慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP.docx
《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范
一、服务对象
辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。
（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；
（2）有吸烟史；
（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。
2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。
高危人群包括：
（1）具有反复发生的呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。
（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。
（6）有COPD家族史者。
（二）随访评估
对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
1.病史采集。
（1）现病史：
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
（2）个人史：
吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：
了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：
询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双肺啰音等体征。
3.辅助检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目和推荐项目。
（1）基本项目：
肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测。
（2）推荐项目：
动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6分钟步行距离测定等。
4.问卷评估。
用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活质量进行评估，并记录评分。
mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）
请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）
呼吸困难等级评分
呼吸困难严重程度
呼吸困难严重程度简略描述
0分
只有在剧烈活动时才感到呼吸困难
费力才喘
1分
在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
走快会喘
2分
由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
平路会喘
3分
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
百米会喘
4分
因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
稍动就喘
慢阻肺评估测试（CAT）问卷
1
我从不咳嗽
012345
我总是咳嗽
2
我肺里一点痰都没有
012345
我肺里有很多痰
3
我一点也没有胸闷的感觉
012345
我有很重的胸闷的感觉
4
当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来
012345
当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来
5
我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响
012345
我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
6
尽管我有肺病我还是有信心外出
012345
因为我有肺病对于外出我完全没有信心
7
我睡得好
012345
因为我有肺病我睡得不好
8
我精力旺盛
012345
我一点精力都没有
以上各项得分加总，总分
6分钟步行距离
生命质量评估表（EQ—5）（CH）
5.慢阻肺综合评估。
使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估。
肺功能检查确诊慢阻肺
吸入支气管扩张剂后
FEV1/FVC＜70%
气流受限程度分级
分级
FEV1/预计值%
GOLD1
FEV1≥80%预计值
GOLD2
50%≤FEV1＜80%预计值
GOLD3
30%≤FEV1＜50%预计值
GOLD4
FEV1＜30%预计值
慢阻肺综合评估
（C）
（D）
（A）
（B）
（三）分类干预
根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：
一级预防（高危人群），二级预防（临床前预防）和三级预防（临床规范诊治），对于符合高危人群的病例需要动态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。
同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊断慢阻肺并给予干预。
已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。
根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：
稳定期低风险、稳定期高风险、急性加重期，根据不同管理等级，建议制定以下的随访计划：
项目
一级管理
二级管理
急性加重期管理
管理等级
稳定期低风险
稳定期高风险
急性加重期
管理对象
慢阻肺稳定期A+B组患者
慢阻肺稳定期C+D组患者
慢阻肺急性加重患者（呼吸系统症状恶化导致需要改变药物治疗方案）
建立健康档案
立即
立即
立即
非药物治疗
立即开始
立即开始
立即开始
药物治疗（确诊后）
A组按需或酌情使用
B组立即开始
立即开始
立即开始
随访周期
6个月一次
3个月一次
按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理
随访肺功能
1年一次
6个月一次
按需，稳定后按稳定期分级管理
随访症状
6个月一次
3个月一次
按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理
随访急性加重史（包括住院史）
6个月一次
3个月一次
稳定后按稳定期分级管理
随访合并症
1年一次
1年一次
按需，稳定后按稳定期分级管理
转诊
必要时
必要时
必要时
1.稳定期慢阻肺管理
药物治疗
（1）对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。
至少6个月随访一次，1年进行一次肺功能检查。
（2）对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。
至少3个月随访一次，6个月进行一次肺功能检查。
（3）慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。
依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。
（4）慢阻肺起始药物治疗管理
首选方案
次选方案
替代方案
A组
短效抗胆碱能药物（SAMA）（需要时）或
短效β2受体激动剂（SABA）（需要时）
长效抗胆碱能药物（LAMA）或
长效β2受体激动剂（LABA）或
短效抗胆碱能药物（SAMA）联合短效β2受体激动剂（SABA）
茶碱
B组
长效抗胆碱能药物（LABA）或
长效β2受体激动剂（LABA）
