腹外疝的护理.docx

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腹外疝的护理

185腹外疝

AbdominalExternalHernia概述定义疝Shan体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位通过先天的或后天形成的薄弱点缺损或孔隙进入另一部位即称为疝hernia腹外疝腹壁疝凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经先天性或后天性缺损薄弱区向体表突出在局部形成一肿块者腹外疝注意突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内如无此囊袋则称作内脏突出腹内疝腹内疝腹腔内脏器或组织进入原有的或因病变而形成腹内间隙或囊内病因腹壁强度降低解剖基础先天因素精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管股动静脉穿过股管脐血管穿过脐环等腹膜鞘状突未闭宽大的Hesselbach三角脐环闭锁不全腹白线发育不全等后天因素手术切口愈合不良外伤感染肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常腹内压增高慢性咳嗽慢性便秘排尿困难腹水腹内肿瘤妊娠等病理解剖疝环疝门疝突向体表的门户是腹壁薄弱或缺损所在疝命名的依据疝囊壁层腹膜的形成囊袋疝囊分颈体底三部囊颈因内容物进出摩擦而增厚变白疝内容物进入疝囊的腹腔脏器或组织小肠最多见大网膜次之盲肠阑尾乙状结肠膀胱等也可进入疝囊疝外被盖疝囊以外的腹壁各层组织临床类型易复性疝reduciblehernia难复性疝irreduciblehernia嵌顿性疝incarceratedhernia绞窄性疝strangulatedhernia可复性疝疝内容很容易回纳入腹腔称为可复性疝仅轻微胀痛坠胀感腹内容物仅在病人站立行走奔跑劳动以及咳嗽排便等腹内压骤然升高时疝出而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔查体有疝块叩呈鼓音触及腹壁缺损和咳嗽冲击感难复性疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳腹腔疝内容物反复突出致疝囊受摩擦而损伤产生粘连致疝内容物不能回纳内容物多为大网膜巨大疝难以回纳滑动性疝也属难复性疝胀痛稍重腹胀便秘明显有咳嗽冲击感但不能扪及疝环包块不能完全消失注意鉴别淋巴结子宫圆韧带囊肿嵌顿性疝腹内压突然增高时疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊随后疝环收缩疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者称为嵌顿性疝肠壁及系膜受压静脉回流受阻淤血和水肿肠管深红肠管壁疝瑞契疝Richter嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊里脱Littre疝嵌顿的内容物为美克尔憩室嵌顿性疝绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者称为绞窄性疝局部疼痛剧烈包块红肿发热全身脱水脉快体温升高尿少休克绞窄是嵌顿的进一步发展是不能截然分开的两个连续性阶段嵌顿或绞窄三大症状疝块突然增大伴明显疼痛不能回纳疝块坚实变硬有触痛咳嗽无冲击感急性机械性肠梗阻症状逆行性嵌顿疝两个以上肠袢呈W形嵌顿者小肠梗死大体疝环狭窄小结临床类型小结几种特殊腹外疝滑动性疝SlidingHernia是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分以腹股沟滑动性疝SlidingInguinalHernia为例构成疝囊壁的脏器左为乙状结肠右为盲肠属于难复性疝Richters疝肠管壁疝是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝易绞窄股疝常见Littre疝Meckel憩室疝嵌顿物为美克尔憩室Maydls疝逆行性嵌顿疝是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝形如Ｗ易绞窄且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管病例思考患者男61岁因右腹股沟区出现可复性肿块10余年肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块站立行走或咳嗽时突出肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛肿块可下降至阴囊肿块不突出时无特殊不适发病以来未做过特殊处理4小时前患者因干重体力活肿块再次突出并不能回纳至腹腔同时伴腹痛及局部酸胀腹痛呈阵发性绞痛还伴肛门