东北电力大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法试行.docx

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东北电力大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法试行

东北电力大学在籍大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）

为切实贯彻落实高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策，进一步健全我校大学生的基本医疗保障体系，最大限度地保障我校学生的基本医疗权益，推动我校医疗卫生工作的顺利展开，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（吉政办发〔2009〕54号）及《市人民政府关于印发市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（吉市政府发[2007]10号）相关文件精神，结合市大学生基本医疗保险有关要求及我校实际情况，特制订本办法。

一、参保围及对象

我校接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生（含外籍留学生）按照属地管理及自愿的原则均应统一纳入市城镇居民基本医疗保证体系围。

二、缴费标准及政府补助

（一）缴费标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险，缴费标准为每人每年100元（含个人缴费和财政补贴）。

（二）政府补助

1、对属于低保对象的或重度残疾的大学生参保，由财政给予每人每年90元的补助，其中：

中央财政补助45元，省财政补助27元，市财政补助18元。

2、其他大学生参保，财政给予每人每年80元的补助，其中：

中央财政补助40元，省财政补助24元，市财政补助16元，学生本人缴纳20元。

以上各项补贴不能重复享受，对可享受多项补助人员，采取“就高不就低”的原则。

个人缴费原则上由学生本人和家庭负担，对家庭经济困难大学生个人缴费部分，可通过医疗救助、家庭经济困难学生资助体系、社会慈善捐助、财政部门安排的大学生日常医疗经费等多种途径给予资助，大学生日常门诊医疗所需资金，继续按照高校隶属关系，由同级财政予以补助。

三、参（续）保手续及医保结算年度时间段限

（一）参（续）保手续：

我校大学生城镇居民基本医疗保险参（续）保手续由学校统一组织办理，实行“按年申报、逐年缴费”的形式，时间定为每年的9月中旬。

新参保大学生需向所在学校提出参保申请、提供及1寸免冠彩色照片1，同时交纳当年基本医疗保险费；困难家庭大学生还须提供《低保证》、《低保边缘户救助证》和《残疾证》原件及复印件。

（二）医保年度缴费时间段限：

我校大学生城居医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。

学生在规定时间办理参（续）保缴费手续的，可在缴费所属结算年度享受城居医保待遇。

未在规定时间办理参（续）保缴费手续的，自补办参（续）保手续后的次月起享受该结算年度剩余月份的城居医保待遇。

本年度学生医保生效日期为2009年9月9日。

四、医疗保险待遇

（一）大学生医保的涵盖围

大学生基本医疗保险重点保障住院和门诊大病医疗，不建个人账户。

我校大学生按属地原则参加市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、在校期间无责任人的意外伤害、门诊大病的医疗费用。

（二）大学生医保中统筹基金支付标准

大学生医保统筹基金（包括门诊大病、住院和转诊转院报销的医疗支出）年度累计最高支付限额为60000元。

具体支付标准汇总如下：

[1]住院支付标准

大学生因疾病发生的住院医疗费，符合城镇居民基本保险支付围的在起付线以上（起付线标准按县【市】区级【含下级】医疗机构、市级医疗机构、省级及省级以上医疗机构依次为100元、200元、300元；学生因病住院所发生的起付线标准以下的费用由学生本人全额承担）最高支付限额以下的住院医疗费用按以下比例支付：

1000元以下部分统筹基金支付50%；1000元~5000元部分统筹基金支付60%；5000元~15000元部分统筹基金支付70%；15000元~30000元部分统筹基金支付80%；30000元以上部分，最高支付限额以，统筹基金支付90%。

[2]意外伤害支付标准

学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），经审核确认，基本医疗统筹基金补偿80%。

[3]门诊实行大病支付标准

门诊大病病种特指三种重大疾病的治疗。

包括恶性肿瘤门诊放化疗费用、尿毒症的肾透析治疗和器官移植后抗排异医疗费用。

其年度起付标准（300）以上，最高支付限额以下的，统筹基金负担50%，个人承担50%。

*大学生转诊去外地，符合城镇居民基本保险支付围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，统筹基金支付比例降低5%。

五、就医及结算流程

（一）住院程序及结算流程

[1]市定点医院住院就医及结算

参保大学生因病在定点医疗机构住院治疗者须持本人医疗保险卡及居民办理相关手续，同时应预先缴纳相应统筹基金起付标准部分（因特殊情况未携带相关证件者，应在向医院说明情况的前提下，于二日持上述证件到医院办理补录手续，否则医院有权视为自费处理）。

