副高专业技术工作报告.docx

副高专业技术工作报告.docx

《副高专业技术工作报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《副高专业技术工作报告.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

副高专业技术工作报告

RevisedbyBLUEontheafternoonofDecember12,2020.

副高专业技术工作报告

个人专业技术工作报告

（一）政治思想方面

近三年在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论以及江总书记的“三个代表”等重要思想，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。

衷心拥护中国共产党，坚持社会主义道路，坚持四项基本原则。

积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血。

牢固树立了全心全意为人民服务的宗旨和正确的世界观、人生观、价值观，反对民族分裂主义；能结合学习，联系实际深挖自己的思想根源发挥自己的医疗特长，使自己的理论医疗水平和政策水平不断提高。

进一步端正了对国家观、民族观、权力观、利益观的正确认识，通过始终如一的抓好理论学习，进一步增强了贯彻执行理论指导工作的意识和能力，工作中团结同事，热情服务各民族患者始终把学习放在重要位置，努力在提高自身综合素质上下功夫。

不收受红包及药品回扣.

（二）业务工作方面

　　本人深切的认识到一个合格的中医内科医生应具备的素质和条件。

我努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，阅读大量医学杂志及书刊，医学教育网搜集整理各种医学材料，坚持写读书心得和综述，踊跃参加医学专业网络论坛，经常参加各种学术会议，从而开阔了视野，扩大了知识面。

及时应用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握内科各系统的常见病、多发病及的诊治技术，同时也能处理各系统的常见病及各种急危重症及疑难病症如心脏骤停、药物中毒、昏迷等等，工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，，在最大程度上避免了误诊差错事故的发生。

我的信念是尽自己最大努力做好本职工作，解除病人痛疾。

从工作至今未发生医疗差错及事故。

自任职以来非常注重对下级的培养，培训下级医师进行各种常用内科操作，规范三级查访制度，提高下级医师对常见病、多发病的诊治水平，多次组织科内讲座，规范各种常规操作技能。

做到有危重病人随叫随到，亲临指导抢救，每天参加病人查房并进行下级意识业务指导，安排科室人员的业务学习、培训及业务考核，实习人员的安排等工作。

严格执行医疗质量核心制度及医疗质量管理评价标准，抓好各环节的医务质量管理，经常督导住院医生的病历书写规范，发现问题及时处理，严格执行医院的各项医疗管理制度，认真执行本院医务人员的工作职责，明确诊疗程序，强调医院各项规章制度，杜绝医疗事故的隐患，真正发挥了业务骨干作用。

（三）科研方面

临床工作离不开科研，同时我也希望自己有所创新，2013年申报东莞市科技项目立项1项:

<复方三七颗粒治疗代谢综合征临床观察及对UA和hs-CRP的影响>,已验收结题,在《河南中医》发表论文1篇。

纵浪天地，大化任求，不为良相，愿为良医。

希望自己能通过这次晋升评审，使自己的业务工作更上一层楼，做一个优秀的医生。

疑难危重病的会诊

患者蔡宗平,男,88岁,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。

”入院。

症见：

患者神清，精神疲倦，咳嗽咳痰，咳少量白粘痰，量约5ml/天，伴气促不适，活动后尤甚，步行约30米即憋气、胸闷，并双下肢中度水肿，右侧腰背部偶有疼痛感，无恶寒发热，无胸痛，无腹泻，胃纳差，眠尚可，小便量少（自诉每天约800ml），无尿频尿急尿痛，大便正常。

自诉近3月来出现明显消瘦。

体查：

颈软无抵抗，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状胸，前后径约1：

1，三凹征（+-），呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第7肋间隙，腋中线第9肋间隙，肩胛线第11肋骨水平，肺下界活动度约4cm，听诊双肺呼吸音粗，呼吸稍促，呼吸23次/分，双下肺可闻及少量局限性吸气相湿性啰音，无闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界向左下扩大，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻心包摩擦音。

入院检查?