排气减少入院查体一般情况可心肺正常腹平坦右下腹明显压痛无反跳痛与肌紧张肝脾不大腹部叩诊无移浊双肾区无叩痛听诊肠鸣音活跃右腹股沟区可见12cm×8cm×8cm大小肿块直达阴囊局部压痛明显肿块质软不能回纳至腹腔肿块透光试验阴性诊断为腹股沟疝InguinalHernia腹股沟疝腹股沟疝inguinalhernia发生在腹股沟区的腹外疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种斜疝indirectinguinalhernia从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出向内下前斜行经腹股沟管穿出腹股沟管外环可进入阴囊约占腹外疝的75％～90％占腹股沟疝的85％～95％直疝directinguinalhernia从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出不经内环也从不进入阴囊仅占腹股沟疝的5％腹股沟疝男女发病率之比为151右侧＞左侧腹股沟区解剖概要腹股沟区解剖层次由浅深皮肤皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟区解剖概要腹股沟管InguinalCanal位置腹股沟韧带内上方长度4～5cm方向外后上内前下容纳精索或子宫圆韧带两口四壁内口深环腹横筋膜卵圆形裂隙外口浅环腹外斜肌腱膜的三角形裂隙前壁腹外斜肌腱膜外13腹内斜肌后壁腹横筋膜内13联合肌腱上壁腹内斜肌腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟区解剖概要直疝三角HesselbachsTriangle海氏三角外侧边腹壁下动脉内侧边腹直肌外缘底边腹股沟韧带腹股沟斜疝定义腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝发病率最高男＞女右＞左病因先天性因素右侧多见睾丸下降晚腹膜鞘状突不闭锁或闭锁不全成为疝囊后天性因素腹股沟区解剖缺陷睾丸下降胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁睾丸下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝腹股沟斜疝示意图临床表现易复性斜疝疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块呈梨形卧隐立现行走体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检外环扩大咳嗽冲击试验＋内环压迫试验＋阴囊透光试验－叩诊鼓音肠袢或浊音大网膜听诊可闻及肠鸣音临床表现难复性斜疝不能完全还纳伴胀痛滑疝可有消化不良便秘右侧多嵌顿性和绞窄性斜疝肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检肿块发硬有触痛绞窄疝外被盖炎症红肿＋脓毒症右侧腹股沟斜疝鉴别诊断腹股沟直疝见后睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液肿块不回纳随牵拉睾丸活动透光－交通性鞘膜积液有卧隐立现透光＋隐睾患侧阴囊内睾丸缺如其它髂窝脓肿腹股沟LN肿大脂肪瘤股疝等鉴别诊断精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿男1岁右腹腹股沟疼痛性包块6小时入院入院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿并行手法复位由于手法复位失败遂到本院求治家属对其既往有无腹股沟包块不清人院查体急性痛苦病容右腹股沟可见5cm×3cm×3cm包块触痛透光试验阳性双侧睾丸可扪及血常规WBC103×109LN062L038HB123gLB超右侧阴囊内查见25cm无回声区壁厚呈索状向上延续至腹腔考虑为右侧腹股沟疝人院诊断为腹股沟疝嵌顿予手法复位失败后急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术术中证实为精索鞘膜积液遂行鞘膜积液引流术切口Ⅰ甲愈合出院病例思考患儿男6岁病情由母亲叙述主诉发现右侧阴囊可复性肿块4年病史病儿2岁时患百日咳后发现右侧阴囊有一核桃大的肿块在哭啼咳嗽久立时肿块出现平卧时消失无任何不适感检查T37℃P86次分BP128KPa发育营养正常头面颈－胸廓对称两肺呼吸音清晰心率齐未闻及病理性杂音腹平软肝脏未扪及腹水征－肠鸣音正常立位时右侧阴囊内可触及一个6×7×7cm3小肿块光滑柔软无触痛透光－平卧时肿块消失外环口增大压迫内环口肿块不再突出外环口增大在咳嗽时有冲击感1本病诊断及依据2如何治疗手术应选择什么方式斜疝治疗Treatment非手术治疗半岁以内婴儿期待治疗棉纱束带或绷带压住腹股沟管内环年老体弱及严重心肺疾病不宜手术疝带嵌顿疝手法复位嵌顿3～4小时内无