中国加速康复外科临床实践指南第二部分完整版.docx

中国加速康复外科临床实践指南第二部分完整版.docx

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中国加速康复外科临床实践指南第二部分完整版

2021中国加速康复外科临床实践指南第二部分（完整版）

4胃外科手术和减重与代谢外科手术部分

ERAS在胃外科领域应用的循证医学证据相对较少，不同文献报道ERAS的具体措施有所差异，给临床应用带来了一定困难。

近年来，ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高。

4.1术前宣教医护团队应有针对性地与病人和家属进行沟通交流，建立互信，营造温馨、友好的就医氛围。

可采用宣教手册、视频、展板等形式，向病人介绍各项ERAS措施的重要性和注意事项，通过心理预康复，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪；充分调动病人的主观能动性，提升参与感，形成正反馈，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施。

建议：

采用多种形式向病人介绍围手术期的各项治疗措施，以提高其对治疗的依从性。

证据等级：

低

推荐强度：

强烈推荐

4.2预康复

4.2.1术前营养评估和治疗营养风险与术后并发症、住院时间、医疗费用、生活质量等临床结局具有相关性。

术前推荐采用NRS2002作为营养风险筛查工具。

NRS2002评分≥3分者具有营养风险。

应对存在营养风险的病人进行营养评估，常用的指标有体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、血浆白蛋白水平等，有条件时可采用病人参与的主观全面评定量表（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）进行营养评估。

术前营养治疗的指征及方式详见总论部分。

建议：

术前应常规进行营养风险筛查与评估，对营养状况较差的病人给予合理的术前营养治疗，首选口服营养补充剂或肠内营养，必要时联合肠外营养。

证据等级：

低

推荐强度：

强烈推荐

4.2.2减重手术术前饮食管理术前饮食控制的目的是减少肝脏的体积，降低减重手术的难度。

术前低热量饮食（low-caloriediet，LCD，1000~1200kcal/d）2~12周，平均可减少肝脏体积约14%。

术前10~63d极低热量饮食（verylow-caloriediet，VLCD，400~800kcal/d）可减少肝脏体积5%～20%［125］。

建议：

减重术前至少2周低热量或极低热量饮食。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.2.3减重手术术前血糖管理术前血糖控制方案建议联合内分泌科医师协助制订，同时参考我国2型糖尿病防治相关指南。

对围手术期糖尿病病人推荐血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。

手术准备应优化代谢指标控制，以糖化血红蛋白水平＜7.0%、空腹血糖＜6.1mmol/L、餐后2h血糖＜7.8mmol/L为目标值，对于存在严重合并症或低血糖风险高的肥胖病人，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9mmol/L，术前糖化血红蛋白可接受水平应＜9.0%。

术前24h应停用格列酮类、格列奈类和DDP-4抑制剂。

对于术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可控制血糖达标的病人，可不使用胰岛素。

术前监测血糖，超过血糖控制目标时应给予胰岛素治疗。

对于血糖控制不佳的病人，手术当天停用口服降糖药物，给予胰岛素治疗。

基于原胰岛素剂量，手术当天早上应给予原剂量60%～80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素［126］。

术中需加强血糖监测，血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。

建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾（GIK液）联合输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。

同时须注意术中低血糖，可输注5%葡萄糖液100~125mL/h，以防止低血糖［127-128］。

建议：

围手术期须加强对2型糖尿病病人的血糖监测，以血糖值7.8~10.0mmol/L为控制目标，对超过者优先给予胰岛素治疗。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.2.4术前呼吸系统管理及预康复参见总论部分。

行减重手术的肥胖病人常合并睡眠呼吸障碍性疾病（sleep-disorderedbreathing，SDB），如肥胖低通气综合征（obesityhypoventilationsyndrome，OHC）或阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA），术前须根据病人具体情况采用无创气道正压通气以改善慢性高碳酸血症等呼吸系统并发症。