:

血常规白细胞15x1012/L,中性粒细胞89.6%，肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性;胸片示肺野透亮度增加.入院中医诊断：

肺胀痰浊壅肺；西医诊断：

1）慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病失代偿期II型呼吸衰竭。

2）慢性胃炎3）十二指肠球部溃疡4）下肢动脉硬化；入院后药敏试验：

痰培养出臭鼻克雷伯氏菌（占培养菌60%），对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢塞肟敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉耐药.住院期间一直低热，最高体温37.6度，多半在下午或或晚上发热，发热约1小时，未用退热药，可自行降至正常。

予头孢哌酮舒巴坦?

、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星?

、阿奇霉素等抗生素均无明显效果.

会诊意见:

病史敬悉。

患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。

”入院。

结合病史体征和相关检查结果,诊断明确，中医诊断：

肺胀痰浊壅肺；西医诊断：

1）慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病失代偿期II型呼吸衰竭。

2）慢性胃炎3）十二指肠球部溃疡4）下肢动脉硬化；患者持续低热，应进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,规范抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊合参，本病当属祖国医学"肺胀"范畴，缘患者肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白黏腻。

痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。

肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即着。

痰浊蕴于中焦，脾失建运，升降失常，故见纳少，倦怠乏力。

舌质暗红，苔白腻，脉弦皆痰浊壅肺之征。

处理意见:

1.进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,完善相关检查,如胸部CT,痰涂片找抗酸杆菌,肿瘤标志物等.如果检查排除上述相关疾病后,可考虑停药,进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3.氨茶碱缓释片解痉平喘，异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘，静推氨溴索化痰，泮托拉唑钠保护胃黏膜，孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。

4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5.中医治疗以清热化痰为法，方选苇茎汤加减，可予苇茎清热化痰，久病必瘀久病必虚，故可以少佐毛冬青活血化瘀，西洋参益气养阴治疗。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

医师：

抢救记录

患者叶金，女，88岁。

患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难，间有咳嗽咳痰，痰少质黏色黄，无伴发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无恶心呕吐。

昨天晚上约21:

00病情加重，不慎跌倒，无法站立，卧地近10小时，自述当时肢体乏力，无神志改变，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难加重，稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，面青唇紫，肢冷。

体查：

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP116/65mmHg。

神志清晰，急性病面容，对答切题。

浅表淋巴结无肿大。

瞳孔等大等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。

耳廓正常，无外耳道分泌物。

鼻外形正常，无鼻分泌物。

唇色发绀，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，呼吸音异常，低，有罗音，性质：

纤细罗音。

心率92次/分，律齐，无杂音。

腹部平软，无压痛反跳痛，无扪及包块。

脊柱正常，活动度正常。

四肢正常，运动障碍，关节无红肿、无压痛，活动正常，无肌肉萎缩，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌张力减退，四肢肌力减退。

生理反射存在，病理反射未引出。

2015-09-02血气检验：

PH7.216单位↓，实际碳酸氢盐24.7mmol/L↓，总二氧化碳27.00mmol/L↓氧饱和度72%。

生化八项：

钾1.52mmol/L↑。

超敏肌钙蛋白I定量1.18ug/L。

血常规：

白细胞计数20.53*10^9/L↑，中性粒细胞计数87.34*10^9/L↑。

生化检验报告：

谷草转氨酶52U/L↑，乳酸脱氢酶328U/L↑，肌酸激酶1243U/L↑，肌酸激酶同工酶44.0U/L↑，羟丁酸脱氢酸酶289U/L↑。

中医诊断：

暴喘（元气败脱），西医诊断：

肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。

患者呼吸肌无力，血氧低，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,潮气量400ML,频率16次/分,氧浓度80%；待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;查血钾：

1.52mmol/L，予静脉、口服补钾处理。

予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，血必净注射液减轻炎症反应，氨溴索注射液止咳化痰。

病人CK、CK-M升高明显，考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤，予磷酸肌酸钠营养心肌。

经处理后，患者血氧上升到92%，呼吸26次/分，BP106/55mmHg.病情较前好转，防止恶性心律失常发生,增加营养支持,密切注意病情变化。

参与抢救人员:

