四川专利奖申报书模板.docx

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四川专利奖申报书模板

附件1

参评材料编号

四川专利奖申报书

专利名称：

专利号：

参评单位：

推荐单位（盖章）：

二○二0年月日

参评专利基本情况

专利名称

专利号

授权公告日

发明人

（设计人）

专利权人

（盖章）

通信地址

邮编

联系人

电话：

手机：

传真：

参评单位

（盖章）

通信地址

邮编

参评单位账户信息

开户行名称

开户行帐号

负责人

电话：

手机：

传真：

联系人

电话：

手机：

传真：

电子邮箱：

实施情况

（可加行）

实施单位

许可种类

许可金额

合同履行情况

向中国大陆以外国家（地区）申请专利情况

（可加行）

国家/地区

申请时间

法律状态

参评专利技术（设计）状况

参评发明或实用新型专利填写技术状况：

（包括：

1.专利技术方案、与现有技术相比主要优点，对解决本领域关键性、重要性技术问题，促进本领域技术进步、产品升级换代的贡献程度，对本领域产业结构优化升级起到的作用；2.专利技术或产品属于我省特色优势产业或战略性新兴产业的核心技术、关键设备情况；3.专利技术或产品的市场空间、成长性，以及在参与国内外市场竞争中能够发挥的作用等的描述。

）

参评外观设计专利填写设计状况：

（包括：

1.结合外观设计视图或者照片描述设计方案及设计要点，与现有设计的区别；2.结合产品在创新、质量、功能、人机、安全、环保、时尚及文化性等方面进行文字描述；3.外观设计产品属于我省特色优势产业或战略性新兴产业的情况，产品的市场空间、成长性，以及在参与国内外市场竞争中能够发挥的作用等的描述。

）

（可续页）

参评单位实施参评专利取得的直接经济效益

经

济

效

益

时间

项目

累计

（实施日至2019年底）

2019年

2018年

2017年

产量

新增销售额（万元）

新增利润

（万元）

新增税收

（万元）

年税利

增长率

新增出口额（万元）

参评单位实施参评专利情况：

（包括：

专利实施与产业化情况，以及许可转让他人实施情况）

各项经济效益核算说明（或列表）：

（可续页）

参评单位财务部门（盖章）

年月日

参评专利实施取得的社会效益

社会效益情况：

（包括：

对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字等。

）

参评专利保护情况

参评专利及其配套专利保护情况：

（包括：

采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市场自由度、扩大市场份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿等。

）

参评专利获奖情况

参评专利获奖情况：

（包括：

何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。

）

其他情况说明

其他情况：

（如申报单位构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况等。

）

其它实施单位实施参评专利的状况

实施单位

通讯地址

邮

编

电

话

累计经济效益

实施起止时间

产量

新增销售额（万元）

新增利润（万元）

新增税收（万元）

新增出口额（万元）

各栏目的计算依据：

实施单位财务部门（盖章）

年月日

专利产品图片或照片

发明（实用新型）专利图片（照片）4幅，外观设计专利4－6幅，并各附20字内说明。

专利权人和参评单位声明

本单位（本人）自愿申报四川省专利实施与产业化奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。

目前，参评专利无下列情形之一：

1.失效专利，或被宣告无效的专利。

2.专利权属存在争议。

3.同一单位的同一专利项目获得过往届四川省专利实施与产业化奖。

4.法律、法规和规章规定不适合给予激励的情况。

（所有专利权人和参评单位均需声明。

如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。

）

第一专利权人:

签字或盖章

联系人：

联系电话：

第二专利权人:

签字或盖章

联系人：

联系电话：

其他专利权人签字或盖章：

参评单位法定代表人签字和盖章：

推荐单位意见

根据《四川省专利实施与产业化激励办法》，我单位对该参评专利参评材料进行了审查，内容属实，材料完整，符合申报条件，同意推荐参加四川省专利奖的评选。

推荐单位负责人签字：

（单位盖章）

年月日

申报书填写说明

一、参评专利基本情况、参评专利技术（设计）状况、参评单位实施参评专利取得的直接经济效益、参评专利实施取得的社会效益、参评专利保护情况、参评专利获奖情况、其他情况说明等由参评单位负责填写。

其他单位实施参评专利状况由其他实施单位填写。

专利权人和参评单位声明表，由所有专利权人和产品单位签字和盖章。

二、参评专利基本情况表中：

发明人的地址指第一发明人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址；

实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）；

“许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等；

三、参评单位实施参评专利取得的直接经济效益，是指参评单位自己实施或许可转让该专利，直接取得的各类经济效益指标的累计或年度情况；其他单位实施专利状况，主要实施单位（参评专利基本情况表中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中：

“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。

“新增销售额”是指实施该专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。

“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利。

“新增税收”是指实施该项专利新增加的上缴税金。

“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。

四、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2019年12月31日。

经济效益方面的数字须以参评单位或实施单位财务部门核准的数额为基本依据，需加盖单位财务章，并提供原件；社会效益指已实际产生的效益。

五、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。

如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。

六、若纸张不够，请加页。