肥胖病人氧储备功能和缺氧耐受性低下，加之呼吸道解剖改变以及头颈部脂肪的大量沉积，导致麻醉诱导时易发生面罩通气、喉镜暴露和气管插管困难以及由肺不张或气道阻塞导致的拔管后呼吸窘迫。

术前应通过病史、头颈部查体和影像学检查等提高对困难气道的预测与识别。

超声可以动态、实时地评估声门上、声门和声门下结构，并可清晰地展现颈部软组织与气道的关系，为难以发现的困难气道提供重要的参考证据。

对于高风险的困难气道病人，如颈围≥44.5cm、BMI≥45、年龄＞46岁、男性、高Mallampati评分等，应备好各种紧急气道管理设备，并做好使用表面麻醉下纤维支气管镜引导的清醒气管插管准备。

建议：

术前肺功能评估和肺功能训练、戒烟、戒酒等有助于减少术后并发症；运动预康复可改善心肺功能，提高对手术的耐受性。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.2.5合并幽门梗阻病人的术前处理幽门梗阻病人往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良，梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率，并延缓胃动力恢复，影响术后快速康复。

对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的病人，建议首先全面评估病人的营养状况，对于存在严重内环境紊乱或营养不良的病人，应予及时纠正。

首选内镜留置肠内营养管，行管饲肠内营养支持；如肠内营养达不到蛋白质和（或）热卡要求（＜推荐摄入量的50％），建议术前行肠外营养以改善营养状况。

对于重度营养不良病人，术前可行10~14d的营养治疗，部分病人可延长至4周［129］，有助于提高手术安全性，降低术后并发症发生率。

建议：

对合并幽门梗阻的胃肿瘤病人，应通过管饲或肠外营养及时纠正病人内环境紊乱及营养不良。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.3术前禁食禁饮及肠道准备参见总论部分。

建议：

麻醉诱导前6h禁食，2h禁饮，胃排空延迟或胃肠运动障碍及急诊手术的病人除外。

不建议术前MBP。

证据等级：

强

推荐强度：

强烈推荐

4.4预防性抗生素的使用参见总论部分。

建议：

术前30~60min预防性静脉输注抗生素。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.5麻醉方案及管理

4.5.1术中麻醉方式选择及区域神经阻滞麻醉方案的选择和实施力求对病人的影响最小化，以促进康复。

目前有多种麻醉方案可用于胃切除术，但现有证据尚不能确定最佳麻醉方案。

全身麻醉作为最常用的麻醉方法广泛用于胃切除术，硬膜外麻醉也具有独特的优势，其可促进术后胃肠功能恢复，有利于术后镇痛，但仍需更多证据支持。

麻醉过深不利于术后康复，BIS常用于麻醉深度监测，能否降低术中知晓的发生率尚存争议。

阿片类药物常用于胃外科手术后病人疼痛治疗，但易药物依赖并影响术后肠功能恢复。

椎旁神经阻滞（TPV阻滞）、竖脊肌阻滞（ESP阻滞）等外周神经阻滞均能提供有效术后镇痛，减少术后应激反应，降低阿片类药物的用量［130-131］。

与周围神经阻滞相比，切口局部浸润镇痛操作简单，术后不良反应发生率低，镇痛强度接近双侧腹横肌平面（transversusabdominisplane，TAP）阻滞［132］。

术前使用褪黑素，围手术期加用加巴喷丁等措施均能有效缓解术后疼痛，改善睡眠质量，减少阿片类药物的用量［133］。

建议：

在个体化、精细化的原则下选择和实施麻醉方案，对病人的影响力求最小化。

现有证据尚不足以明确最佳麻醉方案及麻醉药物。

证据等级：

低

推荐强度：

强烈推荐

建议：

BIS监测可在一定程度上避免术中知晓及麻醉过深，尤其适于老年、虚弱病人。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.5.2腹腔镜手术肌松管理良好的肌松状态可提供最佳手术视野，深肌松比中度肌松状态更利于腹腔镜手术。

