盖板涵表格.docx
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盖板涵表格
公路建设项目
分部工程质量检验评定表CⅠ004
承包单位合同号01
监理单位编号
单位工程名称
所属建设项目
国防公路
备
注
路线名称
工程地点桩号
施工单位
分部工程
工程名称
质量工程
实得分数
权值
加权得分
等级
888888888888888
涵洞总体
盖板制作
台身评定
台帽评定
基础评定
八字墙评定定
合计
加权平均分
质量等级
合格
评定意见
检验负责人：
计算：
复核：
年月日
公路建设项目
管涵质量检验评定表CⅠ075
承包单位合同号01
监理单位编号
单位工程名称
分部工程名称
所属分项工程名称
工程部位
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
检测
点数
合格点数
记录表号
质量评定
平均、代表值
合格率
权值
实得分
1
轴线偏位（mm）
50
2
2
CII003
100
2
18.18
2
涵底流水面高程（mm）
±20
3
3
CII019
100
3
27.27
3
长度（mm）
+100，-50
1
1
CII017
100
1
9.09
4
孔径
±20
3
3
CII017
100
3
27.27
5
涵底铺砌
3
6
6
CII017
100
1
9.09
5
6
净高
3
3
CII017
100
1
9.09
合计
11
100
外观鉴定
质量保证资料
工程质量等级评定
得分100质量等级：
合格
施工负责人：
质检负责人：
专业监理：
驻地监理代表：
检验日期：
年月日
路建设项目
工程报验单A-9
承包单位合同号01
监理单位编号
致（总监理工程师）：
按合同和规定要求，已完成，并经自检合格，报请查验。
附：
工程质量评定表及其检测资料。
承包人日期
专业监理工程师质量评语：
专业监理工程师日期
驻地监理代表意见：
驻地监理工程师日期
总监理工程师意见：
总监理工程师日期
一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份，监理上报时要附监理抽检单。
公路建设项目
监理抽检单（通用）B-21
承包单位合同号01
监理单位编号
工程项目
检查部位
检查层次
中间检查
检查日期
年月日
检验类别
抽检
检验频率
20%
检验项目
轴线偏位、涵底流水面高程、涵身长度、孔径、净高
检验结论
合格
参加检验人员签字：
注：
1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。
2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。
3.后附相应各项的检查记录。
888888888888888公路建设项目
中间检验单A-8
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
致（专业监理工程师）王希志先生：
下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。
附件：
施工原始记录、承包人自检资料。
检验项目
地点及桩号
检验内容
检查点数
合格点数
合格率%
要求到现场检验时间
备注
盖板涵
K10+057
轴线偏位
2
2
100
2012.8.30
涵底流水面高程
3
3
100
2012.8.30
涵身长度
1
1
100
2012.8.30
孔径
3
3
100
2012.8.30
净高
3
3
100
2012.8.30
承包人日期
专业监理工程师质量评语：
专业监理工程师日期
以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。
驻地监理代表日期
由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份
888888888888888公路建设项目
高程检测记录表CⅡ019
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
盖板涵
中心桩号
K10+057
检测内容
流水面高程
允许偏差
±20
检测时间
2012.8.30
检测项目
测点位置
设计高程
实测高程
实测偏差
备注
高程
施工负责人：
复核：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
中线偏位记录表CⅡ003
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
888888888888888
检测段落
K2+100
检测内容
涵洞
允许偏差
明涵20mm暗涵30mm
检测时间
2012.8.30
桩号
设计与中线距离
（mm）
实际与中线距离
（mm）
实测偏差
（mm）
备注
K2+100
0
5
5
0
3
3
施工负责人：
检测：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
尺寸检测记录表（构造物）CⅡ017
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
888888888888888
中心桩号
K2+100
检测内容
管涵
允许偏差
≥设计值
检测时间
2012.8.30
检测项目
检测位置
设计尺寸
实测尺寸
实测偏差
备注
孔径
管节内径
150
150
0
管节内径
150
150
0
管节内径
150
150
0
施工负责人：
检测：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
尺寸检测记录表（构造物）CⅡ017
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
888888888888888
中心桩号
K2+100
检测内容
管涵
允许偏差
≥设计值
检测时间
2012.8.30
检测项目
检测位置
设计尺寸
实测尺寸
实测偏差
备注
净高
管节内径
150
150
0
管节内径
150
150
0
管节内径
150
150
0
施工负责人：
检测：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
尺寸检测记录表（构造物）CⅡ017
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
888888888888888
中心桩号
K2+100
检测内容
管涵
允许偏差
≥设计值
检测时间
2012.8.30
检测项目
检测位置
设计尺寸
实测尺寸
实测偏差
备注
长度
洞身
950
950
0
施工负责人：
检测：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
盖板制作质量检验评定表CⅠ050
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
单位工程名称
分部工程名称
所属分项工程名称
工程部位
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检测频率
检测点数
合格点数
记录表号
质量评定
平均、代表值
合格率
权值
实得分
1
混凝土强度（Mpa）
在合格标准内
3
42.87
2
平面尺寸（mm）
±50
2
28.57
3
宽度
±50
1
14.28
+50，-200
4
长度
±30
1
14.28
合计
7
100
外观鉴定
减分
监理意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
