广东省专业技术资格评审表新.docx
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广东省专业技术资格评审表新
广东省专业技术资格评审表
（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）
姓名×××
身份证号码
现专业技术资格××学专业主治医师资格
申报何专业技术资格××学专业副主任医师资格
工作单位南方医科大学南方医院××科
填表时间二〇〇六年八月十一日
广东省人事厅制
填表说明
1、本表主要适用于工程、农业、卫生、自然科学研究、社会科学研究等各类人员申报评审各档次专业技术资格之用。
高等、中等专业学校教师和中小学教师以另表申报。
2、本表应用钢笔或毛笔以正楷填写；除另有要求外，打印亦可。
内容务须真实、准确，字迹应端正、清晰。
如内容较多，可酌加附页。
如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。
3、本表由单位出具意见部分，待评前公示结束之后方得填写。
各项评价结论不与本人见面。
4、申报时提交本表一式一份。
专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。
5、本表共14页，纸张规格为A4，双面印制；其结构、字体、字号不予改变。
姓名
×××
性别
男
出生
年月
70.05
出生地
广东
广州
政治
面貌
中共党员
民族
汉族
籍贯
××
参加工作时间
1987.09
申报何专业技术资格
××××学专业主治医师资格
何时何地何专业评委会
评定何专业技术资格
××年××月经第一军医大学中级专业技术评审委员会评定主治医师资格
参加何学术技
术团体任何职
××学会××委员
现行政职务及任职时间
现从事何专
业技术工作
××学医疗、科研工作
最高学历和学位
博研
博士
有无同时申报其他系列（专业）资格及其名称
有
同时申报高教系列副教授资格
学历（学位）教育情况
起止年月
毕业院校
专业
学制
（年）
学历
（学位）
办学形式
1992.09-
1997.07
第一军医大学
×××学
5
本科
学士
全日制
1997.09-
2000.07
××大学
×××学
3
硕研
硕士
全日制
2000．09-2003.07
××大学
×××学
3
博研
博士
全日制
非学历教育情况
起止年月
学习内容
课时
取得何
证书
办学单位
2005．09-2005.12
×××学
60
结业证书
××××
注：
1.办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试。
评审第1页共14页
2.非学历教育指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。
主要学历和工作简历
何年何月始
何年何月止
在何地、何单位（学校）从事何工作
任何职
证明人
1986.09
1989.07
××省××县××初中学生
××
×××
1989.09
1992.07
××省××县××高中学生
××
×××
1992.09
1997.07
第一军医大学××专业学员
班长
×××
1997.09
2000.07
××大学××专业硕士研究生
研究生
×××
2000.09
2003.07
××大学××专业博士研究生
研究生
×××
2003.07
2004.08
第一军医大学南方医院××科医生
主治医师、讲师
×××
2004.09
2005.03
南方医科大学南方医院××科医生
主治医师、讲师
×××
2005.04
2006.03
美国××大学××医学院××研究室留学
访问学者
×××
2006.04
至今
南方医科大学南方医院××科医生
主治医师、
讲师
×××
注：
1.主要学历请自初中阶段开始填起。
2.所列各项时间段应前后衔接。
评审第2页共14页
3.重要兼职亦应填写。
继续教育考核
本单位人事部门对本人继续教育情况考核意见：
（此栏目内容由继续教育部门审核签名并盖章）
年月日
现任××学专业（学科）主治医师、讲师职务，累计3年
聘任情况
自何年何月
至何年何月
担任专业技术工作及职务
聘任单位或部门
2003.07
2004.08
2004.08
至今
（军队已任命的专业技术职务填，资格人员不填）
主治医师、讲师
主治医师、讲师
第一军医大学
南方医科大学
（随学校转制人员视同仍聘任原先军队任命的专业技术职务）
从事本专业或相近专业工作合计：
3年
懂何种外语，达何水平程度：
英语听说读写四会
专业实践能力考试成绩
（属于考评结合专业方需填写）
（2006年我校免考）
考试时间
职称外语考试
是否属政策倾斜范围及原因
成绩
语种、类别
级别
成绩通知编号
考试时间
是，获博士学位
（或80）
（或英语
卫生）
A
××××××
2004．04
计算机应用能力
考试
是否属政策倾斜范围及原因
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
合格证号码
NO.
