CMA申请书.docx
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CMA申请书
查验检测机构资质认定
申请书
机构名称（印章）：
主管部门（印章）：
申请日期：
国家认证认可监督治理委员会编制
填表须知
1.本《申请书》须用墨笔填写或运算机打印，笔迹应清楚。
2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3.本《申请书》“主管部门”是指查验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。
4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。
5.本《申请书》的每一项须由查验检测机构如实填写，须经查验检测机构法定代表人或被授权人（适历时）签名有效。
6.本《申请书》适用于第一次、扩项、地址变更、复查和其他申请。
1.概况
1.1查验检测机构名称：
地址：
：
：
E-mail：
负责人：
职务：
固定：
电话：
联络人：
职务：
固定：
电话：
社会信誉代码：
1.2所属法人单位名称（假设查验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
：
社会信誉代码：
1.3主管部门名称（假设无主管部门的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
：
1.4查验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人查验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2查验检测机构所属法人（非独立法人查验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.1资质认定
第一次□ 扩项□ 地址变更□ 复查□ 其他□
2.2已获资质认定情形：
资质认定证书编号：
证书有效期至：
4.1查验检测机构总人数：
名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；低级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。
4.2查验检测机构设备设施资产情形：
固定资产原值：
万元。
仪器设备总数：
台（套）。
产权状况：
自有□ %；租用□ %； 合伙□ %。
4.3查验检测机构总面积 m2。
查验检测场地面积：
m2；温恒面积：
m2；户外查验检测场地面积：
m2。
场地产权状况：
自有□ %； 租用□ %；其他□ %。
4.4多场所名称地址（适历时）：
本次新申请的地址（适历时）：
附表1：
查验检测能力申请表
附表2：
授权签字人汇总表
附表2-1：
授权签字人大体信息表
附表3：
组织机构图
附表4：
查验检测人员表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
6.随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）
6.2质量手册（1套）（适用于首次评审）
6.3程序文件（1套）（适用于首次评审）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）
□
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7.希望评审时刻：
年 月 日
8.1本查验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《查验检测机构资质认定治理方法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本查验检测机构符合《查验检测机构资质认定评审准那么》及相关评审补充要求。
8.3本查验检测机构许诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。
查验检测机构法定代表人签名：
日期：
查验检测机构被授权人签名（适历时）：
日期：
附表1
查验检测能力申请表
查验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称
一
家用电器
1
电冰箱
###
###
2
电视机
###
###
注：
①“查验检测能力”应依据国家、行业、地址、国际、区域标准。
依据其他标准或方式的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请查验检测能力的，关于不具有查验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能查验检测“产品标准”的非要紧参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的查验检测机构，应依照不同场所别离填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“例如”。
查验检测机构可不受本“例如”限制，依据自身行业特点填写。
例如：
“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写查验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（、、…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤关于具有食物查验能力的综合性查验检测机构，本表食物能力和非食物能力分开填写；
⑥可利用xls文件格式制作。
附表2
授权签字人汇总表
查验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
注：
①多场所的查验检测机构，应依照不同场所别离填写本表；
②关于具有食物查验能力的综合性查验检测机构，本表食物授权签字人和非食物授权签字人分开填写。
附表2-1
授权签字人大体信息表
姓 名：
性 别：
出生年月：
职 务：
职 称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
每位授权签字人填写一张表格。
附表3
组织机构 图
注：
①独立法人的应说明本查验检测机构内部和外部关系；
②非独立法人的应说明本查验检测机构在所在法人单位的位置，和查验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：
行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：
业务指导）用虚线连接。
附表4
查验检测人员表
查验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
注：
与查验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5
仪器设备（标准物质）配置表
查验检测机构地址：
第 页，共 页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
仪器设备（标准物质）
溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围
注：
①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号能够不持续；
②溯源方式填写：
检定、校准、内部校准等；
③多场所的查验检测机构，按不同场所别离填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，查验检测机构应付仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判定是不是符合查验检测标准、技术标准、程序的要求。
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