综合三级医院工作总结上集.docx

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综合三级医院工作总结上集

2016年工作总结及工作亮点

2016年，在市卫生计生委的正确领导下，全院干部职工团结协作、拼搏进取，全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，主动适应新常态，紧紧围绕创建三级甲等医院，深入开展“进一步改善医疗服务行动”、“服务百姓健康行动”、“优质护理服务”、“抗菌药物使用专项治理”等专题活动，展示新作为，创造新业绩，促进医疗、教学、科研等各项工作取得新进展；为实现xxx总体战略目标，建设成为群众满意、患者放心、职工自豪、特色鲜明的现代化三级综合医院打下坚实的基础。

现将自查情况汇报如下：

一、强基固本，业务指标稳中向好。

截止2015年xx月底，实现业务收入xx亿元，门诊量xx万人次，急诊量xx万人次，出院人数xx万人次，病床使用率xx%，出院者平均住院日xx天，病床周转次数xx次，药品比例xx%。

本院先后获得xx市2013—2014年度精神文明建设先进单位、xx市2014年度全市药品（医疗器械）不良反应/事件监测工作先进单位、xx市2015年改善医疗服务行动检查第xx名等荣誉称号。

二、坚持以医疗工作为核心，进一步提高医护质量和服务水平。

1、强化便民服务意识。

门诊布局结构优化，设施条件逐步改善。

医院安排医学经验丰富、素质高、服务意识强的窗口服务工作人员，提高服务质量完善预约诊疗制度，实行窗口、电话、APP及网络等多种预约方式，方便患者就诊及检查，力争做到随到随查。

不断完善急诊急救体系建设，确保“绿色通道”畅通，确保急救医疗服务无缝衔接，对急危重症病人先抢救、后结算，确保及时施治。

设立健康咨询公众热线，编印健康教育处方，提高就医群众的健康教育意识。

实行双休日和节假日门诊。

严格按照《xxx》执行同级医院医学放射检查资料互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。

建立志愿服务工作机制，更新了导医服装。

增设“患者服务中心”，为患者发放就医指南及疾病宣传资料，长期免费提供开水、轮椅、行李寄存，协助急、重患者办理入院手续并护送患者到住院病区，为偏远的就医患者邮购检查结果、药品，坚持为70岁以上老人、现役军人、伤残军人、残疾人提供免挂号费并优先就诊的服务。

2、成立等级医院评审办公室，积极创建三级甲等综合性医院。

由院领导挂帅，组建工作专班，制定《xx医院创建三级甲等综合性医院实施方案》，组织全院干部职工学习、掌握《xx省三级综合医院评审标准》，细化分解评审指标，落实责任部门和责任人，全面启动创建工作，召开职能部门负责人、科主任座谈会，分批次组织职能部门负责人参加内审员培训，专题研究“创三甲”工作,营造全院上下“创三甲”的工作氛围。

3、提高医院综合服务能力，落实分级诊疗制度。

按照分级诊疗的要求，我院加强自身管理，转变观念、转换思维，提高居民、医务人员、医院管理者分级诊疗的认识，做到“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，缓解广大群众“看病难、看病贵”问题。

广泛宣传医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变群众就医观念，合理引导群众分级诊疗；加强医疗质量管理，提升医疗服务水平。

建立对口帮扶机制，派驻专家深入下级医院，进行病房会诊、病案讨论，帮助其医护人员提升医疗技术服务水平。

4、实施单病程及临床路径管理，遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，不断提高临床路径病例入组率和完成率。

制定《xx医院临床路径管理实施方案》等规章制度。

定期组织各临床科室召开临床路径实施会议，通过临床个体病种对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径管理工作，从而不断完善医院临床路径实施工作。

5、建立多部门沟通协调机制，由医务科、护理部、质控办、院感办、药学部、输血科等科室联动，定期深入临床科室进行检查评估，形成全院共同参与质量与安全管理的良好态势。

狠抓核心制度的落实。

实施医师定期考核制度，健全并落实各级各类人员岗位责任制，强化医师培训与考核，提高临床诊疗水平。

坚持业务院长行政夜查房、日常质量督查等制度，质量管理部门每周对有关医疗质量与安全方面的内容，有重点、有针对性地进行督导检查，加强运行病历质量检查和归档病历的检查，针对查出的问题，认真落实安全隐患整改，并与绩效工资挂钩。

