颅脑损伤恢复期诊疗方案科研成果.docx

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颅脑损伤恢复期诊疗方案科研成果

颅脑损伤（头部内伤病）恢复期

中医诊疗方案

2017年6月修订

【诊断标准】

1.疾病诊断

⑴中医诊断标准

根据中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995中医病证分类与代码所列举的中医疾病分类标准，中医病名诊断“头部内伤病”。

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）“头部内伤”诊断标准诊断。

①有头部外伤或间接外伤史。

②伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。

③结合病史、体征、CT/MRI检查可确定损伤部位及程度。

⑵西医诊断标准

参照《神经外科学》（张建宁主编，人民军医出版社，2015年9月第1版）、《外科学》（陈孝平、汪建平主编，卫生部十一五规划教材，人民卫生出版社，2013年3月第8版）颅脑损伤分类诊断标准。

颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性损伤，原发性颅脑损伤指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：

头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、弥漫性轴索损伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如：

硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等。

⑶伤情分类：

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

①轻型：

13～14分，伤后昏迷时间＜20分钟。

②中型：

9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时。

③重型：

3～8分，伤后昏迷＞6小时。

⑷恢复期：

经急性期治疗后（符合手术指征者行手术并术后常规西药治疗，无手术指征者行常规保守治疗）生命体征（脉搏、血压、呼吸、体温）平稳，病程2周～3个月的患者。

2.中医辨证分型

⑴气滞血瘀：

外来暴力伤及脑络之后，头痛、头晕或伴呕恶，目眩，耳鸣，舌质多暗红或有瘀斑，脉弦细而涩。

⑵气虚血瘀：

伤后仍昏迷或清醒后眩晕、乏力、神疲倦怠，半身不遂，口角歪斜，言语不利，或有肢体麻木，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

⑶痰瘀交阻：

伤后仍意识障碍或精神异常，神情恍惚，或手舞足蹈，骂詈喊叫；或清醒但见眩晕、头痛、沉重如裹，胸脘满闷、纳少、恶心、身倦肢重，口舌歪斜或短胖，舌强语蹇，言语不利，口角流涎，伴肢体麻木，或四肢僵直，不言不食，甚至出现失明、失声、失聪，或抽搐、口吐涎沫，舌质黯，舌苔厚腻，脉弦滑或涩。

⑷痰热蒙窍：

伤后意识昏朦，半身不遂或肢体强痉拘急，口舌喎斜，鼻鼾痰鸣，面红目赤，项背身热，燥扰不宁，或见抽搐，两目直视，大便秘结，舌质红或绛，苔黄厚干或黄腻，脉滑数有力。

⑸肝肾亏虚：

伤后仍昏迷或清醒后眩晕耳鸣，视物模糊，健忘少寐，神疲，语音低怯，或舌喑不语，或智能减退，肢体痿软无力，足难任地，或肢体强直震颤或癫痫，舌红苔少，脉弦细。

【治疗方案】

1.基础治疗

⑴一般措施：

昏迷患者鼻饲饮食，保证营养供给，减少误吸；保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开；镇静，监测生命征及脑神经功能的变化；控制高热，物理降温为主，必要时药物退热。

⑵有颅内压增高症状时，可予20％甘露醇降低颅内压治疗。

20％甘露醇每次125ml～250ml加压静脉滴注，每日2～4次；或与速尿每次20mg～40mg静推，每日2～3次，交替使用。

颅内压高症状缓解后及时停药，用药期间注意复查头颅CT，监测心、肾功能及水电解质情况。

⑶控制血压、血糖：

口服或鼻饲心痛定、开搏通等降压药，血压控制在正常水平。

根据平素患者的血糖状况及目前的血糖水平选择适宜的降糖方案。

⑷昏迷患者可予促醒药物治疗：

醒脑静注射液每次10～20ml，加入5～10％葡萄糖注射液250～500ml或0.9％氯化钠注射液250～500ml中静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

或纳洛酮注射液每次10ml，加入0.9％氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

⑸营养神经药物治疗：

根据患者病情选择任一种药物或不同作用机制的2种联用。

①注射用脑蛋白水解物：

每次60～180mg，加入0.9％氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

②脑苷肌肽注射液：

每次8ml，加入0.9％氯化钠注射液250ml或5～10％葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

③奥拉西坦注射液：

每次4.0g，用5～10％葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

④胞二磷胆碱注射液：

500～750mg，加入0.9％氯化钠注射液250ml或5～10％葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

