如何正确区别角膜炎的类型.docx

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如何正确区别角膜炎的类型

角膜溃疡（角膜炎）大致分为感染性和非感染性两类。

感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。

也是临床上最常见的几类。

非感染性角膜溃疡的主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症引起的，常见的有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角结膜炎等等，种类比较繁多。

在区别感染性角膜溃疡各类型之前，首先有必要区别感染性和非感染性角膜溃疡。

根据致病原理和临床经验，感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡（这里主要指最常见的免疫性角膜溃疡）的一个重要区别是，免疫性角膜溃疡多位于角膜边缘附近，主要是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网，自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。

而感染性角膜溃疡多位于角膜中央附近，这是因为角膜中央离角膜缘血管网远，营养条件差，修复慢，较易出现溃烂。

因此，临床上假如出现角膜缘附近的炎症或溃疡，首先要考虑有没有自身免疫的因素。

如果实在不清楚的情况下，在上皮比较完整的情况下，可先试用糖皮质激素滴眼液。

比如常见的角膜缘附近的角膜炎有，蚕蚀性角膜炎，泡性角膜炎，金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎，病毒性边缘性角膜炎，这些角膜炎都是自身免疫因素为主。

而角膜中央附近的角膜炎或角膜溃疡，则主要考虑感染性因素，不要轻易使用激素，因为角膜中央本来修复就差，一旦使用激素，可能导致病情加重。

当然，以上仅是一条区分的简易方法，对于初学而难以分清很多角膜溃疡种类医生有一些帮助。

具体病情还得具体分析，并不是一刀切哟！

今天讲一下真菌性角膜溃疡的诊断问题。

大家知道，诊断一个疾病，不外乎是根据病史、症状、体征和检查这四个方面来综合判断。

那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢？

在讲诊断之前，先讲一下我了解到的一些诊断误区：

1、长期治不好的角膜溃疡不一定是真菌性角膜溃疡：

临床上经常遇到一些病例，在外院开始按病毒治，后来按真菌治，效果都不好，就认为是真菌性角膜溃疡，于是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡的方法来治疗，结果效果还是不好。

不好治的角膜溃疡，不一定是真菌性角膜溃疡，也许是你的治疗方法不对，把本来简单的角膜炎治复杂了，有的用药太多，治成了药物性角膜炎或溃疡，越治越重，越重越认为是真菌。

2、按真菌性角膜溃疡治疗，取得一定效果的不一定是真菌性角膜溃疡：

大家知道，越是治不好的病，方法就越多！

有的病例，其实并不一定是真菌性角膜溃疡，有可能是细菌性角膜溃疡或其它类型的角膜溃疡，但由于有的医生治疗时采取的是综合措施，抗真菌药、抗细菌药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上，结果好转了（一般不会痊愈），你能说这个病就一定是真菌性角膜溃疡吗？

3、植物伤病史并不能直接导出真菌性角膜溃疡的诊断：

有遇到这样的病例，其实是一个典型的细菌感染，但由于有植物伤史，外院就诊为真菌感染，按真菌治，病情持续发展。

以上说的是临床上经常遇到的一些真菌性角膜溃疡的诊断误区。

那么真菌性角膜溃疡到底该如何诊断呢？

我认为应该本着如下思路：

首先是看体征，从体征上基本可以对90%以上的真菌性角膜溃疡作出正确诊断，其次是病史，如果体征符合，病史支持（植物伤史）那么基本可以确诊，不需要实验室检查了。

最后是实验室检查，在体征和病史都不肯定的情况下（这种情况非常少）可以通过实验室检查来确诊。

这可能与教科书讲的不太一样，但这是最实用、最现实的方法。

很多人都认为要确诊真菌性角膜溃疡都得靠实验室检查，那是不现实的。

首先，不是每一个医院的检验科都能进行真菌培养和检测，而即使有能力，真菌培养需要较长时间，且阳性率不高，涂片检查的阳性率也不是100%。

另外，真菌涂片检查有的需要反复刮片，而许多病人来的时候，角膜表面并没有明显的溃烂，表面尚平整，多次刮片必将造成医源性损伤，加重病情。

因此，只有在体征不典型，病史不支持时，进行实验室检查才是必须的。

我们都知道，真菌性角膜溃疡的特征性病变是：

菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶。

如果裂隙灯检查看到以上任何一个或以上体征，就可以确诊为真菌性角膜溃疡。

只要细心，临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至少具有以上三个体征中的一个，诊断不成问题。

至于什么是菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶，书上讲得很详细，希望不会搞错，在此不再说了。

我们再说一下内皮斑，关于内皮斑，有很多书上都有相关叙述，但每本书讲得都不太一样。

我个人比较认同《眼科全书》上的叙述。

内皮斑是真菌性角膜溃疡常有的一个体征，但不是真菌性角膜溃疡的特异性体征。

有些角膜炎或角膜烧伤，也可以看到内皮斑。

内皮斑其实就是角膜炎性症或毒素导致的内皮局灶性水肿和粗糙，如果此时前房有炎症反应，炎性细胞附于水肿粗糙的内皮面而形成粥样斑块，是为内皮斑。

因此，看到内皮斑并不一定是真菌性角膜溃疡，但大部分真菌性角膜溃疡可以看到内皮斑。

同样，免疫环也不是真菌性角膜溃疡的的特异性体征。

下面这2张图是一典型的真菌性角膜溃疡图，对于这种角膜溃疡是没必要进行刮片检查的。

对于这个病例,真菌主要位基质内,伪足和卫星灶均非常明显,表面尚光滑,如果非要对期进行刮片检查,必然导致感染扩散和损伤.

