湛江市众创空间认定.docx

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湛江市众创空间认定

湛江市众创空间认定

申报书

众创空间名称：

申报单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

联系人：

联系电话：

推荐单位：

填报日期：

湛江市科学技术局

二○一六年制

填报说明

1．申报书所列内容都要据实填写，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。

2．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。

3．申报书填写内容必须打印填入，一律使用A4纸，按顺序单独装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页，申报书需报送书面材料一式五份并附电子文档。

4．所有申报材料恕不退还，请注意留底。

一、众创空间基本信息表

众创空间名称

申报单位

众创空间地址

众创空间性质

□事业法人□企业法人□民办非企业法人□其他

注册时间

注册资本

法定代表人

联系人

固定电话

移动电话

电子信箱

传真

邮政编码

网址

计划总投资

（万元）

已投入（万元）

可自主支配场地产权情况

□自有物业□租用物业□其他

可自主支配场地使用面积（平方米）

公共服务场地面积

场地占比

办公用场地面积

场地占比

管理人员总数

管理人员中具有大专以上学历的数量

管理人员中具有大专以上学历的比例

投资资金类型

□天使投资人□种子资金□风险投资机构□其他

主要服务对象

类型

□创客□创业团队

二、众创空间工作人员列表

序号

姓名

性别

年龄

职务／职称

专业

学历

三、众创空间建设情况表

1、众创空间总体概述（含基础条件、硬件支撑介绍）

2、众创空间的运行机制介绍（包括组织机构、管理制度、管理团队、领导班子和投资资金类型等；管理制度包括财务管理制度，投资资金管理制度等）

3、服务体系介绍，以及众创空间（包括有合作的其他中介服务机构）为创客、创业团队提供的服务内容介绍

4、创客、创业团队介绍

5、下一阶段的发展思路、目标及措施

四、众创空间入驻创客、创业团队清单一览表

序号

名称

成立时间

入驻

时间

主营项目（或产品）所属领域

备注

五、审核意见表

申请单位意见：

法人代表签章：

（盖章）

年月日

县（市、区）科技部门推荐意见：

负责人签名：

（盖章）

年月日

六、附件资料

（一）组织机构代码证、营业执照副本复印件。

（二）会计师事务所审计的众创空间上年度财务审计报告。

（三）众创空间可支配场地的产权证明（或租赁合同）的复印件。

（四）场地布局、基础条件、硬件支撑情况证明材料。

（五）众创空间管理机构设置与职能、管理和运营制度、创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件；众创空间管理人员学历证书复印件及管理人员清单。

（六）拥有天使投资人、种子资金或风险投资机构的相关证明材料复印件以及相关资金管理制度文件复印件。

（七）与入驻创客、创业团队签订的服务协议复印件。

（八）广东科技企业孵化育成服务平台登记成功后生成的备案号复印件