申报人签名

年月日

疑难病例会诊病例

患者陈润华，男，63岁，因“双下肢浮肿1月余”于2014-10-24入院，既往高血压约7-8年，口服氨氯地平片，血压控制水平不祥，肾小球肾炎病史约3年，86年曾因膀胱结石行手术治疗。

症见：

双下肢浮肿，呈凹陷性，晨起轻，下午及夜间加重，活动劳累后加重，偶有头痛，无头晕，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无四肢乏力，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，偶有解泡沫样尿，无血尿，大便正常，患者自起病以来，精神一般，体重变化不详。

查体：

T36.5°C，P89次/分，BP/mmHg，R20次/分，体重：

69.5kg，发育正常，神志清醒，慢性肾病面容，查体合作，对答切题。

全身皮肤、巩膜无黄染，颈静脉充盈，浅表淋巴结未触及肿大，唇无发绀，咽无红，气管居中，未触及甲状腺肿大。

呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心界常大，心率89bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

双足背、脚踝及胫前呈轻度凹陷性水肿，无压痛，无红肿，皮温正常。

2014-10-8东莞市人民医院：

尿素氮12.55mmol/l，肌酐273.5umol/l，尿常规：

尿比重

1.025，尿蛋白>3.0g/l，潜血+，白细胞+?

。

入院诊断：

1、高血压病2级极高危组2、慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期。

入院后查凝血四项、甲状腺功能大致正常，小便常规：

蛋白：

3.0，白细胞镜检125cell/ul，白细胞++，脓细胞+；D-二聚体：

0.439ug/ml，ESR?

30mm/h，血常规：

WBC8.08*10^9/L，NE%65.5%，LY%23.5%，MO%5.8%,RBC3.87*10^12/L，HCT?

34.4%，MCV88.9fL,MCH29.2pg，PLT

175*10^9/L，MPV?

10.5fL。

腹部彩超：

双肾多发囊肿；双肾实质、集合系统回声增强，提示肾损声像；前列腺实质回声欠均匀；肝、脾、胰未见明显异常。

胸部DR：

1、主动脉型心影，请结合临床进一步检查。

2、左膝关节未见异常X线征象。

心电图：

1.窦性心律；2.正常心电轴;3.轻度左室高电压;4.T波改变.C肽、胰岛素均升高。

尿培养见有革兰氏阳性菌生长。

入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗，双下肢浮肿无明显改善。

会诊意见：

病史敬悉。

患者男性，63岁，既往慢性肾小球肾炎病史，因“双下肢浮肿1月余”入院，刻下症见：

双下肢浮肿，皮肤绷急光亮，按之没指，胸闷脘痞，小便短赤，夜尿频，大便干结，纳眠一般，二便调。

舌红，苔黄腻，脉沉数。

结合病史、症状、体征及辅查结果，诊断明确。

中医诊断：

水肿（湿热壅盛）西医诊断：

1、高血压病2级极高危组2、慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期。

患者双下肢水肿1月，既往有高血压病及慢性肾小球肾炎病史，应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。

四诊合参，本病属祖国医学“水肿”范畴，缘患者素体脾肾不足，脾失运化则水湿内停；肾失蒸化、开合不利则水液泛溢肌肤；复因饮食不节，过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，脾运失健，水湿壅滞，发为“水肿”。

而见双下肢浮肿；湿热中阻，津液不能上承于口则见口渴；水湿之邪，郁而化热，或湿热之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿而皮肤绷急光亮；由于湿热壅滞三焦，气机升降失常，故见胸脘痞闷；若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便于结；苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。

处理：

1、进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。

可完善Pro-BNP、心脏彩超，放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，考虑造影剂之肾损害，暂不考虑静脉造影。

2、目前“高血压病2级极高危组；慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期”诊断明确，治疗上予平稳控制血压、降低尿蛋白、抗血小板、护肾等对症支持治疗，嘱患者低盐优质蛋白饮食，患者有高尿酸，并指导低嘌呤、低脂饮食。