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄巨大疝估计疝环较大头低足高杜冷丁止痛镇静松弛腹肌持续缓慢用力向腹腔24h内观察腹部体征斜疝治疗Treatment手术治疗可复性疝和难复性疝择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝急诊手术禁忌症全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术皮肤感染肠造口腹内压增高便秘老慢支前列腺肥大巨大疝未作好充分术前准备嵌顿或绞窄疝除外斜疝治疗Treatment手术原则还纳疝内容封闭疝环修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者行肠切除手术成功的关键高位结扎防止血肿预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高手术方式传统疝手术单纯疝囊切除＋高位结扎术疝修补术传统方法疝成形术腱膜筋膜无张力疝手术无张力填充式疝修补术经腹腔镜疝修补术传统疝手术疝囊高位结扎术婴幼儿绞窄性疝基本术式疝修补术加强前壁FergusonsRepairFR加强后壁疝成形术巨大疝复发疝后壁严重缺损联合腱萎缩腱膜筋膜补片参照McVay法疝修补术FR法高位结扎联合腱缝于腹股沟韧带用于斜疝及一般直疝适合儿童青少年BR法高位结扎联合腱于精索后缝于腹股沟韧带用于腹横筋膜松弛腹股沟管薄弱者适合于青壮年HR法精索位于皮下其后面为联合腱缝于腹股沟韧带腹外斜肌腱膜重叠缝合适用于老年人和复发性斜疝不适合儿童及青少年MR法精索后腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带适用于大斜疝复发疝直疝股疝老年病人无张力疝修补术传统手术修补术后复发率为10％～15％传统疝修补术如BassiniMcVay等为了加强腹壁修复缺损将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上其后果必然造成局部组织和缝线张力过高可能引起缝线断裂组织撕裂最终导致腹壁再度缺损无张力山修补术是利用人工合成网片材料在无张力情况下进行疝修补术克服了传统修补术的诸多弊端同时病人下床早恢复快1986年该术式正式命名为无张力填充式疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术tension-freehernioplasty平片修补手术Lichtenstein巨大补片加强内脏囊手术giantprostheticreinforceofthevisceralsacGPRVS手术或STOPPA手术疝环充填式无张力修补手术plugmeshherniarepair人工补片聚酯补片polyestermesh聚丙烯补片polypropylenemesh膨化聚四氟乙烯补片e-PTFEBard公司生产的疝补片Plug无张力疝修补术经腹腔镜疝修补手术经腹腔镜疝修补术属微创外科minimallyinvasivesurgery范畴具有创伤小痛苦少恢复快美观等优点并可同时发现和处理并发症双侧疝方法有三种经腹腹膜前法transabdominalpreperitonealrepairTAPP完全腹膜外法totallyextraperitonealapproachTEP腹腔内网片贴置法intraperitonealonlaymeshtechniqueIPOM腹股沟直疝定义腹内脏器从直疝三角突出形成半球形包块后天形成多发生于老年男性临床特点不经内环不进入阴囊极少嵌顿平卧消失有咳嗽冲击感压迫内环不能阻止包块突出直疝治疗非手术小而无症状的直疝手术疝囊还纳加强海氏三角腹壁手术复发率高斜疝与直疝鉴别股疝FemoralHernia股疝FemoralHernia股疝经股环股管而自卵圆窝突出的疝股疝占腹外疝的3～5中年以上女性多见股管解剖长约1～15cm上下两口前后内外4缘上口股环股管的内口下口卵圆窝前缘腹股沟韧带后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股V股疝病因及病理腹内压增高妊娠女性股管三面都是韧带易嵌顿和绞窄临床特点40岁以上女性多见女男≈51腹股沟韧带下方半球形包块可伸展至韧带上常不能完全还纳咳嗽冲击试验－占嵌顿性疝60％绞窄性疝30％处理原则常用McVay修补法斜疝直疝股疝的鉴别病案讨论男性35岁3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块约半个乒乓球大小平卧后可缩小入院前5小时肿块突然增大不消和疼痛并有阵发性腹痛经热敷肿块2小时后疼痛缓解查体T395℃右腹股沟韧带处及上下方明显隆起皮肤有发红压痛明显最可能诊断病案讨论女45岁农民主诉剧烈腹痛10小时病史入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛呈持续性疼痛阵发性加剧呕吐5次量较多为胃内容物伴腹胀无肛门排气排便尿少无畏寒发热既往无腹部外伤手术史及溃