结算时，学生就医期间所发生的符合居民基本医疗保险基金支付围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定属个人自付的部分，由个人以现金方式支付；属基金支付部分，由定点医疗机构先行垫付，后与医保中心直接结算。

[2]异地定点医院住院就医及结算

①因故未在校学生于定点医院就医及结算：

我校学生在因病休学、实习及假期期间需在家庭或实习所在地医院住院治疗的，可选择所在地的定点医院就医，并在入院后2日（节假日顺延）告知校负责大学生医保工作的工作人员（09）。

医疗费由个人先行垫付，医疗终结一个月，汇总住院病历、出院诊断书、费用清单、财务收据复印件及原件，同时依据异地就医原则将学生原户籍复印件、休学证明及实习单位证明等材料于每学期开学后两周交至校医保报销中心，由校负责大学生医保工作的专职人员按照转外就医报销原则汇总后统一到市医保中心核销政策报销，审核后报销费用统一转至学校专用，由校负责医保部门发放给大学生。

（上报材料具体要求详见“附件一”）

②转诊外地定点医院就医及结算：

我校大学生就医需转诊去外地住院治疗的，须经其本人所选定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构主任医师提出转诊意见，报市医疗保险管理中心批准后方可转诊。

医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月，病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据、《转诊转院审批表》等资料，到转出医院报销医疗费用。

（二）在校期间意外伤害就医及结算

学生在校学习期间因意外伤害事故（有责任人的意外伤害事故除外）至市定点医疗机构就医时需出据医保卡及学办相关情况说明材料（包括学生就读学院、班级，意外伤害简单经过），其就医及结算程序与市定点医疗机构住院就医及结算原则相同。

（三）门诊大病就医流程及结算

[1]市定点医院就医及结算

参保大学生患有上述门诊规定的三种大病者，需先由学生本人或亲属携带医保卡、至可办理大病手续的市定点医院办理大病医疗手续（如市第二人民医院），其日后就医及结算流程与市定点医院就医方式同。

报销比例参照上述“门诊实行大病支付标准”。

[2]休学期间家庭所在地定点医疗机构就以及结算

学生因大病休学时，须在市定点医院办理大病医疗手续的前提下方可转至户口所在地定点医疗机构治疗，其休学期间所花费的医疗费用待治疗结束后将所需材料（与异地定点医院住院就医及结算材料同）交至校医保负责部门由负责大学生医保工作的工作人员汇总及上交市医保中心统一报销。

六、自费畴：

（1）未经市医保中心同意自行到市非定点医疗机构就医（有危及生命体征须就近抢救的除外）期间所发生的医疗费用。

（2）服务项目类费用：

如挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务费及省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用。

   （3）非疾病治疗项目类费用：

如各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检、入学体检费用；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定费用。

（4）部分诊疗设备及医用材料类费用：

如应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。

（5）部分治疗项目类费用：

如各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植费用；近视眼矫形术费用及气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

（6） 因犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自残、自杀、酗酒等原因发生的一切费用等。

（7）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

 （8）出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的费用。

（9）按规定其他应当由个人自付的费用。

七、其他需要说明的问题：

（一）由于目前我校大学生参保享受的是“医保+商保”双重报销体制（即参加城镇居民基本医疗保险的大学生入学前参加家庭户口所在地的城乡基本医疗合作或入学初参加的人寿保险或人财保险的<以上简称“商保”>在医保报销结束后其剩余未报销费用可向商保申请理赔），而医保报销所需材料均需原件，医保报销结束后所有原件将由医保中心统一安排存档，届时学校不再负责调用报销原件。

故理赔学生在上交报销材料前一定要将手头材料全部予以复印备案以备日后商保报销之用。

（二）学生因病就医时需严格遵守上述就医及结算原则。

因其自身原因未及时提供医保卡或未及时告知校医保中心工作人员而导致报销比例下降或自费现象发生者由学生本人负责。

（三）学生出险时需至定点医疗机构就医，因个人原因擅自至其它医疗机构就医者医保中心不予以报销。

市定点医疗机构详见“市城镇居民基本医疗保险大学生参保政策宣传提纲”中第八款之规定；因休学、寒暑假于户口所在地就医者需至当地定点医疗机构就医（医疗收据须有“省财政部监制”字样公章），自行至私营、民营性质的医疗机构就医者医保中心不予以报销。