避免使用肾毒性药物，及时控制加重肾损害因素。

3、本患者以脾肾虚为本，湿热壅盛为标，“急则治其标”，故中医治疗以分化湿热为法，方用疏凿饮子加减。

，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。

大便干结，可酌加大黄以通腑，提壶揭盖以通肺气。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

会诊医师：

抢救记录

患者冯叶崇，90岁女性，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”于2014-04-2410：

30入院，。

患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，由门诊拟“肺部感染”收入院。

入院时神志清楚，查体T36.5℃，P160次/min，R34次/min，BP100/80mmHg。

神志清，痴呆状，言语不清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心律158次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。

双踝关节以下凹陷性水肿。

入院诊断：

“1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞”。

患者于11时35分出现呼吸困难症状加重，端坐呼吸，伴有头晕、气促，呼吸34次/分，心率波动150-160次/分，伴有全身湿冷，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

查体：

神志清，精神紧张，全身发汗，口唇发绀，气促，双肺可闻及大量湿性啰音，心率158次/分，四肢稍凉。

急查pro-BNP：

＞9000pg/ml。

血气分析加离子分析：

PH7.34，PCO2（T）34.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%。

床边心电图示：

1.阵发性室上性心动过速；频率155次/分。

2.电轴正常;3.T波广泛改变.中医诊断：

心悸（亡阳证）

西医诊断：

1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）

立即予半卧位，心电监护、吸氧；同时推注呋塞米利尿减轻心脏负荷、西地兰强心、胺碘酮抗心律失常、吗啡镇静等治疗，症状无明显好转。

于12:

45再次予吗啡2mg静脉推注以镇静，症状逐渐好转，心率降至100次分，病情较前好转。

予告病重、继续心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。

注意观察尿量、呼吸、水电解质情况。

参加抢救人员：

梁宇主任医师科主任、杨继俊主治医师、魏振华主治医师、李瑛主治医师、单文护师、吴苏萍护士、练文秀护士。

申报人：

入院第二天，患者仍端坐呼吸，气促呼吸困难较昨日减轻，无全身汗出及口唇发绀，烦

躁，双下肢浮肿较前减退，睡眠、胃纳、精神差，20小时尿量1400ml。

心率波动于76~127次/

分，血压波动于120~190/90~115mmHg，查体：

T36.5℃，P134次/分，R20次/分，Bp140/

90mmhg，SPO295%（低流量吸氧），神志清，痴呆状，言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发

绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心

律134次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正

常。

四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。

双踝关节以下凹陷性水肿。

ESR42.1mm/h,TT17.4sec,GLU8.03mmol/l（餐后），LDH315U/L，HBDH236.3U/L，IgG2066.5mg/dl。

PCT0.1ng/ml，超敏C-反应蛋白、肾功能、肝功能、血脂四项未见明显异常。

血气分析加离子分析：

PH7.34，PCO2（T）34.9mmHg，cHCO3-18.6mmol/l,，BE（ecf）-6.2mmol/l,sO298.4%，考虑为代谢性酸中毒。

昨日心电图示：

1.阵发性室上性心动过速；频

率155次/分。

2.电轴正常;3.T波广泛改变.梁宇主任医师查房后示：

患者老年女性患者，既

往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年瓣膜病、双侧颈总动脉粥样

斑块”病史，因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院。

pro-bnp＞9000pg/ml。

结合

查体可明确诊断为：

1.急性心力衰竭2、肺部感染3.高血压病3级（极高危）4.老年性痴

呆5.多发腔隙性脑梗塞。

予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。

注意观察尿量、呼吸、水电解质情况。

主任医师：

医师：

首次病程记录

病例特点：

1.

1.咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天

2.既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平时未服药控制血压。

有甲亢病史，已治愈。

平时长期卧床休息，言语不表，进食有呛咳。

否认有冠心病及糖尿病史。

否认有肝炎及结核病史。

否认有活禽类及发热病人接触史。

3.患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。

入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

此次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。

入科时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双肺可闻及大量细湿性罗音。

心率160次/分，律齐，考虑出现急性左心衰竭，立即予半卧位，心电监护、吸氧、强心、利尿、减轻心脏负荷及吗啡镇静等对症处理，

4.T36.5℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，言语不

清，端坐位，呼吸急促，口唇稍发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量

湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心律158次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平

软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

无杵状指、趾，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧

巴氏征阴性。

双踝关节以下凹陷性水肿。

5.