近期研究结果发现，在腹腔镜胃切除术中，深度与中度肌松术后恢复质量相似，对于体重指数正常的病人，不需要深度肌松［134-135］。

手术结束时应将神经肌肉功能恢复至术前水平，避免残余肌松作用；术后使用新斯的明或特异性拮抗剂能有效避免肌松残余［136］。

体温对预防肌松残余及神经肌肉功能恢复至关重要［137］，低体温可直接影响神经肌肉功能，延长神经肌肉阻滞药物的作用时间。

详见总论部分。

建议：

术中肌松监测，术后可使用肌松拮抗药物，有效避免肌松残余，确保神经肌肉功能的充分恢复，应避免使用长效神经肌肉阻滞药物。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.5.3内环境的管理内环境稳态是机体进行正常生命活动的必要条件，手术创伤应激和麻醉等可致水、电解质及酸碱平衡紊乱。

行减重手术的肥胖病人常合并多种代谢性疾病，围手术期更易发生高血糖等内环境紊乱。

因此，维持适当的麻醉深度，控制应激以及实施精准麻醉管理尤为重要。

围手术期应密切关注血气分析结果，及时调整血糖、电解质水平、酸碱平衡和全身氧供需平衡。

术中合理设置呼吸参数，进行肺保护性通气策略，包括小潮气量（6~8mL/kg理想体重）、肺复张手法、个体化PEEP及低吸入氧浓度（30%～40%），可在一定程度上减轻机械通气性肺损伤，减少术后并发症，改善预后［138］。

采用目标导向液体管理策略，结合SVV、PPV、每搏量增加值（ΔSV）等监测并指导容量治疗，根据术中变化随时调整［139-140］。

围手术期注意白蛋白、维生素以及钙的补充［141-142］。

术中通过使用加温设备以及加温输注液体和体腔冲洗液等方式进行体温保护，以免发生低体温影响机体免疫功能以及药物代谢，并降低围手术期心血管事件的发生率和病死率。

建议：

围手术期及时调整水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.5.4目标导向的围手术期液体管理优化的液体管理应贯穿整个围手术期。

围手术期液体治疗的目标是维持体液内环境稳态，避免因液体过量或器官灌注不足增加术后并发症并延迟胃肠功能恢复，液体超负荷与低血容量均不利于病人康复［143］。

GDFT的核心是通过循环容量特异且敏感指标的检测，连续、实时了解机体容量状况。

对于行低危手术的病人，围手术期可遵循液体出入量零平衡原则。

对于高危病人或失液量大（失血＞10mL/kg、蛋白丢失、体液转移）者，GDFT更具指导意义［144-146］。

近期研究结果提示，输液的目的是优化血管内容量状态以维持最优的心脏前负荷/每搏量/心排出量及足够的组织灌注，胶体液更易于维持血管内容量的稳定性，因此，合理使用羟乙基淀粉

130/0.4电解质溶液能改善病人预后［146］，围手术期限制晶体液的使用可能有助于降低术后肠梗阻的发生率。

术中输血不利于病人远期预后，对无适应证者，应避免围手术期输血［147］。

亦有临床研究结果提示术后血红蛋白＜70g/L是非心脏手术后病人死亡的独立危险因素［148］。

在术后最低血红蛋白浓度＜110g/L的病人中，术后最低血红蛋白浓度每降低10g/L，急性心肌损伤的发生率增加1.46%［149］。

对于高危病人，提高病人血红蛋白至适当水平，可改善病人预后；术前贫血病人，可通过补充铁剂、促红细胞生成素等措施以提高血红蛋白水平，安全可靠［150］。

建议：

对于高危病人和血容量丢失较多的病人建议采用目标导向液体管理方案。

对于高危病人，实施血液管理并维持病人血红蛋白浓度至适当水平，可改善病人预后。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.6手术方式