⑹控制感染：

加强尿管及其他置管的护理，定时翻身拍背排痰。

明确合并有细菌感染时，在药敏的指导下选用有针对性的抗生素治疗，无药敏指导时按临床经验选择抗生素联合治疗。

⑺其他并发症防治：

如消化道出血予禁食、制酸、止血对症处理；癫痫发作予抗癫痫药物治疗等。

⑻如出现脑积水增多、脑出血等情况有手术指征及适应证者则外科会诊处理。

2.辨证论治

⑴气滞血瘀型

治法：

行气活血

推荐方药：

血腑逐瘀汤加减：

桃仁15g、红花15g、当归10g、枳壳10g、牛膝15g、川芎10g、赤芍10g、地黄10g、柴胡10g、桔梗10g等。

每日1剂，水煎至300ml，分2次口服或鼻饲。

⑵气虚血瘀型

治法：

益气活血，化瘀通络

推荐方药：

补阳还五汤加减：

黄芪30g、当归10g、川芎10g、丹参10g、天麻10g、赤芍15g、地龙10g等。

每日1剂，水煎至300ml，分2次口服或鼻饲。

⑶痰瘀交阻型

治法：

涤痰祛瘀，通络开窍

推荐方药：

涤痰汤合通窍活血汤加减：

僵蚕15g、青礞石10g、石菖蒲10g、胆南星15g、郁金15g、红花10g、赤芍15g、桃仁10g等。

每日1剂，水煎至300ml，分2次口服或鼻饲。

⑷痰热蒙窍型

治法：

清热化痰、通腑开窍

推荐方药：

清热化痰通腑方加减：

大黄10g后下、瓜蒌仁15g、牛膝15g、枳实10g、黄芩10g、胆南星10g、菖蒲10g。

每日1剂，水煎至300ml，分2次口服或鼻饲。

⑸肝肾亏虚型

治法：

滋补肝肾、填精补髓

推荐方药：

杞菊地黄丸加减：

淮山30g、黄精10g、熟地10g、枸杞子10g、益智仁10g、山萸肉10g、菟丝子10g。

每日1剂，水煎至300ml，分2次口服或鼻饲。

中医辨证有血瘀证患者，可配合选用以下任一种活血化瘀中成药制剂治疗，期间注意患者皮肤、牙龈口腔、各种置管口有无出血情况，定期监测患者出凝血功能、复查CT。

颅内出血超早期（3天）、或有活动性出血及凝血功能障碍者禁用。

①注射用血栓通：

每次250～500mg，用10％葡萄糖注射液250～500ml稀释静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

②注射用盐酸川芎嗪：

每次120mg，用0.9％生理盐水250ml或5～10％葡萄糖注射液溶解后静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

3.中药直肠滴入疗法

针对痰热蒙窍证或痰瘀交阻化热伴大便不通，口服或鼻饲中药困难患者，给予中药直肠滴入疗法。

推荐方药：

清热化痰通腑方加减：

大黄30g后下、瓜蒌仁30g、牛膝30g、枳实20g、芒硝15g冲、黄芩20g、胆南星20g、菖蒲20g。

每日1剂，常规加水煎煮2次合计药液300ml，过滤并浓煎至100ml，装瓶备用，直肠滴注，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

治疗操作：

使用前先将中药药液加温至38℃左右，接一次性输液器，剪去针头，涂少量石蜡油，按灌肠常规，令患者左侧卧位，将导管插入肛门内15～20cm，予以点滴，每分钟40～60滴为宜。

直肠滴注后患者保持左侧卧位至少1个小时。

如大便次数大于3次/日者，剂量减半，依此调整用量，以保证腑气通畅，即每日大便1-2次为度。

4.康复治疗

⑴针灸治疗

针灸治疗在生命征平稳后即可进行，主要针对颅脑损伤后肢体、语言功能障碍的康复，辨证取穴治疗，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

气滞血瘀型、气虚血瘀型可以选肩髃、曲池、足三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、解溪、绝骨等。

痰热蒙窍型、痰瘀交阻型可以选内关、丰隆、水沟配合十二井穴、合谷、太冲等。

肝肾亏虚型证选用足三里、肾俞、关元、气海、神阙穴实施灸法。

神昏加醒脑开窍针法。

⑵推拿按摩

患肢推拿按摩治疗以疏通经脉，调和气血、促进功能的恢复，避免对痉挛的肌肉群的强刺激，其目标达到防治并发症，减少后遗症，促进神经功能的恢复，争取患者生活自理，每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