5.2014-6-26本院心脏彩超示：

1、主动脉瓣钙化，考虑为老年瓣膜退行性改变；2、左室舒张

功能欠佳；3、心包腔积液（少-中量）。

EF53%。

入院时急查pro-bnp＞9000pg/ml。

CTnT

＜50ng/l。

初

初步诊断：

1.心力衰竭2、肺部感染3.高血压病4.老年性痴呆5.多发腔隙性脑梗塞

诊断依据：

1、患者老年女性患者，既往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞、老年

瓣膜病、双侧颈总动脉粥样斑块”病史。

2、因“咳嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天”入院

3、查体：

T36.5℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，痴呆状，

言语不清，平卧位，呼吸顺，唇无发绀，伸舌居中，咽充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大

量湿性啰音，左肺可闻及哮鸣音。

心律158次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹

平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阴性。

双踝关节以下凹陷性水肿。

4、2014-6-26本院心脏彩超示：

1、主动脉瓣钙化，考虑为老年瓣膜退行性改变；2、左室舒

张功能欠佳；3、心包腔积液（少-中量）。

EF53%。

入院时急查pro-bnp＞9000pg/ml。

CTnT

＜50ng/l。

鉴

鉴别诊断：

1、全心衰：

慢性病程，有胸闷、心悸、呼吸困难等症状，查体肺部湿罗音，发绀，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿，尿少等，暂不考虑该病。

2、不稳定型心绞痛：

包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞

痛。

特征心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。

胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分

钟，偶尔在睡梦中发作。

卧床休息和含服硝酸脂类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

该患

者可能性大。

3、心肌梗塞：

疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更强烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心

律失常，心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段

抬高，并有异常Q波。

实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率加快，心肌坏死标志物升高。

暂不考虑。

诊

诊疗计划：

1、按内科疾病护理，加强护理；

2、完善相关检查，如入院三大常规、生化、监测生命体征、心脏彩超、胸部X线等；

3、予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改

善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗；

4、请示上级医师指导进一步治疗。

上级医师：

梁宇医师签名：

李瑛

嗽咯痰1周，伴气促、呼吸困难半天。

现病史：

患者于1周前出现咳嗽咯痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，在当地门诊予克林霉素磷酸

酯、氨溴索等治疗后无缓解，昨夜出现气促，呼吸困难，夜间端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，

经休息未见好转，遂由家人送来我院门诊，由门诊拟“肺部感染”收入我科。

入科时突然出现

呼吸困难，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇发绀，烦躁，双下肢浮肿，无咯粉红色泡沫痰。

此

次发病至今，患者睡眠、胃纳、精神差，大小便正常，近期体重未见明显变化。

。

既往史：

既往有高血压病史及老年性痴呆、多发腔隙性脑梗塞等病史，平时未服药控制血压。

有甲亢病史，已治愈。

平时长期卧床休息，言语不表，进食有呛咳。

否认有冠心病及糖尿病

史。

否认有肝炎及结核病史。

否认有活禽类及发热病人接触史。

否认食物及药物过敏史，否认

手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：

原籍出生长大，生活环境一般，否认疫区居留及疫水接触史，无烟酒嗜好，无有毒有

害化学物质及放射性物质接触史。

婚

婚育史：

已婚已育，配偶及子女均体健。

家族史：

否认家族内有类似疾病及其他遗传性疾病史。

月经史：

134~5/2851，既住无痛经及月经失调，绝经后阴道无异常流血及异常分泌物。

体　格　检　查

T:

36.5℃，P:

157次/分，R:

34次/分，Bp:

100/80mmHg

　　神志清楚，痴呆状，言语不清，发育正常，营养中等，查体欠合作，自动体位。

全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及。

头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=2.