每季度随机抽取终末病历进行优秀病历评比，对评出的优秀病历管床医生进行奖励。

每月进行处方及医嘱抽查，点评处方200份/月、点评医嘱40份/月，处方合格率达到98%以上，甲级病案率达到95%以上，大型设备如CT、MR、DSA等阳性率分别为：

82%、88%、96%。

6、严格依法执业。

我院无非法行医、超范围执业、出租或承包科室等情况，严格实行执业资格准入制度，按照《执业医师法》规定的范围执业。

及时注册、变更、注销执业证书。

无执业证书或执业地点未变更不授予独立医疗处置权，做到全院具有独立医疗处置权的医师和护士100%持证上岗。

目前我院开展的医疗技术均按照执业登记项目进行，院内开展的新诊疗技术42项，备案率为100%。

严格手术分级管理制度及抗菌药分级管理，根据医师工作年限、职称、实际工作能力等严格其手术权限及抗菌药物处方权限。

我院全部放射工作人员参加省、市环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训并合格。

母婴保健服务、终止妊娠工作人员均取得相应资质，持证上岗。

医师外出会诊必须在医务科登记备案，外出会诊登记率为100%，申请院外医师来院会诊均由医务科组织实施，登记率100%。

7、建设平安医院，构建和谐医患关系。

扎实开展平安医院创建、深入开展“进一步改善医疗服务行动”、“服务百姓健康行动”及全国大型义诊周活动。

成立了平安医院创建工作领导小组。

完善医疗争议调解与处理委员会，有专门的医疗纠纷协调与管理办公室，xx派出所在我院设立了警务室并派驻一名民警。

建立健全了“危急值”管理制度、医疗不良事件报告制度等规章制度，定期对全院发生的医疗纠纷进行总结通报及风险提示，促进医疗质量持续改进。

强化内务安全管理，加强与派出所联系，严格落实投诉和信访处理制度。

加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾。

把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

8、院内无“医托”和散发、张贴虚假广告现象。

对重点科室如药房、药库、配电室、供应室等加强防火防盗管理，定责任人，定期进行隐患检查。

对大型医疗设备如CT、MR、彩超、生化分析仪等都定责任人，定期和不定期维护。

放射科防护措施良好。

定期检查毒、麻药品管理，防止不良事件发生。

保持医院绿色通道畅通。

9、做好传染病及突发公共卫生事件的防控工作。

公共卫生科运行规范，完善各类传染病监测、监控及网络直报工作，对传染病作好预检分诊、病原筛查等工作。

组织开展突发公共卫生事件应急救治演练工作，做好伤员的救治和各种集体中毒事件的应急抢救工作，确保各种突发公共卫生事件救援工作反应迅速，处置及时。

24小时内首针乙肝疫苗接种率达到95%以上，新生儿信息采集卡的及时录入率、覆盖率分别达到98%以上；按要求完成了院内死亡病例和肿瘤、脑卒中、冠心病新发病例报告工作，全面落实35岁以上人群首诊测血压制度。

2015年10月伍家区外国语幼儿园疑似群体性食物中毒事件中，我院积极配合市卫计委和市疾病预防控制中心，认真做好患儿救治及患儿发病原因排查工作，排除群体性食物中毒，并加大宣传力度，防止不必要的恐慌。

全年共派出4个医疗保障小组1936人次，协助公检法机关进行专案卫生保障工作。

疑难重症诊疗能力和突发事件的医疗救治能力进一步提高。

10、大力推广无偿献血，规范临床用血管理。

我院组织全院职工参与义务献血，当天参与献血者共xx人，并有xx人成功献血，总计献血xxU，超额完成政府下达的无偿献血任务计划。

输血科参照《献血法》、《临床输血管理办法》《xx省临床医疗机构临床输血管理规范》和ISO9001编制了《xx医院临床输血质量管理体系》，其过程完全覆盖了临床输血所开展的输血业务的所有过程。

