城镇居民基本医疗保险实施办法.doc

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城镇居民基本医疗保险实施办法

县人力资源和社会保障局县财政局

根据《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政[2007]85号）文件精神和《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》（皖政[2015]1号）和《黄山市人民政府关于2015年实施35项民生工程的通知》（黄政[2015]11号）要求及黄山市《城镇居民基本医疗保险实施办法》，结合我县城镇居民基本医疗保险工作实际，制定本办法。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务。

对我县未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，2015年，参保率达到96%以上，基本实现应保尽保。

（二）基本原则。

1.医保基金坚持以收定支，收支平衡，略有节余原则。

2.属地管理原则。

筹资水平、保障标准要与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3.大病和门诊统筹相结合的原则。

以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

4.权利与义务相对应的原则。

资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5.统筹安排的原则。

做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、筹资标准和保障水平

（一）覆盖范围。

城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度主要覆盖以下各类人群（统称城镇居民）：

1.不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民（含城镇老年居民）；

2.城镇就读的中、小学学生，以及外来投资、流动就业人员（农民工）在城镇上学的非本地户籍子女；

3.各类全日制在读职业高中、中专、技校学生；

4.本地城镇户籍和在城镇定居的未成年人、少年儿童（含新生儿）；

5.按政策规定可以参加居民医保的城镇其他人员。

（二）统筹层次。

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，按照市政府办公厅《转发关于黄山市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（黄政办[2009]64号）的要求，全市范围统一参保时间和范围，统一筹资标准，统一待遇水平，统一基金征收管理与使用，统一经办服务流程和统一医保信息网络。

在此基础上，加快推进基金统收统支步伐。

（三）资金筹集。

城镇居民基本医疗保险资金筹集由个人缴费和财政补助两部分组成，2015年筹资标准为：

中小学生、少年儿童每人每年460元，其他城镇居民每人每年580元。

1.个人缴费。

实行全市统一的个人缴费标准：

中小学生、少年儿童每人每年80元，其它城镇居民每人每年200元。

有条件的用人单位对其符合参加当地居民医保的职工家属个人的缴费部分，可以给予适当资助。

2.财政补助。

2015年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到380元。

其中：

中央财政每人每年补助216元，省级财政对县级补助123元；县级财政配套不低于41元。

3.特殊群体补助。

城镇低保居民中的三无人员、计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象，个人缴费部分由县财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和低收入家庭的未成年人，个人缴费部分由财政按50%的比例给予补助。

4.审核结算。

建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入县政府预算，并保证及时、足额到位。

居民医保财政补助资金直接划入财政专户。

省财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的通知》（财社[2011]2451号）和《转发财政部、人力资源社会保障部、卫生部关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗地方财政补助资金考核办法的通知》（财社[2013]11号）文件规定执行。

（四）参保缴费。

1.参保登记。

城镇居民按自愿的原则，凡符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地（或定居地）的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在乡镇、社区劳动保障服务所统一到县人社局办理参保手续。

城镇中、小学的在校学生，不分户籍，统一在其就读的学校办理参保登记，按学年或学制缴费。

跨地区就学或办理转学的中、小学学生，不再参加原户籍地的居民医保或新农合。

已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系的转移接续。

新生儿统一实行“落地”参保的办法，按照规定，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。

2.费用征收。

参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税[2007]229号）执行。

（五）待遇保障。

1.支付范围。

城镇居民基本医疗保险不建个人账户。

医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院、大病、门诊特（慢）病及普通门诊等医疗费用。

2.待遇水平。

在经济发展新常态下，统筹考虑医疗消费需求、基金支撑能力和参保群众实际医疗费用负担等情况，合理调整住院、普通门诊、门诊特殊（慢性）病的起付标准、支付比例和支付限额等。

注重基本医疗保险和大病保险政策衔接。

适当拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层定点医疗机构倾斜，引导参保群众在基层定点医疗机构就医，享受更高的医疗保险待遇。

（1）城镇居民基本医疗保险的住院起付标准为：

一级医院100元，二级医院400元，三级医院由600元提高到800元。

住院报销比例为：

一级医院80%（基层定点医疗机构85%）；二级医院70%（县级公立医院75%）；三级医院65%。

参保居民住院及参照住院管理的门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例应不低于35%。

城镇居民基本医疗保险住院年度最高支付限额：

在校学生、少年儿童为16万元；其他城镇居民为14万元。

（2）继续实施大病保险。

城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用（含住院和参照住院管理的特殊慢性病门诊医疗费用），按照基本医疗保险政策报销后，一个参保年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准2万元的部分，大病保险基金按黄人社秘[2014]79号规定比例实行分段计算、累加支付，保障参保人员待遇水平。

（3）完善门诊统筹。

在重点保障住院和门诊特殊病医疗费用的基础上，进一步完善城镇居民医保普通门诊费用统筹办法，调整居民医保门诊统筹基金支付比例及支付限额，一个结算年度内，参保人员在约定的普通门诊定点医疗机构就诊，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准50元，起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例由60%提高到70%，单次门诊统筹基金支付限额由80元提高到100元，年度门诊统筹基金累计最高支付限额为300元。

3.建立激励机制。

探索建立筹资水平、缴费年限与待遇水平挂钩和居民连续参保缴费激励机制。

具体按市政府《关于认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（黄政[2008]13号）执行。

三、医疗保险管理

（一）基金管理。

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。

县财政按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

加强基金风险防范和运行预警机制，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。

（二）经办管理服务。

进一步完善城镇居民基本医疗保险管理服务经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

根据医疗保险事业发展的需要，加强社区社会保障服务平台建设，通过购买服务、人员培训等方式，提升医保信息化管理水平和经办效能。

县级财政按照规定做好相关经费保障工作。

（三）医疗服务管理。

参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策，合理确定城镇居民医疗服务范围；加强和完善医疗定点协议管理，严格规范定点机构的服务行为，实行定点机构准入和退出的动态管理机制；全面推行定点医疗机构分级、分类管理；探索建立医保医师制度。

（四）支付方式改革。

积极探索医疗保险支付方式改革，结合本地实际，进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此基础上，推行和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。

通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

四、工作要求

（一）加强组织领导。

要继续强化对实施城镇居民基本医疗保险这项“民生工程”重要性的认识，切实增强工作的大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）强化基础工作。

进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，畅通省、市、县（区）间的情况和信息交流渠道。

健全完善参保信息数据库，丰富字段数据项，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传。

坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，要将民生工程标识广泛应用于宣传资料、培训资料、宣传栏、宣传条幅、医保经办网站、服务窗口等各种宣传载体和场所，增强宣传的针对性，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。

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