4.6.1腹腔镜手术胃外科手术包括开放、腹腔镜和机器人辅助手术系统等方式。

腹腔镜根治性远端胃切除术相较于开放手术无论是在手术安全性亦或是肿瘤学安全性方面均被证实安全可行，且具有术后恢复进食时间早和住院时间短的优势［151-154］。

对于临床I期胃癌病人，腹腔镜根治性全胃切除术对比开放手术在并发症发生率和病死率上差异无统计学意义［155-156］，两者的肿瘤学疗效有待临床研究后续随访结果的进一步证实。

对于进展期胃癌病人，尚缺乏高级别证据证实腹腔镜根治性全胃切除术的安全性。

目前一般认为，机器人辅助与腹腔镜手术在术后并发症等近期结局方面效果相当，推荐有丰富经验的中心开展腹腔镜及机器人辅助手术。

建议：

包括腹腔镜和机器人辅助手术系统等在内的微创外科技术有助于减少手术创伤及缩短住院时间，优先使用微创外科技术。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.6.2吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光腹腔镜手术ICG作为一种近红外荧光染料，被波长760~785nm的光激发后发射出波长820~840nm的近红外光，具有较高的组织穿透力，现有的荧光腹腔镜利用其激发光与发射光波长的差异形成的荧光图像指导手术操作。

两项小样本研究结果表明，ICG荧光腹腔镜在早期胃癌的前哨淋巴结活检、吻合口血供评估中显示出较好效果［157-158］。

两项前瞻性随机对照研究结果显示，应用ICG能显著提高D2手术的淋巴结清扫数量，提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症。

但荧光不能准确显示淋巴结转移状况，存在假阴性，可能系肿瘤细胞阻塞淋巴管或淋巴结大量癌变所致［159］。

ICG荧光腹腔镜手术的远期疗效尚需更多的循证医学证据验证支持。

建议：

ICG荧光腹腔镜手术能显著提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症，推荐具有丰富经验的医师慎重开展。

证据等级：

中

推荐强度：

一般性推荐

4.6.3机器人辅助手术系统机器人辅助手术系统具有三维视觉、操作精准灵活以及震颤过滤等优点，随着机器人辅助手术技术的日臻成熟，近年来在胃癌手术治疗中应用也迅速发展。

研究结果证实，机器人辅助与腹腔镜手术比较具有清扫淋巴结数目多，出血量少的优点，但手术时间长、费用高，术后并发症等近期结果差异无统计学意义［160］。

回顾性研究结果显示，机器人辅助胃癌根治术可获得与腹腔镜手术相似的远期疗效［161-162］，但仍须进行多中心大样本量临床研究进一步证实。

建议：

机器人辅助手术具有清扫淋巴结数目多、出血量少的优点，但手术时间长、费用高，建议由经验丰富的医师慎重开展。

证据等级：

低

推荐强度：

一般性推荐

4.7行减重手术的肥胖病人的术后呼吸管理肥胖病人拔管失败的常见原因包括气道阻塞、支气管痉挛和残留药物作用（如肌松剂、阿片类镇痛药等），术后应在半卧位下严格遵循拔管指征，经评估麻醉药物代谢水平后再予拔管。

重度肥胖病人的拔管指征包括：

（1）呼吸频率＜30次/min。

（2）最大吸气压＜-20cmH2O。

（3）肺活量＞15mL/kg。

（4）潮气量＞6mL/kg。

（5）循环功能稳定（无缩血管药物支持）。

（6）充足的气体交换（SpO2＞93%，无酸中毒）。

（7）肌松药物残余作用已完全消失（可抬头持续5s）。

肥胖病人术后易发生肺不张、低氧血症等肺部并发症，术后应监测氧合水平和通气情况，及时处理呼吸抑制等异常情况，拔管后早期可以给予持续正压通气（8~10cmH2O），并给予胸部理疗改善呼吸功能，提高氧合，减少术后并发症的发生。

建议：

对于肥胖病人应严格把握拔管指征，减少术后肺部并发症并缩短住院时间。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.8减重手术病人合并阻塞性睡眠呼吸暂停的术后管理术后需要持续监测脉搏血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度［163］。