长效抗胆碱能药物（LAMA）联合长效β2受体激动剂（LABA）
短效β2受体激动剂（SABA）和/或短效抗胆碱能药物（SAMA）
茶碱
C组
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA）或
长效抗胆碱能药物（LAMA）
长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂（LAMA+LABA）或
长效抗胆碱能药物（SAMA）联合磷酸二酯酶-4抑制剂或
长效β2受体激动剂（SABA）联合磷酸二酯酶-4抑制剂
短效β2受体激动剂和/或
短效抗胆碱能药物（SABA+/SAMA）
茶碱
D组
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA）或/和
长效抗胆碱能药物（LAMA）
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）或
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（LAMA）和磷酸二酯酶-4抑制剂或
长效抗胆碱能药（LAMA）物联合磷酸二酯酶-4抑制剂
羧甲司坦
N-乙酰半胱氨酰
短效β2受体激动剂（SABA）和/或
短效抗胆碱能药物（SAMA）
茶碱
非药物干预
慢阻肺非药物治疗管理
患者组
基本治疗
推荐
取决于当地情况
A组
戒烟（可包含药物治疗）
体力活动
流感疫苗
肺炎疫苗
B-D组
戒烟（可包含药物治疗）
肺康复治疗、家庭氧疗、家庭无创机械通气
体力活动
流感疫苗
肺炎疫苗
2.慢阻肺急性加重期患者管理。
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。
慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量、使症状加重、肺功能恶化、住院病死率增加、医疗费用增加，因此社区全科医生需注意识别慢阻肺急性加重期患者。
（1）慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者
可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。
基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2-受体激动剂或联合应用吸入短效β2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。
（2）较严重的病例可给予较大剂量雾化吸入激素治疗，并加用抗菌药物。
（3）若经过初步治疗病情得以控制，可于病情稳定后1个月随访。
3.转诊指征。
1）社区转上级医院：
病情严重的慢阻肺急性加重患者需要考虑转诊到上级医院就诊或住院治疗：
（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；
（2）重度慢阻肺；
（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；
（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；
（5）初始治疗方案失败；
（6）高龄；
（7）诊断不明确；
（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。
2）上级医院转回社区（其中之一就可以）：
（1）稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访。
（2）急性加重的预防。
（3）需要家庭氧疗与无创机械通气病人。
（4）适宜留在一级医院者：
无合并脏器衰竭的AECOPD患者；年龄小于65岁。
（5）肺功能轻～中度受损，每年急性加重次数少于2次。
3）远程会诊：
会诊医师：
三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家。
会诊对象：
COPD相关的急重症、疑难病例。
会诊目的：
提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
评估患者是否正确掌握吸入药物装置的使用，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）年度评估
对稳定期慢阻肺患者，每年进行1次较全面的健康评估。
具体内容参照附件《慢阻肺患者年度评估记录表》。
（五）慢阻肺姑息治疗和临终关怀
慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。
基层医疗卫生机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。
对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。
姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提供情绪和精神支持。
姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延长患者生存期。
养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。
三、服务流程
四、服务要求
（一）慢阻肺患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢阻肺患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013）》对慢阻肺患者进行健康管理。
（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（五）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）慢阻肺患者健康管理率=年内已管理慢阻肺患者人数/年内辖区内慢阻肺患者总人数×100％。
注：
辖区慢阻肺患病总人数估算：
辖区常住成年人口总数×成年人慢阻肺患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期慢阻肺患病率指标）。
（二）慢阻肺患者规范管理率=按照规范要求进行慢阻肺患者管理的人数/年内管理慢阻肺患者人数×100％。
（三）肺功能检查率=年内肺功能检查人数/年内基层医疗机构门诊就诊人数×100％。
六、附件
慢阻肺患者随访记录表
慢阻肺患者年度评估记录表
附件一
个人基本信息表
姓名：
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地址
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族
□
血型
1A型2B型3O型4AB型9不详/RH阴性：
0否1是9不详
□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大专科及以上9不详
□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚9未说明的婚姻状况
□
家庭人口数
人
居住面积
平方米
家庭年总收入
万元人民币
医疗费用
支付方式和支付年数
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□年
□年
□年
职业及职业接触史
目前的职业是：
1工人2公务员和干部3专业技术人员4职业司机5交通警察6厨师7务农8学生9家政10无业11其它
□
从事时间最长的职业，及共从事该职业多少年：
□/年
职业接触粉尘或有害气体或过敏原超过3个月？
0□无1□有（如有，回答以下）
□
1采矿年2采石年3铸造年4纺织年5水泥年
6谷尘年7油漆年8塑料化工年9焊接年10打磨年
11锯木年12烧烤年13海绵粘贴年14菌类种植年
15禽畜饲养年16大棚种植年17其它，年
现在还有职业接触粉尘或有害气体吗?