（四）学生出险时在告知校负责大学生医保工作的工作人员的同时应于48小时告知相应的商保中心，否则视为无效险种。

具体保险方式如下：

[1]院系：

电气工程学院、能源与动力工程学院、机械工程学院、信息工程学院、化学工程学院、自动化工程学院、社会科学学院、研究生部。

报险：

95518

[2]院系：

建筑工程学院、国际交流学院、经济管理学院、输变电技术学院、外国语学院、艺术学院、理学院、体育学院、媒体技术与传播系。

报险：

00

八、本办法自2009年9月开始施行，最终解释权归东北电力大学学生处。

【附件一】：

假期/实习期间异地就医报销所需材料

住院病历粘贴处

医保中心上交的住院病历材料亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，而非入院前医生对病人检查的普通小本门诊病历。

住院病历原件一般由医院病案室保管。

就医学生可于出院两周后携带至就诊医院的病案室复印并加盖专用章即可。

住院费用清单粘贴处

详细记录患者住院期间所用药品的详单明细，包括药品名称、数量，单价等信息，该材料一般由就医医院打印并加盖医院公章。

住院收据原件粘贴处

指由当地财政税务部门监制的发票收据，非定点医疗机构、私人医院发票收据不予以报销。

住院收据复印件粘贴处

原户籍信息/实习单位证明粘贴处

原户籍信息指患者入学户口迁出前家庭所在地涉及本人信息的户籍信息，意在证明患者假期在家庭户口所在地就医而非自行择地就医。

学生医保卡复印件粘贴处

复印件粘贴处

【附件二】市大学生医保就医定点医疗机构

医疗机构名称

机构级别

咨询

地址

符合居民定点医疗机构条件的高校医院或卫生所除外

市中心医院

省部级

2167373

船营区街4号

市中西医结合医院

省部级

4843561

船营区路9号

北华大学附属医院

省部级

2166068

船营区解放中路12号

解放军第二二二医院

省部级

2127383

船营区越山路340号

医药学院附属医院

省部级

4560708

丰满区华山路81号

吉化集团总医院一院

省部级

3915252

龙潭区路52号

吉化集团总医院二院

省部级

3961308

龙潭区路32号

市第二中心医院

省部级

2522627

昌邑区中兴街36号

市第五人民医院

市级

2748705

昌邑区和平路1888号

市精神病医院（民政）

市级

2023126

船营区街109号

市结核病防治研究所

市级

6958257

船营区街73号

市医院

市级

6917521

昌邑区路57号

市第二人民医院

市级

2752631

昌邑区通江街765号

市新站结核病医院

市级

7531361

蛟河市新站镇康复路20号

市妇产医院

市级

6962084

船营区光华路53号

市口腔医院

市级

2054842

船营区街167号

市儿童医院

市级

2561800

船营区大街208号

市第六人民医院

市级

2739256

船营区越山路沙河子广场

市中西医结合肛肠医院

市级

2599317

昌邑区松江东路55号

市创伤医院

市级

2443477

昌邑区松江东路19号

市中医院

市级

6510415

船营区北大街45号

市康润医院

区级

3046389

华丹大街啤酒厂附近

市和平医院

区级

2707642

昌邑区和平街迎宾路7号

昌邑区医院

区级

2751835

昌邑区通江路33-2号

中西医结合心脑血管病医院

区级

6930923

船营区欢喜路999号

船营区二医院

区级

5089309

船营区街115号

市吉卫医院

区级

2540139

船营区街189号

船营区中医院

区级

4841957

船营区顺城街79号

船营区医院

区级

4841917

船营区路89号

永吉县中医院

区级

4843116

船营区农林街38号

卫校附属医院

区级

5090321

船营区街210号

电力建设总公司

职工医院

区级

3427255

龙潭区新安街1号

热电厂职工医院

区级

3045304

龙潭路35号热电厂南门

市龙潭区人民医院

区级

3041563

龙潭区街路1号

龙潭区铁东医院

区级

5078648

龙潭区街32-1号

市新世纪医院

区级

3044337

龙潭区新山街18号

丰满区小白山乡卫生院

区级

4604916

丰满区丰满路8号

市同正医院

区级

4674117

丰满区大街42号

丰满区中医院

区级

5071036

丰满区华山路21号

市高新博华医院

区级

5092785

高新区恒路华侨城

市华侨医院

区级

7982999

高新区恒路街8号

经济技术开发区医院

区级

3053164

经开区高速公路入口附近

化纤集团职工医院

区级

3503082

经开区九站街516-1号

航空维修有限责任公司

职工医院

区级

6567402

昌邑区双吉街20号