基本治法：

①上肢操作：

取穴及部位：

肩井、肩臑、曲池、手三里、上肢部。

主要手法：

揉法、滚法、按法、弹拨法、捻法、搓法。

操作方法：

患者侧卧位或仰卧位，医者立于患侧。

先揉肩关节前后侧，继之滚肩关节周围，再移至上肢，依次滚上肢的后侧、外侧与前侧，往返滚之2～3遍，然后按揉肩腰，肩腰、曲池、手三里等上诸穴。

每穴约1分钟，弹拨全上肢5遍，最后搓、捻上肢、捻五指。

②下肢操作：

取穴及部位：

阳陵泉、风市、梁丘、血海、泵林、委中、足三里、膝眼、三阴交、太冲、下肢前、外侧。

主要手法：

滚法、按法、揉法、捻法、搓法、拿法。

操作方法：

患者仰卧位，医者立于患侧。

先滚患肢外侧、前侧，往返滚之2～3遍，然后按揉风市、梁丘、血海、膝眼、足三里、三阴交、太冲等穴，每穴约1分钟；拿捏大腿、小腿肌肉5遍、最后搓下肢、捻五趾。

⑶中药外敷、外洗

恢复期病情稳定伴肢体关节疼痛、麻痹、挛缩、活动不利者。

以威灵仙50g、宽筋藤50g、千斤拨50g、乳香20g、没药20g、桂枝20g等，入水3000ml煮至2000ml，外用每日1次，每次30min。

每日1次，7天为1疗程，可用2～3个疗程。

【疗效评价】

1.评价标准

⑴格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准（最好反应）

①睁眼反应：

能自行睁眼4分

言语呼唤能睁眼3分

疼痛刺激能睁眼2分

不能睁眼1分

②言语反应：

能对答，定向正确5分

能对答，定向有误4分

胡言乱语，不能对答3分

仅能发音，无语言2分

不能发音1分

③运动反应：

能按吩咐完成动作6分

刺痛时能定位，手举向疼痛部位5分

刺痛时肢体能回缩4分

刺痛时双上肢呈过度屈曲3分

刺痛时四肢呈过度伸展2分

刺痛时肢体松弛，无反应1分

⑵格拉斯哥预后评分（GOS）标准

①恢复良好：

恢复正常生活，尽管有轻度缺陷5分

②轻度残疾：

残疾但可独立生活；能在保护下工作4分

③重度残疾：

清醒、残疾，日常生活需要照料3分

④植物生存：

仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）2分

⑤死亡：

1分

⑶中医疗效评价标准

①症状积分评价

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），《神经外科学》（张建宁主编，人民军医出版社，2015年9月第1版），《外科学》（陈孝平、汪建平主编，卫生部十一五规划教材，人民卫生出版社，2013年3月第8版）制定颅脑损伤症状分级量化表，按症状评分进行积分评价。

症状积分减少率=［（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

症状消失或基本消失：

症状积分减少率≥95%。

症状改善：

症状积分减少率≥30%且＜95%。

症状无改善：

症状积分减少率＜30%。

颅脑损伤症状分级量化表

症状

正常

轻

中

重

（0分）

（2分）

（4分）

（6分）

神昏

无

呼之能应，对答准确

呼之能应，对答不准确，甚至胡言乱语

呼之不应，疼刺激仅见肢体活动，或无反应

肢体不用

无

肢体乏力，不影响日常活动

肢体乏力，可部分活动，生活不能自理

肢体瘫软不用

言语謇涩或不语

无

能分别词句但言语欠连贯

构词困难或仅能说出词语但不成句

简单发音或不语

吞咽困难

无

无呛咳，但进食缓慢，口中食物残留

饮水呛咳，缓慢流质饮食无呛咳

呛咳，无法进食

抽搐

无

神清，时有肢体抽动

神清，频发肢体抽动或肢体强直

神昏，筋脉拘急牙关紧闭，肢体强直

头晕、头痛

无

轻微头痛、头晕，不影响日常生活

头痛、头晕影响日常生活

头痛、头晕无法忍受

恶心、呕吐、纳差

无

恶心，无呕吐，食少

恶心、呕吐，欲饮食

呕吐不止，无法饮食，需卧床休息

咳痰、发热

无

咳嗽、咳痰，无发热

咳嗽、咳痰，低热

咳嗽、咳痰，高热

心烦不寐

无

能入睡，但时常觉醒

烦躁，入睡时间不超过4h

烦躁，彻夜不眠

健忘

无

偶有忘事，尚可记起

时而忘事，不易记起

转瞬即忘，不能回忆

耳鸣、失聪

无

时有耳鸣，但听力正常

频发耳鸣，听力下降

耳鸣，失聪

失明

无

视物模糊，不影响日常生活

轻度影响日常生活

失明

②疗效评价

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）“头部内伤”疗效标准。

治愈：

神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。

好转：

神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。

未愈：

症状无改善。

2.评价方法

临床疗效的评价以症状积分及疗效、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、格拉斯哥预后评分（GOS）的结果进行综合评定。

1入院确诊后于治疗实施前进行评价

2治疗过程中每周评价1次

3出院时进行治疗后评价