路政行政许可申请表完整.docx
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路政行政许可申请表完整
行政许可申请书
编号：
石家庄市交通运输局：
现向你单位申请穿越公路埋设管线行政许可，并提交如下申请材料：
1.申请人申请;[三份]
2.授权委托书;[三份]
3.被委托人身份证复印件;[三份]
4.委托人（申请人）身份证复印件;[三份]
5.委托人（申请人）法定单位身份证明复印件;[三份]
6.施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸[三份]
7.施工方案及安全保障措施。
[三份]
8.路政许可申请表;[三份]
9.协议意向书；[三份]
申请人承诺：
以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）年月日
行政许可申请人名称/姓名：
苏文杰职务：
局长
委托代理人姓名：
杨永军联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：
行唐县住房和城乡建设局：
82981067
住址：
行唐县玉成大街：
050600
电子邮箱：
申请书
石家庄市交通运输局：
根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道（详见设计文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。
不妨碍第三方利害关系人利益。
请予审批。
行唐县住房和城乡建设局
年月日
授权委托书
委托单位：
行唐县住房和城乡建设局
法定代表人：
苏文杰职务：
局长
受委托人姓名：
杨永军
工作单位：
行唐县住房和城乡建设局
委托事宜：
委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。
委托期限自2021年5月1日至本事宜办理完毕。
委托人地址：
行唐县玉成大街17号
：
82981067
：
050600
委托人（签章）：
路政许可申请表
申请单位（个人签章）：
行唐县住房和城乡建设局
申请时间：
年月日
填表须知
一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写，否则为无效审批。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时．还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料，以及市级交通部门的行业意见，否则不予审批。
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。
申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可实施申请事项。
四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收
六、被许可人需要延续行政许可有效期的，应在许可有效期届满30日前提出申请。
七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
许可申请栏
申请人：
苏文杰地址：
行唐县玉成大街17号：
联系人：
杨永军地址：
行唐县玉成大街17号：
申请地点：
省道S232线（路）K196公里+200米，K196公里+250M米
申请事项：
穿越公路埋设管线
申请地点线路示意图：
（包括公里桩号及左右侧位置，此栏写不下时可另附图）
详见：
施工平面图。
申请事项具体内容：
省道S232线京赞公路K196公里+200米和K196公里+250M米处穿越公路埋设下水管线。
（注：
包括主要理由；地点，包括公路名称、桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离；此栏不能满足要求时可另附书面材料。
）
安全保障措施：
详见：
安全保障措施。
（设置时间及保持期限）
长期
许可勘验栏
现
场
勘
验
审
定
项
目
项项目
数数量
单单位
时时间
收收费标准
金金额
穿越公路埋设管线
2
处
2021年
勘验或经办人：
袁士军年月日
行政管辖区域路政管理部门勘验情况：
（此栏不能满足要求时可另附书面材料）
经现场核查，申请人提供的材料与现场核查情况一致。
未伤及利害关系人的利益，未影响公路畅通、安全。
勘验人：
勘验人：
年月日
行政管辖区域路政管理部门意见：
负责人：
年月日
备注：
编号
申请机动车维修企业类别
申请摩托车维修企业类别
山西省机动车维修企业
行政许可登记表
企业名称
企业负责人
经济类型
企业名称
日期
填报日期
山西省交通运输管理局监制
填表说明
一、基本要求：
填表一律使用钢笔或中性笔，字迹工整，填写规范，凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字，不得涂改。
二、栏目填写：
1．企业名称：
应写全称，企业的名称按工商部门预审的名称为准，封面编号由受
理部门批准后填写。
2．经营地址：
指企业主要生产经营场所所在市、县（区）、乡（镇）、村街道、门牌号码等。
3．汽修工房面积：
指只用于汽车、摩托车进行维修的车间面积，不包括库房、办公
室等建筑面积，场地不允许占道，妨碍市政规划。
4．停车场地面积：
属于修理厂使用的场地，不含公用场所面积，不准占道。
5．经济类型：
指国有、集体、私营、个体、联营、股份制、有限责任、外商投资、
港、澳、台以及其它经济。
6．技术人员：
指经有关部门评定批准的高级工程师、工程师、助理工程师、技师、
技术员以及技术管理人员、技术工人、质量检验人员等。
7．经营范围：
小型车整车维护、修理及专项维修；大中型客车整车维护、修理及专
项维修；大型货车整车维护、修理及专项维修；发动机修理；车身维修；电气系
统维修；自动变速器修理；车身清洁维护；涂漆；轮胎动平衡及修补；四轮定位
检测调整；供油系统维护及油品更换；喷油泵；喷油器维修；曲轴修磨；气缸镗
磨；散热器（水箱）维修；空调维修；汽车装璜（篷布、座垫及内装饰）；汽车玻璃
安装；摩托车大修和总成大修、维护和专项修理；摩托车维护和专项修理。
8．经营场所产权：
指企业的生产经营场所是属自有还是租赁，是租赁的，应注明租
赁起止时间。
9．申请维修企业类别：
一类汽车整车维修企业、二类汽车整车维修企业、三类汽车
专项维修业户、一类摩托车维修企业、二类摩托车维修业户。
10．机具设备、场地面积、人员状况应经管理部门核实，按实际情况如实填报。
11．没有的项目填写“无”。
一、申请开业登记事项
企业名称
经营地址
邮政编码
企业法人代表
电话
手机
电子信箱
企业负责人
电话
手机
电子信箱
经济类型
投资来源
企业类别
资金
总额
万元
其中
固定资产万元
流动资金万元
经营
范围
经营场
所面积
占地面积m2
经营场所产权归属
汽修工房
停车场地
业务接待
其它
m2
m2
m2
m2
人员状况
合计
其中
管理人员
业务人员
维修检验
人员
价格结算
人员
其他人员
技术人员状况
合计
其中
高级工程师
工程师
助工
技师
技术员
工人状况
合计
其中
高级工
中级工
初级工
二、企业法人代表基本状况
姓名
性别
年龄
一寸彩照
文化程度
政治面貌
民族
健康状况
身份证号码
个
人
简
历
三、企业技术负责人基本状况
姓名
性别
年龄
一寸彩照
文化程度
政治面貌
民族
健康状况
身份证号码
个
人
简
历
四、企业管理负责人基本状况
姓名
性别
年龄
一寸彩照
文化程度
政治面貌
民族
健康状况
身份证号码
个
人
简
历
五、山西省汽车维修业户地址、布局图
说明：
1、以主要街道为准标明企业地址和相邻单位名称。
3、一律使用碳素笔绘图填写
2、标明办公室、库房、工房、停车场的布局及其面积。
六、许可意见
道
路
运
输
管
理
机
构
签
注
意
见
承办人：
年月日
（签章）
负责人：
年月日
经
营
许
可
证
编号
发证人签字
打证时间
领证人签字
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