确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制，同时严密观察病人神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留表现，观察皮肤色泽、有无紫绀等。

积极预防呼吸道并发症的发生。

建议：

高危病人适当延长麻醉苏醒期时间，并且给予持续的术后监测和充足的观察时间。

同时建议准备终止持续正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）治疗的病人在终止前接受美国睡眠医学会推荐的多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.9术后胃管的留置常规留置鼻胃管并未降低吻合口漏的发生风险和肺部并发症发生率。

相反，鼻胃管会增加病人不适，延缓术后进食时间。

因此，ERAS路径中不推荐常规预防性使用鼻胃管；如若使用，可在术中留置，如吻合满意，则可在术后24h内拔除。

若吻合欠满意，须兼顾血运同时加固缝合吻合口，须在拔除鼻胃管前排除出血、吻合口漏和胃排空延迟等风险。

建议：

胃手术中不常规预防性使用鼻胃管；如须使用，术中留置，术后24h内拔除；术后胃排空延迟病人须留置鼻胃管治疗。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.10术后饮食管理与营养胃外科手术术后早期恢复经口进食具有安全性，有助于术后康复［164-165］。

研究结果发现术后第1天进食并不增加术后并发症发生率和病死率，且可促进肠道功能恢复。

早期经口进食有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用［166］。

因此，除肠道功能障碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等病人外，建议胃手术后第1天可予清流质饮食，第2天半流饮食，然后逐渐过渡至正常饮食［166］。

有发热征象时不主张早期进食。

建议应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”饮食不能够提供充足的营养和蛋白质，不建议常规应用。

另外，术后足量的蛋白质摄入比足量的热量摄入更为重要。

建议：

对于无潜在并发症的病人术后早期恢复经口进食安全可行，有助于术后加速康复，推荐应用成品营养制剂以保证蛋白质摄入。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.11围手术期静脉血栓预防下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是外科住院病人围手术期常见的并发症之一，发生率可达10%～40%，可诱发猝死性肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓后综合征等不良后果。

恶性肿瘤、高龄、肥胖及血液高凝状态是DVT的风险因素。

外科住院病人Caprini评分对DVT有较好的预测作用，建议胃外科手术病人术前常规使用Caprini量表评估VTE风险并采取相应预防措施。

Caprini评分0分为非常低危，无须使用机械或药物预防措施；1~2分为低危，可仅使用机械预防措施（弹力袜、机械充气加压泵）；3~4分为中危，在无高出血风险的情况下，建议使用药物预防；≥5分为高危，不伴高出血风险的情况下，建议联合应用药物及机械预防措施。

胃外科手术后病人应早期下床活动，预防Caprini低危及以上风险的病人静脉血栓栓塞，动态评估病人的静脉血栓栓塞风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略［167］。

一般手术病人建议预防7～14d或直至出院，对胃恶性肿瘤静脉血栓栓塞高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周。

建议：

术前使用Caprini量表进行DVT风险评估并采取相应的预防措施。

病人术后应早期下床活动，对Caprini低危及以上风险的病人，通过术后凝血指标检测综合评估血栓风险，个体化应用机械性或（和）药物性抗凝治疗措施。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.12术后镇痛及止吐管理术后疼痛管理对胃外科手术病人康复及早期出院至关重要。

建议尽量避免使用阿片类药物以减少恶心、呕吐、呼吸抑制和肠梗阻等副反应。

联合应用对乙酰氨基酚等NSAIDs镇痛效果较好。

对于减重手术病人慎用NSAIDs，其可增加溃疡的风险并可致吻合口愈合不良。

此外，应注意对术后恶心、呕吐的防治。

有研究结果表明，昂丹司琼联合地塞米松可显著减少术后恶心、呕吐的风险。

建议：

采用多模式镇痛，联合用药缓解术后恶心、呕吐。

证据等级：

中

推荐强度：

强烈推荐

4.13术后急性胃黏膜病变的预防手术应激状态下胃黏膜局部微循环障碍、缺血、胆汁反流等可致屏障功能减低，形成急性胃黏膜病变。

胃外科手术后病人应定期监测血红蛋白及便隐血，维持内环境稳定。

早期进食有助于维持胃肠道黏膜完整性，增强其屏障功能。

预防性应用抑酸药可显著降低急性胃黏膜病变后消化道出血的发生率。

抑酸药主要包括质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂更可稳定升高胃内pH值，降低急性胃黏膜病变相关出血风险，优于H2受体阻滞剂，对于胃术后病人（全胃切除除外），推荐术后以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12h1次，至少连续3d。

