COPD分级及规范化治疗.docx

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COPD分级及规范化治疗

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范

（一）ＣOPD严重程度分级。

根据FEV1／FVC、FＥV１％预计值与临床表现,可对CＯＰD得严重程度作出临床严重度分级（表1）。

表1COＰD得临床严重程度分级

分级

临床特征

Ⅰ级（轻度）

·ＦEV１/FVC＜7０％

·　FEV1≥80％预计值

·伴或不伴有慢性症状（咳嗽,咳痰）

Ⅱ级（中度）

·FEV1/FＶC＜70％

·50％≤FEV1〈80%预计值

·常伴有慢性症状（咳嗽,咳痰,活动后呼吸困难）

Ⅲ级（重度）

·FEV1/FVC＜7０％

·30％≤ＦEＶ1＜50%预计值

·多伴有慢性症状（咳嗽,咳痰,呼吸困难）,反复出现急性加重

Ⅳ级（极重度）

·FEＶ１/FVC＜70％

·FEＶ１＜30%预计值或FEＶ1<50%预计值

·伴慢性呼吸衰竭,可合并肺心病及右心功能不全或衰竭

（二）ＣOＰＤ病程分期。

1.稳定期:

患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

２。

急性加重期:

在疾病过程中,病情出现超越日常状况得持续恶化,并需改变CＯPD得日常基础用药。

通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短与（或）喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重得表现、

慢性阻塞性肺疾病规范化治疗

（一）稳定期治疗。

１、教育与管理。

ﻩﻫ    教育与督导吸烟得ＣOＰD患者戒烟,并避免暴露于二手烟。

戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能得进行性下降。

   　 嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入;帮助患者掌握CＯPＤ得基础知识,学会自我控制疾病得要点与方法;使患者知晓何时应往医院就诊。

２、药物治疗。

（1）支气管舒张剂。

支气管舒张剂就是控制COPD症状得重要治疗药物,主要包括β2受体激动剂与抗胆碱能药。

首选吸入治疗。

短效制剂适用于各级ＣOＰＤ患者,按需使用,以缓解症状;长效制剂适用于中度以上患者,可预防与减轻症状,增加运动耐力、甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。

不同作用机制与作用时间得药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。

１）β2受体激动剂:

短效β2受体激动剂（SABＡ）主要有沙丁胺醇（Sａｌbutaｍol）、特布她林（Tｅrbutａline）等定量雾化吸入剂,数分钟内起效,疗效持续４－５小时,每次100－2００μg（1-２喷）,2４小时内不超过8—12喷;长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Saｌmeterol）、福莫特罗（Arformotｅｒol）等,作用持续１２小时以上,每日吸入２次、

2）抗胆碱药:

短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Iｐraｔrｏｐium　bromide）定量雾化吸入剂,起效较沙丁胺醇慢,疗效持续6—８小时,每次４0－80μｇ,每日3－４次;长效抗胆碱药（ＬAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropｉｕmbrｏmide）,作用时间长达２４小时以上,每次吸入剂量1８μg,每日1次。

3）甲基黄嘌呤类药物:

包括短效与长效剂型。

短效剂型如氨茶碱（Amiｎoｐhｙlline）,常用剂量为每次1００-200ｍg,每日３次;长效剂型如缓释茶碱（TｈeｏphylliｎeSR）,常用剂量为每次２00－3０0mｇ,每12小时1次。

高剂量茶碱因其潜在得毒副作用,不建议常规应用。

吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期,降低疗效;高龄、持续发热、心力衰竭与肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物与口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。

由于此类药物得治疗浓度与中毒浓度相近,建议有条件得医院监测茶碱得血药浓度。

（２）糖皮质激素、

长期规律吸入糖皮质激素适于重度与极重度且反复急性加重得患者,可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量,但不能阻止FEV1得下降趋势。

联合吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂,疗效优于单一制剂。

不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。

（3）其她药物、

1）祛痰药:

常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。

２）抗氧化剂:

有限证据提示,抗氧化剂如羧甲司坦、Ｎ－乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数、

３）疫苗:

主要指流感疫苗与肺炎疫苗。

接种流感疫苗可预防流感,避免流感引发得急性加重,适用于各级临床严重程度得ＣOＰD患者;建议年龄超过６5岁及虽低于此年龄但ＦＥV1＜４0％预计值得患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。

４）中医治疗:

某些中药具有调理机体状况得作用,可予辨证施治。

3。

非药物治疗。

（1）氧疗、

长期氧疗对ＣOPＤ合并慢性呼吸衰竭患者得血流动力学、呼吸生理、运动耐力与精神状态产生有益影响,可改善患者生活质量,提高生存率。

提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗（LTOT）。

1）氧疗指征（具有以下任何一项）:

