中医病历质量通报份doc.docx
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中医病历质量通报份doc
中医病历质量通报份doc
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2013年5月份中医病历质量通报
内科：
1400814117140401404314190141421409014035142091381814239141791415413934138891388113923130311397914260140701398313913140011409413917141631397713981139431388514197141391402714104141681394614075141251417113903140881396413908139171422214209140351401814008138781412113896139651418014186140871408414105142591410113963138531402414280140771416414165142251426213990141001397414010814038140511414114093142081395014200139581388713957140591405314109140011422613991140551416213942141471414514089140801408514261140061415714124
其中：
14040：
①辨证施治优良率欠佳，四诊资料与辩证分析要统一；
②鉴别诊断语句不通；
③慢性胃炎为何用青霉素？
吴清
14043：
①丹参注射液辩证分析不成立；
②使用黄芪与证候诊断相冲突。
李梅林
14190：
刺五加辩证分析不成立。
张元明
14142：
①血栓通及红花注射液辩证分析不成立；
②入院后经过治疗，舌苔、脉象无变化。
张元明
14090：
①肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀证病机未分析出来。
②肺心病应与哮证鉴别；
③检验单分析不到位。
项旦加
14035：
从四诊资料及辩证分析看不瘀血的征象。
项旦加
14209：
肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀血没分析出来。
项旦加
13818：
红花注射液辩证分析不成立。
李梅林
14239：
①四诊资料与辩证分析资料不相符；
②使用参附针剂无辩证分析，且使用参附不对症；
③心电图诊断错误。
吴清
14179：
病历未签字。
14154：
①无基础心脏病，何以“心功能4级”？
②血栓通及生脉辩证分析不成立；
③无危重病人患者评估表。
李梅林
13934：
丹参注射液辩证分析不成立。
吴清
13889：
四诊资料与辩证分析资料不相符。
吴清
13881：
丹参注射液辩证分析不成立。
吴清
13923：
四诊资料与辩证分析资料不相符。
童桂蓉
13031：
辨证施治优良率欠佳。
童桂蓉
14260：
红花、刺五加注射液辩证分析不成立。
李梅林
13983：
四诊资料与辩证分析资料不相符。
吴清
13913：
足浴方与优势病种方不一致。
吴清
14001：
①四诊资料与辩证分析资料不相符；
②生脉注射液辩证分析不成立。
吴清
14094：
①西医诊断不规范；
②丹参针剂辩证分析不成立，（证属脾胃虚寒，寒性凝滞、收引、阻碍气血运行，
寒凝则易致气滞血瘀，故予丹参以活血化瘀、行气止痛）
③舌苔、脉象在病程中无体现。
项旦加
13917：
舌苔、脉象在病程中无体现。
李梅林
13977：
①西医病名诊断不规范；
②辩证分析优良率欠佳。
项旦加
13981：
辨证施治优良率欠佳。
张元明
13943：
①中医病名诊断错，从病史应诊断为“头痛”。
②痰热清注射液辩证分析不成立。
张元明
13885：
①咽痛怎么解释；
②参麦注射液辩证分析不成立。
张元明
14139：
①血栓通辩证分析多此一举。
②病程中无舌苔脉象记录。
张元明
14104：
病程中无舌苔脉象的记录。
14075：
①血栓通辩证分析不成立。
②病程中无舌苔脉象记录。
张元明
14125：
①咽痛怎么解释；
②清开灵为清热解毒之剂，药性苦寒，脾胃虚寒不宜用。
吴清
14171：
①病证与辩证不符合，从此病史描述，证应属肝胃郁热；
②病程记录语句不通。
吴清
13903：
①证候诊断前后不一致；
②辩证分析优良率欠佳；
③附子应写清楚用法（先煎半小时）；
④红花注射液辩证分析不成立。
吴清
14088：
①辨证施治优良率欠佳；
②大便稀溏，夜尿频，4~5次，双下肢水肿，舌体胖大不能以外感风热解释，
外感风热是诱因，内因是肺热津伤，久则气阴两伤。
③血栓通辩证使用正确，但与诊断病证不相符。
童桂蓉
13964：
①辩证分析优良率欠佳；
②刺五加辩证分析不成立。
童桂蓉
13908：
中医鉴别不规范。
项旦加
14117：
血栓通辩证分析多此一举。
童桂蓉
14121：
鉴别诊断不规范。
项旦加
13896：
①病证与症候不相符；
②中药使用有矛盾，汤剂温中散寒，中药针剂为苦寒清热之品。
项旦加
13965：
红花注射液辩证分析不成立。
项旦加
14180：
丹参注射液辩证分析不成立。
项旦加
14186：
辩证分析优良率欠佳，从脾胃虚寒怎么辨到肝气犯胃，肾阴虚，
应以一个病机解释整个病情。
项旦加
14087：
①诊断、症候前后不一致；
②鉴别诊断不规范；
③瘀血病机未分析出；
④血栓通辩证分析多此一举。
项旦加
14084：
①辩证分析优良率欠佳；
②生脉注射液辩证分析不成立，证属脾胃虚寒，也就是脾气虚，
可以用生脉益气养阴。
吴清
14105：
