路政行政许可申请表完整.docx

1、路政行政许可申请表完整行 政 许 可 申 请 书 编号：石家庄市交通运输局：现向你单位申请穿越公路埋设管线行政许可，并提交如下申请材料：1.申请人申请; 三份2.授权委托书;三份3.被委托人身份证复印件; 三份4.委托人（申请人）身份证复印件; 三份5.委托人（申请人）法定单位身份证明复印件; 三份6.施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸三份7.施工方案及安全保障措施。三份8.路政许可申请表;三份9.协议意向书；三份申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。请依法审查并予以批准。申请人签字（盖章） 年 月 日行政许可申请人名称/姓名：苏文杰职务：局长委托代理人姓名： 杨永军 联系方式：法定代

2、表人/ 身份证号码：工作单位：行唐县住房和城乡建设局 ：82981067住址：行唐县玉成大街 ：050600电子邮箱：申 请 书石家庄市交通运输局：根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道（详见设计文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。不妨碍第三方利害关系人利益。请予审批。行唐县住房和城乡建设局年月日授权委托书委托单位：行唐县住房和城乡建设局法定代表人：苏文杰 职务：局长受委托人姓名：杨永军工作单位：行唐县住房和城乡建设局委托事宜：委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。

3、委托期限自2021年5月1日至本事宜办理完毕。委托人地址：行唐县玉成大街17号 ：82981067 ：050600委托人（签章）：路政许可申请表申请单位（个人签章）：行唐县住房和城乡建设局申 请 时 间：年 月 日填表须知一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写，否则为无效审批。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料，以及市级交通部门的行业意见，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议

4、的基础上方可实施申请事项。四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收六、被许可人需要延续行政许可有效期的，应在许可有效期届满30日前提出申请。七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。许 可 申 请 栏申请人：苏文杰地址：行唐县玉成大街17号 ：联系人：杨永军 地址：行唐县玉成大街17号 ：申请地点：省道 S232线（路）K196公里+ 200米，K196公里+250M米申请事项：穿越公路埋设管线申

5、请地点线路示意图：（包括公里桩号及左右侧位置，此栏写不下时可另附图）详见：施工平面图。申请事项具体内容：省道S232线京赞公路K196 公里+ 200 米和K196公里+250M米处穿越公路埋设下水管线。(注：包括主要理由；地点，包括公路名称、桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离；此栏不能满足要求时可另附书面材料。)安全保障措施：详见：安全保障措施。（设置时间及保持期限)长期许 可 勘 验 栏现场勘验审定项目项项 目数数 量单单 位时时 间收收费标准金金 额穿越公路埋设管线2处2021年勘验或经办人： 袁士军 年 月 日行政管辖区域路政管理部门勘验情况：（此栏不能满足要求时可另附书面材料）经现

6、场核查，申请人提供的材料与现场核查情况一致。未伤及利害关系人的利益，未影响公路畅通、安全。勘验人： 勘验人： 年 月 日行政管辖区域路政管理部门意见：负责人： 年 月 日备注：编 号申请机动车维修企业类别申请摩托车维修企业类别山西省机动车维修企业行政许可登记表企业名称企业负责人经济类型企业名称日 期填报日期山西省交通运输管理局监制填表说明一、基本要求：填表一律使用钢笔或中性笔，字迹工整，填写规范，凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字，不得涂改。二、栏目填写： 1企业名称：应写全称，企业的名称按工商部门预审的名称为准，封面编号由受理部门批准后填写。 2经营地址：指企业主要生产经营场所所在市、县

7、(区)、乡(镇)、村街道、门牌号码等。 3汽修工房面积：指只用于汽车、摩托车进行维修的车间面积，不包括库房、办公室等建筑面积，场地不允许占道，妨碍市政规划。 4停车场地面积：属于修理厂使用的场地，不含公用场所面积，不准占道。 5经济类型：指国有、集体、私营、个体、联营、股份制、有限责任、外商投资、 港、澳、台以及其它经济。 6技术人员：指经有关部门评定批准的高级工程师、工程师、助理工程师、技师、 技术员以及技术管理人员、技术工人、质量检验人员等。 7经营范围：小型车整车维护、修理及专项维修；大中型客车整车维护、修理及专 项维修；大型货车整车维护、修理及专项维修；发动机修理；车身维修；电气系统维

8、修；自动变速器修理；车身清洁维护；涂漆；轮胎动平衡及修补；四轮定位检测调整；供油系统维护及油品更换；喷油泵；喷油器维修；曲轴修磨；气缸镗 磨；散热器(水箱)维修；空调维修；汽车装璜(篷布、座垫及内装饰)；汽车玻璃 安装；摩托车大修和总成大修、维护和专项修理；摩托车维护和专项修理。 8经营场所产权：指企业的生产经营场所是属自有还是租赁，是租赁的，应注明租赁起止时间。 9申请维修企业类别：一类汽车整车维修企业、二类汽车整车维修企业、三类汽车 专项维修业户、一类摩托车维修企业、二类摩托车维修业户。 10机具设备、场地面积、人员状况应经管理部门核实，按实际情况如实填报。 11没有的项目填写“无”。一、

9、申请开业登记事项企业名称经营地址邮政编码企业法人代表电 话手 机电子信箱企业负责人电 话手 机电子信箱经济类型投资来源企业类别资 金总 额万元其 中固定资产 万元流动资金 万元经 营范 围经 营 场所 面 积占地面积 m2经营场所产权归属汽修工房停车场地业务接待其 它m2m2m2m2人员状况合 计其 中管理人员业务人员维修检验人 员价格结算人 员其他人员技术人员状况合 计其 中高级工程师工程师助 工技 师技术员工人状况合 计其 中高 级 工中 级 工初 级 工二、企业法人代表基本状况姓 名性 别年 龄一寸彩照文化程度政治面貌民 族健康状况身份证号码 个人简历三、企业技术负责人基本状况姓 名性 别年 龄一寸彩照文化程度政治面貌民 族健康状况身份证号码 个人简历四、企业管理负责人基本状况姓 名性 别年 龄一寸彩照文化程度政治面貌民 族健康状况身份证号码 个人简历五、山西省汽车维修业户地址、布局图说明：1、以主要街道为准标明企业地址和相邻单位名称。 3、一律使用碳素笔绘图填写 2、标明办公室、库房、工房、停车场的布局及其面积。六、许 可 意 见道路运输管理机构签注意见 承办人： 年 月 日 （签章） 负责人： 年 月 日经营许可证编 号发证人签字打证时间领证人签字