在规范完善的质量体系保障下，我院临床输血质量得到了极大地改善和提高。

检验科及输血科连续两次被湖北省临检中心授予临床检验控制最佳实验室。

11、深化优质护理服务，提高护理服务水平。

优质护理全院覆盖xx%。

积极开展护士岗位管理和延伸护理服务。

临床护理岗位护士占全院护士比例xx%。

普通病房实际护床比xx：

1，重症监护病房护患比为xx：

1，新生儿病房护床比0.73：

1；全面落实责任制整体护理，开展“树严谨作风、塑优美形象”作风建设月、“六心护理服务”及品管圈活动；优质护理服务病房覆盖率xx%，修订《职责制度》，完善工作流程；落实三级质控，运用追踪法开展质量检查，不断细化危重病人管理；落实分层培训，开展技能比武，不断加强基本技能训练，完善新进护士专业能力实境考核；探索岗位管理，加强人力资源紧急调配及队伍建设；帮扶对口医院进行护理管理人员培训，加强对外交流与辐射。

积极开展延伸护理服务，开展以“强技能，献爱心”、“急救常识知识讲座与心肺复苏操作演示”等优质护理延伸服务活动。

加强护理队伍建设，全面开展护士核心能力考核，进行护士岗位管理和绩效分配试点改革，完善《护理人力资源配置和弹性调配实施方案》和《紧急情况下护理人力资源调配预案》，充实了护理人员弹性调配库和紧急人力资源调配库，进行了应急资源护士的应急能力培训和应急调配流程实境演练。

12、规范药品使用环节和程序，开展用药情况督导检查。

持续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，严格落实抗菌药物分级管理制度，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，对特殊治疗需要的启动抗菌药物品种临时采购程序，严格按规定执行，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

实时对抗菌药物临床应用监测与评估，持续开展处方用量监测，超常预警、违规处方等活动；认真落实每周抗菌药物处方点评制度；严格对麻醉药品、一类精神药品的管理，严格按“三级”管理，“五专”管理，高危药品管理严格按制度执行，专柜或专架存放，并贴有“高危药品”醒目标识。

定期对医疗器械、消毒产品配送公司资质及产品合格证明文件进行查验，对过期的资质证明文件及时进行更换，一次性医疗器械、消毒产品索证率100%。

13、完善医院感染管理制度，认真履行医院感染管理小组职责。

依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，每季度对全院所有科室、每月对院感重点科室进行质量考核并予院感简报向全院反馈；每月填写医院感染管理各项记录。

加强病房管理，严格执行消毒隔离制度，按照《医院感染监测规范》进行医院感染监测，每月对医院感染病例监测≦10%；ICU三管、I类手术切口、围手术期抗菌药物、病原学培养送检率、多重耐药菌监测；职业暴露、医疗废物和手卫生依从性进行监测；今年全院开展现患率调查，实查率99％，感染率1.85％，接受市卫生监督局对本院抽样监测3次，合格率100％无医院感染爆发事件发生；开展医院感染防控知识的培训教育12次，召开院感监控网会议及医院感染管理委员会议及多重耐药菌多部门联动会议5次。

二、建立长效机制，真抓实管，落实基本医疗保健服务。

1、认真贯彻执行医保相关文件规定，无违反新农合基金管理办法的违纪违规行为。

2015.1-xx月各类医保结算（不包括xx医保和xx市医保、不包括离休以及回当地报销的外地医保）xx人次，全院住院患者例均费用xx元；新农合住院患例均费用xx元，比上年下降xxx元，降低xx%，切实维护参保患者、医院利益。

努力为广大参保病员提供优质、安全、高效、便捷的医疗服务，为维护新农合的基金安全发挥积极作用。

2、履行服务协议，加强协调控制，落实新农合保障指标。

严格执行签署的“服务协议”及“三个目录”，严把住院病人入院标准，严格各病区送达的病人住院通知书审查，对诊断依据不足、住院标准不够者，明确告之不能纳入医保统筹支付范畴，并做好与患者的沟通，求得患者的配合；按照“六吻合”要求坚决杜绝冒名顶替、挂床住院的违规行为；严控贵重药品、乙类药品的使用，医院基药配备比例和使用金额比例均达到xx%以上；严格执行医保服务目录，按相关政策规范收费；对乱施检查，乱治疗，乱用药，乱收费，乱用一次性耗材者依照我院相关规定对当事人进行处罚；进一步完善和理顺双向转诊机制，严格执行各县市相关政策，控制乙类和自费药品的使用比例；切实加强新农合基金管理，管好百姓“救命钱”，以2014年为基数实现“负增长”。