是□1；否□0;如果为否，停止年
过敏史
0无有：
1青霉素2磺胺3链霉素4其他
□/□/□/□
既往史
疾病
既往是否有如下疾病？
0□无1□有（如有，有哪些，多少年）
□
1高血压2糖尿病3冠心病4脑卒中
5慢阻肺 6肺气肿7慢支炎8支扩
9哮喘10肺结核11肺栓塞12间质肺病
13肺癌14其他恶性肿瘤15鼻炎16过敏性鼻炎
17重性精神疾病 18肝炎19骨质疏松20其他
□/年
□/年
□/年
□/年
□/年
□/年
手术
0无1有：
名称1时间/名称2时间
名称3时间/名称4时间
□
外伤
0无1有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
0无1有：
原因1时间/原因2时间
□
个人史
出生时体重
1斤两2不知道
□
出生方式是：
1自然产2剖腹产3不知道
□
母亲怀孕时吸烟吗
1是2否3不知道
□
母亲怀孕时接触二手烟吗
1是2否3不知道
□
儿童时期是否因肺炎或支气管炎住院
1是2否3不知道
□
14岁前以前是否经常咳嗽
1是2否3不知道
□
呼吸疾病家族史
父母兄弟姐妹和子女有无下列呼吸疾病？
0无1有（如有，分别选择）：
□
1慢阻肺2肺气肿3慢支炎4支气管扩张5哮喘6间质性肺病7过敏性鼻炎8肺癌9呼吸睡眠暂停综合征10肺结核11肺栓塞
父亲
□/□/□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□/□/□
遗传病史
0无1有：
疾病名称□
居住状况
现住房类型
1楼房2砖瓦房3土坯房4地下室5其它居住了多少年？
□/年
最近一次住房装修时间距今多少年？
年
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱；使用了多少年？
□/年
燃料类型
（超过6个月）
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6电7其他
□共有年，平均每天使用小时
□共有年，平均每天使用小时
□共有年，平均每天使用小时
是否猛火炒菜
1是2否3不知道
□
厨房通风
1好2一般3差4不知道
□
取暖方式
（超过6个月）
1集中供暖2电或空调3煤炉/火盆/火坑4柴火5其他
□共有年，平均每天使用小时
□共有年，平均每天使用小时
□共有年，平均每天使用小时
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
厨房与居室是否分开
1分开2未分开
□/共有年
家庭成员吸烟
1是2否
□
工作场所人员吸烟
1是2否
□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
分钟
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3现吸烟□
日吸烟量
平均□□支
开始吸烟年龄
□□岁
戒烟年龄
□□岁
主要吸烟类型
1机器产2手工卷3旱烟/水烟/雪茄4其它
□/□
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其它□/□/□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.医疗支付方式：
包括曾经及现在使用的医疗支付方式，并注明已享受该支付方式的时间。
10.职业史：
包括目前的职业和从事时间最长的职业及从事的时间。
11.药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
12．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
13．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
14.居住状况：
现有住房类型，及现有住房居住时间。
15生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
取暖方式及燃料类型：
“超过6个月”指使用单种方式累计超过6个月时间。
16.生活方式：
体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
慢阻肺患者随访记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
病史采集
现病史
咳嗽、咳痰、喘憋等症状出现时间：
确诊时间：
确诊医疗机构：
个人史
吸烟史：
1吸烟2不吸烟3戒烟□日吸烟量支戒烟时间：
职业粉尘暴露史：
1有2无□累计暴露时间年职业性质：
化学物质暴露史：
1有2无□累计暴露时间年接触物质：
生物燃料接触史：
1有2无□累计暴露时间年厨房燃料：
1柴火2煤3沼气4煤气/天然气□
厨房排风设备：
1无2烟囱3换气扇4油烟机□
儿童时期是否有频繁下呼吸道感染?
1有2无□频繁感染史从岁到岁
既往史
合并症：
1心血管疾病2骨质疏松3焦虑/抑郁/认知功能障碍4肺癌5重症感染6糖尿病7胃食管返流8支气管扩张9哮喘10肺结核11其他□年/□
升级会员 