血栓通辩证分析不成立。
吴清
14259：
丹参无辩证分析。
李梅林
14107：
①病因分析不妥，应分析出此次发病病因；
②血栓通及生脉辩证分析不成立，应是证属心脾两虚，气虚推动无力则致血瘀，
故予血栓通，生脉益气养阴活血，参附不宜用，太过辛热。
李梅林
13963：
①未分析出瘀血的病机；
②红花注射液辩证分析多此一举。
项旦加
13853：
①辨病辨证依据语句欠通畅；
②生脉注射液辩证分析不成立。
吴清
14024：
①辩证分析与症状不相符；
②足浴方改了吗？
③秋水仙碱临床副作用较大，一般使用48小时或出现胃肠反应即停药，
医嘱未停，一直服吗？
吴清
14280：
辨证施治优良率欠佳。
吴清
14164：
血栓通辩证分析不成立，肺热津伤，久则致阴虚燥热，阴虚为本、燥热为本，
阴虚内热，耗津伤液而气血运行不畅致瘀血。
14165：
医嘱未签字。
项旦加
14225：
①血栓通注射液辩证分析多此一举；
②四诊资料不全。
童桂蓉
14262：
辨证施治优良率欠佳。
吴清
13990：
①上腹部胀痛怎么解释；
②辨证施治优良率欠佳；
③证候诊断前后不一致。
童桂蓉
14100：
①证候诊断为“腰痛”，但病史及症状中均无“腰痛”记录；
②证候诊断病史中无记录，只在病程中记录；
③湿邪从何而来？
童桂蓉
13974：
辩证分析优良率欠佳。
童桂蓉
14038：
①出院记录无中医治则；
②辩证分析优良率欠佳；
③中医鉴别诊断未完成。
吴清
14141：
①辅助检查分析欠妥，空腹血糖升高与患者平时爱喝糖水有关吗？
②血栓通辨证分型多此一举；
③医嘱未签字。
项旦加
14200：
四诊资料与辩证分析资料不相符。
吴清
13958：
刺五加辩证分析不成立。
李梅林
13887：
①鉴别诊断不规范；
②丹参、黄芪辩证分析不成立。
李梅林
13957：
刺五加、红花辩证分析不成立。
李梅林
14059：
心宝丸无辩证分析。
李梅林
14053：
血栓通辩证分析不成立。
吴清
14001：
①辅助检查分析欠妥；
②参附回阳救，不能用于肝阳上亢证。
李梅林
14226：
参麦注射液辩证分析不成立。
在肝阳上亢中慎用。
张元明
14055：
血栓通辨证施治不成立。
吴清
14162：
①高脂血症和高甘油三酯血症有何异同；
②血栓通辩证分析不成立。
李梅林
13942：
①清开灵辨证分析多此一举；
②红花辩证分析不成立，痰热壅肺，热伤津耗液，致气血瘀滞而致血瘀，
故予红花活血。
张元明
14080：
①应病属胁痛，证属肝胆湿热；
②丹参注射液辩证分析不成立。
张元明
14085：
血栓通辩证分析多此一举。
张元明
14261：
刺五加辩证分析不成立。
张元明
14006：
①心悸病中无此.证型；
②辩证分析优良率欠佳。
吴清
14157：
血栓通辩证分析不成立。
李梅林
急诊科：
1427014211140921406114207142721415214220142491401114191142051421914206141381410614188141591396214132139331402014041140471407313927141701422314091:
1416013956141741408614052
其中：
14270：
使用丹参注射液穿王消炎片无辩证分析。
刘敏山
14211：
①主诉书写不规范；
②辨证施治优良率差；
③活血化瘀是西医的治疗吗？
④刺五加辩证分析不成立。
刘敏山
14092：
西医诊断不规范。
乔玉霞
14061：
①西医诊断不规范；
②使用血栓通无辩证分析。
穆连财
14207：
①西医诊断名不规范；
②风寒感冒，用清开灵注射液，原则性错误；
③刺五加注射液无辩证分析。
马生胜
14152：
血栓通无辩证分析。
穆连财
14220：
①刺五加注射液辩证分析不成立；
②清开灵无辩证分析。
毛旭萍
14191：
刺五加无辩证分析。
刘敏山
14205：
刺五加注射液辩证分析不成立。
马生胜
14219：
①汤剂辛温解表，清开灵为苦寒之剂，相互矛盾；
②清开灵、刺五加无辩证分析。
③主诉与诊断不符。
刘敏山
14206：
①主诉与诊断不符；
②刺五加辩证分析不成立。
马生胜
14138：
①血栓通注射液辩证分析不成立；
②刺五加注射液无辩证分析。
马生胜
14106：
①主诉与诊断不符；
②血栓通辩证分析不成立；
③腰痛有症状、病机分析，但无补充诊断，并且与主证病机相矛盾。
刘敏山
14188：
①治则错误，方药错误，寒湿阻络应予温经散寒、祛风除湿通络；
②方药变化病程中无记录；
③血栓通、红花注射液无辩证分析。
穆连财
14159：
①主诉与诊断不符；
②血栓通无辩证分析。
穆连财
13962：
①主诉与诊断不符；
②使用地塞米松的机理是什么？
刘敏山
14132：
①使用参附无辩证分析；
②使用血栓通、刺五加均无辩证分析；
③血TG9.18升高8-9倍，应使用贝特类降脂药。
穆连财
13933：
医嘱未签名。
毛旭萍
14020：
①辨证施治优良率欠佳；
②使用血栓通无辩证分析。
毛旭萍
14041：
主诉与诊断不符。
刘敏山
14047：
①诊断为肺经风热，参附为辛热之剂，不能用，原则性错误；
②使用清开灵、霍胆丸、香菊胶囊均无辩证分析；
③使用小牛血去蛋白的机理是什么？
冯登华
14073：
①主诉与诊断不符；
②使用血栓通无辩证分析。
马生胜
13927：
①请按规范名诊断；
②辩证分析优良率差。
穆连财
14170：
①主诉与诊断不符；马生胜
②血栓通辩证分析不符。
刘敏山
14223：
①感冒风寒证不能用清开灵注射剂；
②使用地米的原理（上感）。
马生胜
14091：
①主诉与诊断不符；
②肺心病的中医诊断是喘证或肺心病；
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