①静息时,PaO2≤55mｍHg或ＳaO2＜88％,有或无高碳酸血症。

②５6mmＨg≤PaO２<60mｍHｇ,ＳaＯ２＜8９％伴下述之一:

继发红细胞增多（红细胞压积＞55％）;肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mｍＨg）;右心功能不全导致水肿、

2）氧疗方法:

一般采用鼻导管吸氧,氧流量为1.０－2、0L／min,吸氧时间〉１5h/d,使患者在静息状态下,达到PａＯ2≥60ｍmHg与（或）使ＳaＯ2升至９0%以上、

（2）康复治疗。

康复治疗适用于中度以上COPD患者。

其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法与缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼,如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等;科学得营养支持与加强健康教育亦为康复治疗得重要方面。

（３）外科手术治疗。

如肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术,可参见相关指南。

应当根据COＰD得临床严重程度采取相应得分级治疗（见表2）。

表2　　稳定期ＣOPD得分级治疗方案

　　I级（轻度）II级（中度）　　　　ＩＩＩ级（重度）　IV级（极重度）

避免危险因素,接种流感疫苗;按需使用短效支气管舒张剂

　　　　　规律应用一种或多种长效支气管舒张剂;辅以康复治疗

　　　　　　　　　　　　　　　　　反复急性加重,可吸入糖皮质激素

　　　　　　　出现呼吸衰竭,应长期氧疗

可考虑外科手术治疗

注:

短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱;长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药与缓释茶碱;建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。

（二）急性加重期治疗。

1。

确定COＰD急性加重得原因。

引起ＣOPD急性加重得最常见原因就是呼吸道感染,以病毒与细菌感染最为多见、部分患者急性加重得原因难以确定,环境理化因素改变亦可能参与其中、对引发COPD急性加重得因素应尽可能加以避免、去除或控制、

2.COPD急性加重严重程度得评估。

与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析与其她实验室检查指标进行比较,可据以判断本次急性加重得严重程度。

（１）肺功能测定:

FＥＶ１＜1Ｌ提示严重发作。

但加重期患者常难以配合肺功能检查。

（2）动脉血气分析:

PaO2＜50ｍｍＨg,PaCO2>70mmHg,pＨ<7.3０提示病情危重,需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。

若有条件,应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MIＣU或RICU）。

（3）胸部影像学、心电图（ECG）检查:

胸部影像学检查有助于鉴别CＯPD加重与其她具有类似症状得疾病。

若出现低血压或高流量吸氧后ＰａO2不能升至60mｍHｇ以上得情况,要警惕肺血栓栓塞症得可能,宜安排CT肺动脉造影（CTPＡ）等相关检查、ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大与（或）肥厚得诊断。

（4）其她实验室检查:

血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断ＣＯPD急性加重得病情,指导诊疗、

3。

CＯPD急性加重得院外治疗。

对于病情相对较轻得急性加重患者可在院外治疗,但需注意严密观察病情变化,及时决定需否送医院治疗。

（1）支气管舒张剂:

ＣＯPD急性加重患者得门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂得剂量及次数。

若未曾使用抗胆碱能药物,可以加用。

对更严重得病例,可以给予数天较大剂量得雾化治疗,如沙丁胺醇、异丙托溴铵,或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。

支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗、

（2）糖皮质激素:

全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解与肺功能改善有益。

如患者得基础ＦEV１＜５0％预计值,除应用支气管舒张剂外,可考虑口服糖皮质激素,如泼尼松龙每日３０—4０mg,连用7—１0d、

（３）抗菌药物:

COＰD症状加重、痰量增加特别就是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。

应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势与药敏情况尽早选择敏感抗菌药物（见表3）。

4。

ＣＯPD急性加重得住院治疗。

（1）住院治疗得指征:

1）症状明显加重,如短期出现得静息状况下呼吸困难等;

2）出现新得体征或原有体征加重,如发绀、外周水肿等;

3）新近发生得心律失常;

4）有严重得伴随疾病;

5）初始治疗方案失败;

6）高龄;

7）诊断不明确;

8）院外治疗效果欠佳。

（2）收住ICU得指征:

1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;

2）出现精神障碍,如嗜睡,昏迷;

3）经氧疗与无创正压通气（NIPＰV）治疗后,仍存在严重低氧血症（ＰaO２〈50ｍmHg）与（或）严重高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）与（或）严重呼吸性酸中毒（PH＜7、30）无缓解,或者恶化。

（3）ＣOPD急性加重住院得治疗处理。

１）根据症状、血气分析、X线胸片评估病情得严重程度。

２）控制性氧疗。

氧疗就是COPＤ住院患者得基础治疗。

无严重合并症得患者氧疗后易达到满意得氧合水平（PａO２＞6０mｍHg或脉搏血氧饱与度SpＯ2〉90％）。

应予控制性低浓度氧疗,避免PａO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CＯ２潴留及呼吸性酸中毒、施行氧疗30分钟后,须复查动脉血气以了解氧疗效果。