今天讲一下细菌性角膜溃疡的诊治。

大部分细菌性角膜炎的临床表现并不典型，住院病例培养结果部分呈阴性，这与患者个人体质、发病原因及是否已使用抗菌药均有密切关系。

细菌性角膜溃疡常可分为G+、G-以及比较少见的放线菌及分枝杆菌。

不同菌种临床表现和特征都明显不同。

G+:

表现为局部的圆形或椭圆形溃疡，伴有边界分明的灰白色基质浸润，病灶周围角膜上皮水肿。

其脓液多为较浓的粘稠样分泌物。

G-：

表现为快速发展的角膜液化坏死。

裂隙灯下可见溃疡边界清，溃疡面凹陷，表面有透明粘液样分泌物。

往往较难治愈，有的因为难治而被误诊为真菌性角膜溃疡，但真菌性角膜溃疡的菌丝苔被是干燥样、皮革样略隆起的灰白色坏死样物。

奈瑟菌属：

来势凶猛，发展迅速，眼睑、结膜高度水肿和大量脓性分泌物，角膜上皮溃疡。

放线菌及分枝杆菌：

对多种抗菌素耐药，难治性角膜炎，与真菌难以区分。

既往临床常见的多为G+菌感染，特别是金葡菌，但近年来随着抗菌素的滥用及中老年人糖尿病等发病率的增多，G-菌已超过G+菌，特别是表皮葡萄球菌的感染较为常见。

下面以几张照片加以说明，这些照片部分是从网上搜集来的资料，部分是本人的患者照片。

细菌性角膜炎药物治疗原则迅速杀灭角膜内的细菌抑制角膜组织的破坏和溶解促使角膜上皮和角膜基质修复

致病菌不明的治疗方案：

轻中度氟喹诺酮或氨基糖苷重度氟喹诺酮+头孢类氨基糖苷+头孢类联合用药混合感染、胁同增效、减少耐药如何防止耐药：

面对细菌耐药的挑战，近年来提出了2个新概念：

MPC（mutantpreventionconcentration,MPC）:

防耐药突变选择浓度；MSW（mutantselectionwindow,MSW）:

耐药突变选择窗。

当药物浓度低于MIC或高于MPC时，细菌不会出现耐药选择。

这两个浓度之间即为MSW。

方法：

高浓度、高频次、最短期用药，减少副作用

今日再探讨一下病毒性角膜炎的问题。

病毒性角膜炎可能是眼科最常见的角膜炎。

病毒性角膜炎主要包括：

腺病毒:

流行性角膜结膜炎单纯疱疹病毒：

HSV-I和HSV-II带状疱疹病毒：

E-B病毒其中以单疱病毒性角膜炎（HSK）致盲率最高。

病毒感染是绝大部分人群都曾经遇到的大概率事件。

但是感染后复发并形成病毒性角膜炎却并不是常见的事。

这取决于几方面因素互相斗争的结果。

首先，病毒会变异，变异后的毒株有弱毒株和强毒株之分，弱毒株得到清除，强毒株容易导致持续感染或潜伏感染。

其次，个体体质有差异，同一个体不同时期抵抗力有差异。

因此，感染期间体质较弱时，病毒不易全部清除，导致潜伏感染。

潜伏感染的病人，体质强时不易发病，如果遇到感冒、疲劳等诱因时，容易导致复发，形成病毒性角膜炎。

这就是病毒性角膜炎感染和复发的机理，了解到这个相对简单的机理，有助于我们的诊断和治疗。

流行性角结膜炎往往具有较强传染性，其具有季节性及聚集暴发的特点。

临床诊断相对较易，治愈后一般不留后遗症。

但不知大家感觉如何，今年的流行性角结膜炎相对往年较重，因此导致视力下降及迁延不愈而住院的病人较往年要多的多。

可能为病毒变异的结果。

我们最棘手的还是HSK。

HSK的病理过程：

1、病毒直接损害；2、病毒引起的免疫性损害。

原发与复发。

原发多与直接损害密切相关，复发则多有免疫性因素。

原发治疗不彻底或抵抗力差，可形成潜伏感染，最终导致复发。

按角膜受染部位分型：

上皮型：

点状树枝状地图状基质型：

内皮型：

混合型：

上皮型的病程:

点状上皮浸润型->树枝状上皮浸润型->地图状、盘状上皮缺损型->变性泡疹性角膜炎（持续上皮缺损型）临床表现：

散在分布点状上皮下浸润及混浊，受染上皮脱落，成树枝状上皮缺损，继续发展，树枝状上皮缺损出现融合，形成地图状上皮缺损。

临床畏光、流泪、异物感，视力逐渐下降，睫状充血；转归：

愈合后一般不留疤痕，对视力影响不明显，少量应用糖皮质激素不当的病例可留薄翳。

治疗：

以局部和全身使用抗病毒药物为主，对于较为顽固的病例可以刮除受染的上皮。

上皮愈合后可少量使用激素减少斑翳的形成。

典型的点状上皮型病毒性角膜炎

树枝状

地图状

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