建议：

术后定期监测血红蛋白及便隐血，早期进食，对于胃术后病人（全胃切除除外），以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12h1次，至少连续3d。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.14术后切口及引流管道的管理全国性的调查研究结果显示，仍有68.5%的胃外科医师常规预防性留置腹腔引流管［168］。

两项Meta分析结果显示，不放置腹腔引流管并未增加手术相关并发症，且缩短了住院时间。

因此，在确保手术质量前提下，可不常规预防性留置腹腔引流管。

行胸段硬膜外置管镇痛病人术后第1天拔除导尿管能显著降低感染率。

无前列腺增生等排尿困难时，可术后1～2d拔除导尿管。

建议：

确保手术质量前提下，无须常规预防性留置腹腔引流管；术后1～2d拔除导尿管。

证据等级：

高

推荐强度：

强烈推荐

4.15出院标准参见总论部分。

建议：

制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。

证据等级：

低

推荐强度：

强烈推荐。

开展ERAS可减少胃外科手术病人围手术期并发症发生率、缩短住院时间、降低医疗费用。

但由于胃外科手术本身的复杂性及病人个体的差异性，实施ERAS过程中不可机械执行，应结合病人自身实际情况，在保障安全性的前提下，综合评价并应用ERAS路径，更为健康、有序地开展ERAS。

5结直肠外科手术部分

ERAS在结直肠外科领域的应用最早可追溯到20世纪90年代，来自丹麦哥本哈根的外科团队于1995年报道了ERAS在乙状结肠手术中的应用经验。

随后，结直肠外科领域发表了越来越多应用ERAS的经验报道，但具体措施仍存在一定差异。

近年来，随着对ERAS理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展，使得ERAS在结直肠外科的应用有了较多高级别循证医学证据。

5.1术前宣教ERAS需要以MDT的形式开展，医疗团队包括外科、护理、麻醉等团队在术前应有针对性地与病人及家属进行充分沟通交流，向病人宣教结直肠外科手术围手术期采用ERAS措施的重要性与注意事项，包括肠道准备、饮食管理、功能锻炼等，尤其是对于需行肠造口的病人，还应进行详细的针对性宣教与指导，包括造口日常护理及其相关并发症处理等，以缓解病人焦虑、恐惧及紧张情绪，提高病人依从性，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施，降低再住院率［169］。

建议：

采用MDT形式对结直肠外科手术病人进行有针对性的术前咨询与指导，尤其是对于拟行肠造口的病人，需行包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教，以缓解病人焦虑紧张情绪，提高依从性。

证据等级：

低

推荐强度：

强烈推荐

5.2预康复

5.2.1术前风险评估结直肠手术病人器官系统功能、营养、运动、睡眠、疼痛等状况以及心理状态是评估的重点。

结直肠外科手术以中老年病人居多，运动量少，器官系统功能储备低，焦虑和睡眠障碍发生率高［170］，建议通过握力试验、6min步行试验、学习与记忆测评、生活能力等进行筛查；评估及针对性治疗因恶性肿瘤所致的恶病质、放化疗不良反应、严重营养不良、中重度贫血以及严重内环境失衡等，以促进术后康复。

建议：

全面评估和改善结直肠外科手术病人术前营养及器官系统功能状态，减轻焦虑、调整睡眠。

证据级别：

中

推荐强度：

强烈推荐

5.2.2预康复对于有可能影响病人术后