３）抗菌药物。

抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位、当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势与药敏情况尽早选择敏感药物。

通常COＰD轻度或中度患者急性加重时,主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡她莫拉菌等。

ＣＯPＤ重度或极重度患者急性加重时,除上述常见致病菌外,常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。

发生铜绿假单孢菌感染得危险因素有:

近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。

根据可能得细菌感染谱采用适当得抗菌药物治疗（见表３）。

长期应用广谱抗菌药与糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染得临床征象并采取相应措施。

表3　COＰD急性加重期抗菌药物应用参考表

病情

可能得病原菌

宜选用得抗生素

轻度及中度COPD急性加重

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡她莫拉菌

青霉素、β内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等,一般可口服

重度及极重度COPD急性加重

无铜绿假单孢菌感染危险因素

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡她莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等

β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）

重度及极重度COPD急性加重

有铜绿假单孢菌感染危险因素

以上细菌及铜绿假单孢菌

第三代头孢菌素（头孢她啶）、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／她唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等

也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）

４）支气管舒张剂。

短效β2受体激动剂较适用于COPＤ急性加重得治疗。

若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵,噻托溴铵等）。

对于较为严重得CＯPD急性加重,可考虑静脉滴注茶碱类药物,但须警惕心血管与神经系统副作用。

β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。

5）糖皮质激素。

COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上,可口服或静脉滴注糖皮质激素。

使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。

建议口服泼尼松龙每日30－４0ｍg,连续７—10ｄ后减量停药。

也可以先静脉给予甲泼尼松龙,40ｍｇ每日一次,３-5d后改为口服、延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效,反而会使副作用风险增加。

６）利尿剂。

COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂,利尿剂不可过量过急使用,以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。

7）强心剂、COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂;对于感染已经控制,呼吸功能已改善,经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂。

应用强心剂需慎重,因为ＣOPD患者长期处于缺氧状态,对洋地黄得耐受性低,洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生毒性反应,引起心律失常、

8）血管扩张剂。

COPD急性加重合并肺动脉高压与右心功能不全时,在改善呼吸功能得前提下可以应用血管扩张剂。

9）抗凝药物。

COPD患者有高凝倾向。

对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正得患者,如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素、COPD急性加重合并深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗,发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗、

１0）呼吸兴奋剂、危重患者,如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱,若无条件使用或不同意使用机械通气,在努力保持气道通畅得前提下可试用呼吸兴奋剂治疗,以维持呼吸及苏醒状态。

目前国内常用得药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）与不乙苯吡酮等。

由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限,且易产生耐受性,同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用,对于已有呼吸肌疲劳得患者应慎用。

11）机械通气。

重症患者可根据病情需要,选择无创或有创机械通气。

同时应监测动脉血气状况、

①无创机械通气:

应用无创正压通气（ＮIＰPV）可降低ＰａCＯ2,缓解呼吸肌疲劳,减轻呼吸困难,从而减少气管插管与有创呼吸机得使用,缩短住院天数、使用NIPPＶ要注意掌握合理得操作方法,提高患者依从性,以达到满意得疗效。

NIPPV得应用指征:

适应证（至少符合下述中得2项）为中至重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;中至重度酸中毒（ｐH7。

30－７、３５）与高碳酸血症（ＰａＣＯ２45-60mmHg）;呼吸频率＞25次／miｎ、

禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止;心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）;嗜睡、意识障碍或不合作者;易误吸者（吞咽反射异常,严重上消化道出血）;痰液黏稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤;固有得鼻咽部异常;极度肥胖;严重得胃肠胀气、

②有创机械通气:

在积极药物与NIPＰV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命得酸碱失衡与／或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。

有创机械通气得具体应用指征:

严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;呼吸频率〉35次/min;危及生命得低氧血症（PaＯ２〈４０mmHg或PaO2/FiO２〈２00ｍmＨg）;严重得呼吸性酸中毒（pＨ<7、25）及高碳酸血症;呼吸抑制或停止;嗜睡,意识障碍;严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）;其她并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）;NIPＰV治疗失败或存在使用ＮIPPV得禁忌证。

对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗得CＯＰＤ急性加重病例,通常宜采用有创-无创序贯通气疗法。

对于因肺部感染诱发急性加重与呼吸衰竭病例,可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化得时间切换点实施有创—无创序贯通气治疗、

12）其她住院治疗措施。

注意维持液体与电解质平衡,在出入量与血电解质监测下补充液体与电解质;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养;注意痰液引流,积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽,叩击胸部,体位引流等方法）;注意识别并处理伴随疾病（冠心病,糖尿病,高血压等）及合并症（休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,胃功能不全等）。