是，获得博士学位
模块（个）
模块（个）
模块（个）
模块（个）
本人按政策规定需完成至少（）个计算机应用能力模块考试
计算机网络
应用考试
成绩
成绩通知编号
考试时间
注：
1.继续教育，主要针对完成情况进行考核、由本单位继续教育管理部门填写考核意见。
2.懂何种外语达到何水平程度指读、写、听、说及口译、笔译能力。
评审第3页共14页
3.职称外语和计算机能力属政策倾斜免考、参考范围的，需列明本人倾斜的具体原因。
国内外进修情况
起止时间
国别、省别、单位
学习内容
学时
××.××－××.××
××.××－××.××
××.××－××.××
美国××大学医学院××实验室
分析××，掌握××技术，做××方面的研究
××
评审第4页共14页
指导研究生和专业技术人员进修情况
××年××月至××年××月担任×××、×××硕士（博士）研究生指导工作，为导师组指导成员。
（非导师及导师组成员不填）
××年××月至××年××月担任进修生×××、×××指导工作
任现职前的主要专业技术业绩成果
时间
任务、项目、成果内容
本人所起的作用
××.××
×××××获××医疗成果×奖
独立完成人
（如为多人合作的则需标明：
本人排名/总人数）
注：
1.申报人必须将任现职前在专业技术工作上承担过的主要任务和取得的业绩、成果、获奖情况等填入本栏。
评审第5页共14页
2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或系发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用；也可在《申报评审表五—证明材料》中，附上合作方出具或加具的证明文字。
如用模糊句法表述造成理解误差的，该项业绩概以不确实论处。
任现职期间承担过何专业技术工作
起止年月
任务、项目的名称
工作说明
甲、独力完成的专业技术工作
1．
2．
乙、多方合作、多人合作完成的工作
1．
2．
丙、发包承揽关系的甲方乙方项目
1．
2．
丁、其他类型的专业技术工作
1．
2．
注：
1.此栏填写本人在任现职期间每年做过什么专业技术工作，不表述工作效果和结果。
所填写的原则上应系已完成、结项的工作。
2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或系发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；本人所起作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，须准确填写。
评审第6页共14页
3.任现职以来最近五年完成的项目须在《申报评审表五—证明材料》中，附上合作方出具或加具的证明文字。
如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文字的，该项工作概以不确实论处。
任现职期间专业技术工作业绩成果
起止年月
承担专业技术工作名称
完成情况及效果、受
何部门奖励、评价
本人所起的作用
甲、独力完成的专业技术工作
1．
2．
乙、多方合作、多人合作完成的工作
1．
2．
丙、发包承揽关系的甲方乙方项目
1．
2．
丁、其他类型的专业技术工作
1．
2．
注：
1.在任现职期间做出符合“资格条件”的业绩，如项目成果、奖励等填入本栏。
评审第7页共14页
2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或系发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；任现职以来最近五年完成的项目须在《申报评审表五—证明材料》中，附上合作方出具或加具的证明文字。
如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文字的，该项业绩成果以无效论处。
任现职期间撰写的主要论文、著作或专项技术分析报告
一、公开发表（出版）的论文、著作、译著
论文标题/著述名称
作者名次
发表时间
刊物名称
刊物主办单位及刊号/著述出版社及刊号
甲、论文
1．××××
2．××××
（以上按时间顺序只填报一作论文,二作以后的论文可附夹页说明）
乙、著作、译著
1．××××
2．×××××
独立完成
1/5
主编
编者×××、×××、×××3/10
2003.12
2006.06
2005.02
2006.05
×××××
×××××
××学会
（ISSN×-××××-×××）
××大学
（ISSN×-××××-×××）
××出版社
（（ISBN×-××××-×××）
××出版社
（（ISBN×-××××-×××）
注：
1.论文、著作或专项技术分析报告等应是在任现职期间完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，与从事专业技术工作项目、任务无关的论文不填。
2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。
著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。
评审第8页共14页
3.合著作品须注明作者共几人，按实际排名列出前三人。
二、学术会议宣读的论文
标题
作者名次
宣读时间
会议地点
举办单位
三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表、提供评审用）
标题
何时解决何技术（专业）问题及效果
撰写时间
注：
1.“宣读”的论文送评时，须注明举办学术会议的单位或团体。
2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他专业、系列资格条件无此要求的不必填写。
评审第９页共14页
3.“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见。
工作负面情况说明
本人负面情况申报
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；
□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
本人对工作过失的陈述
本人签名：
单位意见
（二级单位人事部门填报此栏，内容为手填或盖字章）
（公章）
人事部门负责人签名：
年月日
注：
1.申报人须如实填写各栏。
若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。
2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。
例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
评审第10页共14页
单位的考核综合评价
年度或聘期满考核
年度考核结果：
（内容为手填或盖字章）
聘期满考核结果：
（二级单位考核并填报此栏及左栏，内容为手填或盖字章）
考核单位（公章）
年月日
年度考核结果：
（内容为手填或盖字章）
年度考核结果：
（内容为手填或盖字章）
年度考核结果：
（内容为手填或盖字章）
单位综合评价意见：
（内容为手填）
单位（公章）
单位负责人签名：
年月日
注：
1.考核等级为：
优秀、称职、基本称职、不称职。
评审第11页共14页
2.所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩负责核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。
单位评前公示情况：
是否在单位显著位置公开张贴：
本表涉及全部申报材料及其数据是否均已公示：
收到对申报人的举报、投诉主要内容有：
（二级单位人事部门填报此栏，内容为手填）
单位负责人：
行政职务：
本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材（公章）
料的真实性及公示环节的完整性表示担保。
如申报人有弄虚作年月日
假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。
主管部门审核意见：
负责人：
（公章）
年月日
县（区）人事部门审核意见：
经办人：
公章）
年月日
市（省直主管部门）人事部门审核意见：
经办人：
（公章）
年月日
评审第12页共14页
注：
主管部门、各级人事部门、评委会办公室审核申报人材料应依据《专业技术资格条件（试行）》和有关规定。
对符合本专业的《专业技术资格条件（试行）》各条规定要求的材料方得送评委会评审，否则不能上送评委会。
“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。
评委会日常工作部门审核意见：
评委会日常工作部门（公章）
年月日
评 审 委 员 会 评 审
专业（学科）组评审组对同志的意见：
专业评审组负责人签章年月日
评审组人数
到会人数
同意人数
不同意人数
评审委员会对同志的评审结论：
主任委员或副主任委员盖章评委会（公章）
年月日
评委会人数
到会人数
表决结果
备注
评审第13页 共14页
同意票数
不同意票数
评审结果公示情况：
负责人：
评委会日常工作部门（公章）
年月日
资格核准意见：
专业技术资格核准机关（公章）
年月日
备注
评审第14页共14页
评审第14页 共14页
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