版湖北省生物安全实验室备案登记附表.docx

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版湖北省生物安全实验室备案登记附表

附件1：

湖北省生物安全实验室

备案登记表

单位名称（公章）

：

实验室名称

：

生物安全防护等级名称

：

报送备案日期

：

湖北省卫生厅制

填表须知

1、使用计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2、本表格填写一式二份，同时附电子版。

3、填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。

4、在“□”内选择“√”表示确认，其他标记或符号无效。

5、“主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

6、本《备案表》无实验室设立单位盖章和法人签名无效。

7、本《备案表》所附附表：

附表：

1、病原微生物检验项目表

2、实验室人员一览表

3、实验室生物安全及防护设备配置表

4、实验室生物安全管理体系文件目录

5、实验室备案审查表

1.1实验室名称：

地址：

E-mail：

邮编：

传真：

负责人：

职务：

电话：

联系人：

职务：

电话：

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）

名称：

地址：

E-mail：

邮编：

传真：

负责人：

职务：

电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）

名称：

地址：

E-mail：

邮编：

传真：

负责人：

职务：

电话：

1.4实验室设施特点：

固定□临时□可移动□其他□

1.5法人类别：

1.5.1独立法人机构：

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人机构填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.6生物安全实验室总人数：

名，其中：

高级职称名，占%；中级职称名，占%；

初级职称名，占%；其他人员名，占%；

1.7生物安全实验室面积：

（㎡）实验室数量（间）

1.8实验室生物安全防护水平：

一级□二级□

1.9实验室投入使用的时间：

年月日

2.提供资料状况：

2.1病原微生物检验项目表□

2.2实验室人员一览表□

2.3实验室生物安全及防护设备配置表□

2.4实验室生物安全管理体系文件目录□

2.5其他证明资料：

法人证明复印件□

法定代表人授权批文□

机构的设置批文复印件□

其他：

3.实验室使用目的（可多选）：

检测□教学□临床诊断□

科学研究□生产□

其它□（请注明：

）

4.声明：

本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，实验室符合备案所规定的所有要求，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

单位法定代表人签名：

日期：

年月日

附表1：

病原微生物检测项目表

序号

病原微生物名称

危害程度分类

实验活动简要概述

备注

附表2：

实验室人员一览表

序号

姓名

性别

学历

所学专业

技术职称

工作年限

培训情况

附表3：

实验室生物安全及防护设备配置表

（包括个人防护用品）

序号

名称

生产厂家

型号规格

检定情况

购置日期

设备状态

数量

附表4：

实验室生物安全管理体系文件目录

序号

文件名称

文件编码

发布时间

附表5：

实验室备案审查表

一、县（区）级卫生行政部门审查意见：

（盖章）

年月日

二、市（州）、直管市、神农架林区卫生行政部门意见：

（盖章）

年月日

附件2：

湖北省生物安全实验室备案信息汇总表

单位名称（公章）：

地址：

序号

实验室名称

实验室总人数

实验室负责人

联系电话

实验室投入使用时间

使用目的

涉及病原微生物及样本名称