型心肌梗死
一、发病机制：
使冠状动脉血供中断
二、临床表现——症状及体征
（1）疼痛胸痛为最早出现和最突出的症状
（2）心律失常以室性心律失常多见
（3）低血压和休克
（4）心力衰竭
（5）胃肠道症状
三、辅助检查
1.心电图检査
心电图进行性、动态性改变，有助于诊断、定部位、定范围、估计病情演变和预后。
2.超声心动图检查：
有助于了解心室壁的运动
3.放射性核素检查
4.实验室检査：
肌红蛋白/肌钙蛋白/CK-MB
四、诊断与鉴别诊断
（1）有冠心病病史及典型的急性心肌梗死的临床表现。
（2）有急性心肌梗死的典型的特征性及动态性ECG改变。
（3）心肌损伤标记物的升高符合急性心肌梗死的演变特点。
具备以上3条中的任意2条，即可确诊。
五、治疗——治疗原则
（1）强调及早发现，及早住院，并加强院前处理。
（2）尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围。
（3）保护和维持心脏功能。
（4）及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。
（5）防止猝死。
病毒性心肌炎
一、病因与发病机制
病因：
主要为柯萨奇A、B组，其他有埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和HIV病毒等。
二、临床表现
咳嗽+咽痛+发热+头晕、乏力、心悸、胸闷+心脏杂音（第一心音减弱，奔马律）+心脏浊音界轻度扩大+心包摩擦音
三、辅助检査
白细胞数↑，血沉加快+心肌酶升高（肌钙蛋白、LDH等）+血清抗体阳性+心电图异常（室性早搏多见）+超声心动（左室壁弥漫或局限性收缩功能障碍）
四、诊断与鉴别诊断
（1）发病前有病毒感染的病史。
（2）有相应的临床表现尤其是循环系统的临床表现。
（3）心电图、X线、实验室等检查结果有心肌受损的证据。
（4）排除其他原因所致的心肌炎。
（5）确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片断的检出。
五、治疗
目前尚缺乏特效治疗方法，强调早期、综合治疗。
胃炎
急性胃炎
病因
1.生物因素：
沙门菌、嗜盐菌、葡萄球菌。
2.理化因素：
粗硬食物、异物、乙醇，药物是诱发急性胃炎的最突出的化学因素，特别是非甾体抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林、吲哚美辛等。
3.应激：
严重感染、颅内疾病、大手术、大面积烧伤等。
临床表现
分类
特点
急性胃炎
上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退
急性胃肠炎
腹部绞痛、水样腹泻+脱水、休克+上腹压痛+肠鸣音亢进
急性糜烂出血性胃炎
呕血+黑便
应激性胃炎
上消化道大出血
化脓性胃炎
继续全身细菌感染+发热+脓性+坏死黏膜
诊断
据患者急性起病，上腹不适、疼痛，有饮食不当或服用药物或应激状态等诱因，一般可诊断急性胃炎。
发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。
治疗
首先祛除病因+停用非甾体抗炎药+抗感染+抑酸+胃黏膜保护剂。
慢性胃炎
一、病因和发病机制
幽门螺杆菌（Hp）感染最主要原因。
二、病理：
略
三、临床表现
A型胃炎
B型胃炎
别称
自身免疫性胃炎/胃体炎
慢性萎缩性胃炎/胃窦炎
累及部位
胃体、胃底
胃窦
发病率
少见
很常见
特点
厌食+体重减轻+贫血+舌炎+四肢感觉异常
上腹痛，伴嗳气、反酸、恶心、呕吐
四、实验室及其他检査
1.胃液分析
B型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。
A型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。
2.血清学检査
3.Hp检测：
13C或14C尿素呼气试验
4.胃镜检査：
最可靠的方法
5.X线检查
五、诊断与鉴别诊断
胃镜和黏膜活检+Hp检查+免疫学
消化性溃疡、胃癌、神经官能症、慢性胆囊炎都可以表现为上腹不适，胃镜和胆囊B超可以鉴别。
六、治疗
抗HP+保护胃黏膜+对症处理（胃肠动力）
七、预防
良好的饮食卫生习惯和防治Hp感染是预防慢性胃炎的有效措施。
消化性溃疡
一、病因与发病机制
1.幽门螺杆菌（Hp
升级会员 