企业安全生产标准化自评报告表格大全.docx
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企业安全生产标准化自评报告表格大全
企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全）
1、三级安全生产标准化评审单位登记表
2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表
3、安全生产标准化评审员登记表
4、安全生产标准化评审专家登记表
5、企业安全生产标准化自评报告
6、企业安全标准化评审申请表
7、企业安全标准化考核评级审批表
8、企业安全标准化评审报告
附件1
三级安全生产标准化评审单位登记表
单位名称
资格证书
编号
资质有效期
年月日
至
年月日
公布文号
批准日期
评审范围
评审员数量
名
评审专家数量
名
注册地址
办公地址
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
法定代表人
电话
移动电话
机构负责人
电话
移动电话
机构联系人
电话
移动电话
市级安监
部门意见
（公章）
年月日
省级安监部
门备案意见
（公章）
年月日
填表说明：
①此表由考核确定三级安全标准化评审单位的市级安监部门填写并打印；②“单位名称”栏要填写单位全称；③“资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为：
“ABPS-”+各市名称（如西安市填写“西安”）+“3-”+顺序号；④此表一式三份，省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。
附件2
安全生产标准化评审单位评审人员汇总表
评审单位（公章）：
评审员（共名，其中专职名，兼职名）
序号
姓名
职称
培训证书编号
所学专业
注安/评价师
是否专职
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
聘任的评审专家（共名）
序号
姓名
职称
培训证书编号
文化程度
特长专业
是否签订聘用协议
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
填表说明：
①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件3
安全生产标准化评审员登记表
姓名
性别
出生日期
照片
（一寸）
工作单位
职务
通讯地址
邮政编码
E-mail
身份证号
联系电话
移动电话
毕业学校
学历
所学专业
技术职称
培训单位
培训证书
编号
安全资格
注册安全工程师□
安全评价师□
是否专职
是□否□
工作
简历
及主
要成
就
申请人
承诺
本人保证以上所填各项内容的真实性。
在评审工作中，将自觉遵守有关规定。
本人签名：
年月日
评审
单位
意见
（盖章）
年月日
填表说明：
①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件4
安全生产标准化评审专家登记表
姓名
性别
出生日期
照片
（一寸）
工作单位
职务
技术职称
通讯地址
邮政编码
E-mail
身份证号
联系电话
移动电话
毕业学校
学历
特长专业
是否签订聘用协议
是□否□
培训单位
培训证书编号
工
作
简
历
及
主
要
成
就
申
请
人
承
诺
本人保证以上所填各项内容的真实性。
在评审工作中，将自觉遵守有关规定。
本人签名：
年月日
评审
单位
意见
（盖章）
年月日
填表说明：
①此表由聘任评审专家所在评审单位填写并打印；②“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号；③此表一式三份，评审单位所在地市（区）安监部门、省安监局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件5
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：
年月日
自评组
姓名
培训证书编号
签字
组长
成员
外聘
评审
专家
或评
审员
企业名称：
企业地址：
电话：
传真：
邮编：
自评日期：
年月日至年月日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：
文件自评综述：
法律法规符合性综述：
现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：
自评结论：
自评组长（签字）：
审批人（签字）：
自评单位（盖章）年月日
填表说明：
①此表由申请企业填写并打印；②“培训证书编号”栏填写企业自评员或外聘评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；③此表一式二份，评审组织单位、申请企业各一份。
附件6
企业安全生产标准化
评审申请表
企业名称：
年月日
一、企业信息
单位名称
地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□是□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1．本次申请的评审为：
□一级企业□二级企业□三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6．申请企业主要产品名称、用途、数量：
（可另附页）
名称
用途
数量（Kg）
属性
7．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？
□是□否
2.在提交申请时,请同时提交以下文件：
1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
2）厂区平面示意图；
3）安全生产规章制度（电子文档）；
4）组织机构图；
5）重大危险源清单；
6）关键装置和重点部位清单；
7）自评报告。
企业自评得分：
法定代表人签名：
（申请企业盖章）
日期：
年月日
附件7
企业安全标准化考核评级
审批表
企业名称
申请考评等级
□一级企业
□二级企业
□三级企业
（单位盖章）
年月日
所在县
（市、区）
安全监管局
意见
（单位盖章）
年月日
设区市
安全监管局
意见
（单位盖章）
年月日
省安全监管局意见
（单位盖章）
年月日
附件8
企业安全生产标准化
评审报告
评审单位：
年月日
评审组
姓名
培训证书编号
专业
签字
组长
专职评审人员
兼职评审人员
聘任评审专家
企业名称：
企业地址：
电话：
传真：
邮编：
评审日期：
年月日至年月日
评审目的：
评审范围：
评审准则：
保密承诺：
企业主要参加人员：
企业的
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