3、加强医保管理工作研究，建立健全制度，加大政策宣传力度。

坚持以人为本，以病人为中心，牢固树立全心全意为人民服务的理念。

首先通过学习更新医保办工作人员观念，半年对全院医护人员进行一次医保政策培训；其次，举办国家级继续医学教育项目一项，合计xx个单位xx人参加会议；在xx首开《医疗保险学》素质拓展选修课，使医学生在学校早期接触医疗保险管理工作，今后更好地服务参保人员；“新型城镇化背景下农民医疗保障制度调查与研究”获得2015宜昌市社会科学研究课题立项并完成研究报告。

4、实地走访征求意见，加强信息管理，实施即时结报工作。

为进一步加强医疗保险管理工作，全方位为参保患者做好医疗服务，医保办与信息科通力合作，开通新农合（省）市级转诊平台并正常运行；利用“健康之路”平台，实现双向转诊，落实新农合分级诊疗和即时结报工作，努力协调各方，最大程度方便新农合病员就医；201xx年xx月结合市卫计委“万名卫生计生干部下基层”活动，院领导带队走访了xx、xx卫生院、xx卫生院、xx等单位，征求意见和建议，收集到意见和建议xx条，其中xx条和新农合管理工作相关，已经逐条解决新农合管理中的问题、改进工作，进一步提升管理水平。

各项新农合保障指标符合有关规定，严格掌握入院、治疗、手术、大型设备检查、出院等指征和标准，控制了医疗费用不合理增长。

三、强化学科建设，提升科研水平，带动医、教发展。

1、积极参与并做好临床医学学科建设和学位点建设工作，加强学科专科建设，不断优化学科结，完成两个xx团队组建工作，医院三年共给予xx万元经费支助；xx疾病研究所、xx研究所xx科研机构。

2、科研成果再创新高。

截止12月xx日，完成科研经费总经费达到xx万元，纵向项目经费为xx万元；申报国家自然科学基金项目xx项，获批国家自然科学基金xx项，省教育厅自然科学研究项目xx项，省科技厅计划项目xx项，市xx年科学技术研究与开发项目xx项，市社会科学联合会课题xx项，xx青年科学基金xx项。

获xx省科技进步一等奖xxx项，xx市科技进步一等奖xx项，xx等奖xx项，xx科技进步奖xx项。

获得xx市社会科学xx会xx等奖xx项，xx等奖xx项，xx奖xx项。

x项科研成果通过市科技局鉴定，其中xx项为国际先进，xx项为国内领先。

全院共撰写科研论文发表xx余篇，其中SCIxx篇，CSCD期刊、中文核心期刊合计xx篇。

主、参编出版各类著作xx部。

申报获批xx项专利。

3、圆满完成各项教学任务。

201xx年共承担教学任务xx学时，全年未发生教学事故，学生评教综合平均分达到xx分。

本年度获省级教学研究项目xx项，校级教研项目xx项，公开发表教学研究论文xx篇。

其中申报xx教务处教学研究项xx项，获批重点项目xx项；申报大学高等教育研究所教育科学研究项目xx项，获批重点项目xx项，一般项目xx项，自筹项目xx项，还获批国际处开放办学重点项目1项。

4、加强人才引进、队伍建设，重视继续教育，做好住培工作。

全年引进正式员工xx人，技术合同工xx人。

其中博士1人、硕士14人。

多次选派临床科主任、职能部门负责人前往xxx医院、xx医院等兄弟单位参观学习。

制订了《xx医院“外聘专家计划”实施细则（暂行）》、《xx外聘专家岗位津贴发放暂行规定》，聘请高层次人次来院工作；制定了《xx医院职工考勤指纹机管理制度》，规范考勤管理。