疡病史体征T38℃P86次分R18次分Bp12883mmHg发育正常肥胖体型75kg急性痛苦病容全身浅表淋巴结不肿大胸部无异常腹部膨隆偶见肠型肝脾触诊不满意全腹轻压痛但无肌紧张和反跳痛也未及包块肠鸣亢进偶闻气过水声右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛辅查血尿常规正常腹部X线可见数个气液平面诊断切口疝IncisionalHernia切口疝病因最主要原因切口感染占50最常发生切口是经腹直肌切口手术操作不当止血缝合神经损伤引流时间过长术后腹内压增高剧烈咳嗽腹胀等切口疝切口疝临床表现有腹部手术或腹部外伤史疝块在疤痕处直立用力时增大平卧消失疝环大不易发生嵌顿多无完整疝囊疝内容与腹壁粘连不易还纳形成难复性疝疝块还纳后腹壁可扪及缺损有咳嗽冲动感处理原则手术为主手术原则显露疝环还纳内容切除疤痕按层缝合或补片修补切口疝术后脐　疝UmbilicalHernia脐　疝脐疝腹腔内脏器从脐环突出的疝婴儿脐疝脐环发育不全未能闭锁婴儿啼哭便秘脐部肿块咳嗽哭啼时增大可还纳不易嵌顿处理原则2岁前可自闭或贴胶布2岁后手术治疗脐　疝成人脐疝中年经产妇多见腹内压增高如腹水妊娠慢性咳嗽大网膜脂肪过多等脐部有突出包块可还纳可有腹痛恶心便秘消化不良等症状易嵌顿和绞窄处理原则手术为主白线疝Herniaoflineaalba白线疝白线疝通过白线大多在脐以上又称上腹疝临床表现上腹正中线有小包块疝内容物早期为腹膜外脂肪早期无症状以后可因腹膜受牵拉而出现上腹疼痛伴消化不良恶心呕吐等平卧白线区可扪及缺损处理原则较小而无症状可不必治疗有症状或直径大于05cm者可手术护理Nursing护理评估术前评估健康史有无腹内压增高病因有无腹部手术外伤切口感染病史身体素质情况身体状况包块部位大小质地回纳情况有无伴随症状肠梗阻腹膜炎等表现辅助检查阴囊透光试验血WBC腹部X线心理-社会状况有无焦虑及对手术的顾虑术后评估麻醉方式手术类型术中情况术后康复情况切口愈合情况有无并发症等护理诊断问题焦虑与疝块突出影响日常生活有关知识缺乏缺乏预防腹内压升高及术后康复知识疼痛与嵌顿绞窄或手术有关有疝复发的危险与腹内压增高切口感染不当的康复锻炼有关潜在并发症术后阴囊血肿切口感染护理目标病人能说出预防腹内压增高促进术后康复的知识焦虑程度减轻配合治疗和护理疼痛缓解或控制并发症能得到预防或及时发现和处理护理措施一般护理对症护理慢性咳嗽便秘排尿困难巨大疝多卧床休息观察腹部情况有嵌顿绞窄应立即报告医生护理措施术前护理心理护理减轻焦虑担心戒烟术前2周开始备皮和灌肠认真备皮不能损伤皮肤术前晚肥皂水灌肠排空膀胱入手术室前排空膀胱嵌顿绞窄疝做急诊术前护理禁食备皮输液应用抗生素必要时胃肠减压备血护理措施术后护理体位与活动术后当天平卧位腘窝部垫软枕第二天半卧位早期床上适当活动3～5天后可下床活动无张力疝修补术腹腔镜疝修补术后可早期下床活动年老体弱复发疝绞窄疝巨大疝术后卧床时间应延长饮食术后6～12h可进流质第二日进软食或普食肠切除吻合术待胃肠功能恢复后进食护理措施病情观察生命体征有无切口出血阴囊血肿伤口护理保持敷料清洁干燥防治腹内压升高咳嗽便秘尿潴留预防并发症丁字带托起阴囊沙袋压迫伤口绞窄疝应用抗生素护理措施护理评价病人是否知道预防腹内压增高和术后康复知识病人是否掌握预防疝复发的相关知识焦虑是否减轻能否配和治疗和护理并发症是否得到预防若发生是否及时发现和处理健康教育3个月内避免避免重体力劳动和强体育锻炼尽量消除或减少引起腹内压增高因素若疝复发及早诊治不清楚清楚睾丸触诊囊性感实质感肿块触诊＋－透光试验完全在阴囊内无蒂上界摸不到有蒂肿块边界睾丸鞘膜积液难复性斜疝　BassinisReprairBRHalstedsRepairHRMcVaysRepairMRShouldicesRepairSR高发人群儿童及青状年老年男性突出途径经腹股沟管由直疝三角疝块外形椭圆或梨形半球形基底宽大疝块位置由内环斜至阴囊腹股沟韧带内上方还纳后压迫内环可阻止疝突出不能阻止疝突出精索与疝囊的关系在疝囊后方在疝囊前外方疝囊颈位置腹壁下动脉外侧腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少鉴别点斜疝直疝女男男性别在内下方在动脉内侧在动脉外侧囊颈与腹壁下动脉关系下上上囊颈与腹股沟韧带关系不能阻止不能阻止突出可阻止突出压迫内环不明显很明显明显咳嗽冲动经股管在卵圆窝处经直疝三角不入阴囊经腹股沟管进入阴囊突出途径较少见少见常见发病率不大可增大增大外环圆或梨形尖朝下圆形梨形尖端朝上疝块外形40岁以后女性多见于老年儿童青壮年发病年龄股疝直疝斜疝鉴别点右侧绞窄性股疝1急性机械性肠梗阻2右侧嵌顿性股疝AbdominalExternalHernial成都大学医护学院外科教研室王利平滑动性疝肠管壁疝绞窄性疝不能出现有嵌顿性疝不能可出现无难复性疝不完全无无可复性疝完全无无分类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍右腹股沟嵌顿性斜疝在腹横肌腹内斜肌弓状缘下缘腹股沟韧带上腹直肌外缘外侧无强有力的肌肉覆盖为疝易发区