得分质量等级：
施工负责人：
质检负责人：
专业监理：
驻地监理代表：
检验日期：
年月日
888888888888888公路建设项目
工程报验单A-9
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
致（总监理工程师）888888888888888：
按合同和规定要求，K2+100盖板工程已完成，并经自检合格，报请查验。
附：
工程质量评定表及其检测资料。
承包人日期
专业监理工程师质量评语：
专业监理工程师日期
驻地监理代表意见：
驻地监理工程师日期
总监理工程师意见：
总监理工程师日期
一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份，监理上报时要附监理抽检单。
888888888888888公路建设项目
监理抽检单（通用）B-21
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程项目
888888888888888
检查部位
K2+100
检查层次
中间检查
检查日期
年月日
检验类别
抽检
检验频率
20%
检验项目
宽度、长度、高度、模板、钢筋网、高程、平整度
检验结论
合格
参加检验人员签字：
注：
1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。
2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。
3.后附相应各项的检查记录
888888888888888公路建设项目
中间检验单A-8
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
致（专业监理工程师）：
下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。
附件：
施工原始记录、承包人自检资料。
检验项目
地点及桩号
检验内容
检查点数
合格点数
合格率%
要求到现场检验时间
备注
盖板
尺寸
6
钢筋网
对角线
24
模板
尺寸
40
高程
高程
6
平整度
平整度
40
承包人日期
专业监理工程师质量评语：
专业监理工程师日期
以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。
驻地监理代表日期
由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份
888888888888888公路建设项目
混凝土浇注申请报告单A-34
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
里程桩号
K2+100
工程部位
涵底垫层混凝土
混凝土设计标号
C25
预计浇筑数量
13.03m3
申请日期
年月日
预计浇筑日期
年月日
材料名称
人员、机械设备等准备情况
砂
向阳
机械设备用具
0.75型拌合站
石料
通化市石灰石厂
运输车2台
水泥
长春亚泰
备用机具量
发电机
掺加剂
水
山泉水
主要技工
4人
混凝土配合比试验单编号
水灰比
每立方米混凝土中各项材料用量（kg）
坍落度（cm）
单位体积重（kg/m3）
配合比混凝土
强度（Mpa）
水泥
砂
碎石
水
掺加剂
1-1
2-3
龄期（天）
强度
10
监理工程师意见：
施工负责人：
质量检查员：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
混凝土浇筑施工记录表F026
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
桩号
K2+100
年月日
2012.8.30
浇筑时间
2h
混凝土标号（设计）
C25
设计混凝土量
13.03（m3）
浇筑开始时间
30日15时10分
浇筑结束时间
30日17时10分
混凝土水灰比
实际混凝土量
13.05m3
拌和设备类型
750
振捣方式
插入式振捣
浇注期间最高气温
18℃
浇注期间最低气温
10℃
浇注期间天气情况
晴
坍落度
7cm
试件批数
每批试件个数
配合比情况
材料名称
用量（Kg/m3）
材料来源、规格
材料存放地点
水泥
亚泰
拌合站
砂
向阳
拌合站
石料
（一）
石灰厂
拌合站
石料
（二）
石灰厂
拌合站
石料（三）
片石
外加剂
施工中出现的问题及处理方法：
如使用外掺剂时，应按照经检验合格的外掺剂说明书中要求的方法进行使用。
施工负责人：
检测：
监理工程师：
公路建设项目
模板、拱架及支架安装检查记录表F030
承包单位监理单位合同号编号
工程名称
工程部位
里程桩号
检验日期
检查项目
要求值或允许误差
设计值
实测值或实测偏差
合格率（％）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
相邻两板表面高差（mm）
木模
2
钢模
2
表面骨整度（mm）
木模
3
钢模
3
轴线偏位（mm）
基础（承台）
10
墩、台身、帽、梁、墙
7
模内长、宽尺寸（mm）
（承台）
+-15
墩台身
+-10
梁、板、墙
+-15
垂直度或倾斜度
墩、台身
0.15×高
柱、墙
0.1×高
预埋件位置（mm）
2
施工负责人：
测量员：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
尺寸检测记录表（构造物）CⅡ017
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
中心桩号
K2+100
检测内容
混凝土垫层断面宽度厚度
允许偏差
≥设计值
检测时间
2012.8.30
检测项目
检测位置
设计尺寸
实测尺寸
实测偏差
备注
宽度
上游
厚度
上游
宽度
中游
厚度
中游
宽度
下游
厚度
下游
施工负责人：
检测：
监理工程师：
888888888888888公路建设项目
高程检测记录表CⅡ019
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
工程名称
圆管涵
中心桩号
K2+100
检测内容
流水面高程
允许偏差
±20
检测时间
2012.8.30
检测项目
测点位置
设计高程
实测高程
实测偏差
备注
高程
施工负责人：
复核：
监理工程师：
公路建设项目
平整度检验记录表CⅡ006
承包单位监理单位合同号编号
工程项目
检测段落
检测内容
检测时间
年月日
桩号
横向位置
（mm）
实测值（mm）
允许偏差
（mm）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
施工负责人：
检测：
监理工程师：
通化市绕越线公路建设项目
钢筋网对角线偏差检测记录表CⅡ026
承包单位合同号
监理单位编号
工程名称
工程部位
构件类型
允许偏差
检测时间
年月日
构件编号
设计长度（mm）
实测长度（mm）
实测偏差（mm）
备注
对角线1
对角线2
对角线1
对角线2
对角线1
对角线2
检测：
复核：
公路建设项目
墩、台身混凝土质量检验评定表CⅠ054
承包单位合同号02编号
单位工程名称
所属分项工程名称
0号桥台
工程部位
0号桥台
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检测频率
检测点数
合格点数
记录表号
质量评定
平均、代表值
合格率
规定分
实得分
1
混凝土强度（Mpa）
在合格标准内
35
2
断面尺寸（mm）
±20
15
3
竖直度或斜度（mm）
0.3%H
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