完成了教学职称转评、xx名技术合同工转正等相关工作。

全年继教进修交流培训费支出共计xx万元，占比xx%，举办国家级、省级、市级项目xx项；招收xx名住培生，医院发放生活补助每人xx元/月，并提供免费住宿。

四、创新机制，履行公共服务职能，促进管理工作改进

1、开发健康服务市场，加强医保管理。

201xx年，共接待体检总人数xx人次，建立电子健康档案xx人/份；开展健康在线手机短信服务平台，方便患者及时查阅体检报告和咨询专家。

2、完善后勤管理，创建平安医院。

及时完成日常维修，加强物业卫生管理，重视动力系统维护，确保医院日常工作顺利运行；改善学生公寓和食堂就餐环境，确保医院环境优美。

健全医院安全保卫工作领导机构，完善突发事件应急预案；以“预防为主、安全第一”为工作方针，切实落实“人防、物防、技防”，全年投入xx余万元更换消防管网、维修更换灭火器xx余具、新增xx个摄像头，购买了对讲机、防暴器材等设施，积极开展消防安全教育和普法教育活动，提高职工安全意识。

3、稳步推进基础建设及相应配套工作。

大力实施“xxx”工程，对xx科xx楼病区和xxx候诊区域进行装修改造，增加楼层语音识别和热水系统，改善住院条件；增设人行通道，升级停车收费系统，实现人车分流，方便患者及车辆进出；对门诊大楼实施亮化工程，不断美化医院环境；综合住院教学大楼建设稳步推进，目前已完成完成xxx层主体结构；继续加大对HIS、电子病历系统的维护工作，增加内存，提高医院信息系统运行速度，实施服务器存储升级改造方案；安装企业安全软件，确保医院信息安全。

五、加强党风廉政建设，为医院发展提供组织保障

1、充分发挥群团组织作用，增强医院职工凝聚力。

坚持为教职工办实事、送温暖，解决职工实际困难；加强微信公众平台建设，增加“xx之星”、重点专科等宣传栏，在门诊大厅和外科一号楼分别安装液晶拼接屏和广告机，不断加大医院内外宣传力度。

积极宣扬xx“师德标兵”xx、“十大杰出青年”xxx等先进事迹以及援藏医生xx救治xx病人，xx内科医生xx抢救列车昏迷旅客等好人好事，不断传递正能量。

为职工赠送xxx，提高职工体检费用，切实落实职工合法福利；制作xx职工就医卡，免除普通挂号费，关爱退休职工生活；严厉打击“两非”，宣讲“单独两孩”等计生政策，提高计生工作质量。

2、加强党建和文化建设，促进医院和谐发展。

医院与科主任、职能部门负责人签订了201xx年贯彻执行九不准承诺书和党风廉政建设目标责任书。

结合第十六个党风廉政建设宣传教育月、“守纪律、讲规矩、作表率”和“三严三实”专题教育，深入开展“严明政治纪律、严守政治规矩，转变作风、重塑院风”活动和加强履职尽责活动，营造风清气正、团结和谐的良好氛围，打造“忠诚、干净、担当”的干部队伍；定期开展道德讲堂，树立先进典型人物；加强宣传队伍建设，提高宣传工作水平；开通医院微信，加大对外宣传力度；完善医德医风考评制度，提高职工服务意识；规范医院标识标牌，塑造仁和服务品牌。

3、积极开展对口支援与社会服务活动。

我院组织专家分别前往xxx镇卫生院、xx镇中心卫生院、xx人民医院、xx卫生院、xx卫生院和xx卫生院等乡镇医院开展对口支援活动，每年给予xx万元以上的经费支持，以继教学习、进修培训和医疗组团服务等形式培养其一批骨干和科室带头人，开展特色技术服务。

组织专家深入社区、企事业单位进行义诊和健康知识专题讲座。

今年共救治三人或三人以上的批量伤员xx起；主办第xx届“xx十分钟”活动；为广大市民普及急救知识和技能；为xxx留守、流动儿童捐赠了xx万元健康体检基金，为xxx提供勤工俭学平台，为xx患者xx捐款等。