3企业安全标准化全套记录表格样式汇编参考.docx
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3企业安全标准化全套记录表格样式汇编参考
安全标准化体系文件
记录表格样式汇编
云南弘祥化工有限公司
二〇一〇年七月
记录表格样式汇编
目录
1、年度安全工作目标考核表.....1
2、安全责任考核制度考核表.....2
3、安全专项费用使用申请表.....3
4、安全生产费用台帐.....4
5、从业人员工伤保险统计表.....5
6、风险评价计划....6
7、危险源调查表....7
8、风险评价表.....8
9、重大风险控制清单.....9
10、重大风险清单（直接判断法）....10
11、风险控制岗位明细表......11
12、教育培训记录表...12
13、培训效果评估表...13
14、培训签到表...14
15、隐患整改通知书...15
16、隐患整改台账...16
17、重大隐患档案表...17
18、重大危险源液氨站安全检查评估表...18
19、重大危险源检查评估表...19
20、应急预案演练记录...20
21、适用的法律法规及其它要求清单...21
22、文件发放记录...22
23、法律法规及其他要求符合性评价...23
24、培训教育计划...24
25、培训需求调查表...25
26、管理人员档案卡...26
27、安全管理人员名册...27
28、从业人员安全培训教育台帐...28
29、特种作业人员档案卡...29
30、特种作业人员登记台帐...30
31、新员工“三级”安全教育档案卡...31
32、承包商作业人员入厂培训教育记录...32
33、外来人员培训记录表...33
34、班组安全活动计划...34
35、班组安全活动记录表...35
36、管理部门安全活动计划...36
37、管理部门安全活动记录表...37
38、安全设施台帐...38
39、安全设施检查、维护保养记录...39
记录表格样式汇编
40、监视及测量设备设施台帐...40
41、关键装置、重点部位档案...41
42、安全作业证管理台帐...42
43、危险化学品出入库登记表...43
44、仓库巡检记录...44
45、承包商档案...45
46、外来施工单位作业人员安全管理台帐...46
47、供应商档案...47
48、变更记录...48
49、项目变更申请表...49
50、项目变更验收表...50
51、危险化学品档案...51
52、职业卫生防护设施台帐...52
53、防护器具保管、检查、定期校验和维护记录...53
54、劳动防护用品发放台帐...54
55、事故整改和预防措施落实记录...55
56、事故管理台账...56
57、应急救援器材维护养护记录...57
58、安全检查计划...58
59、安全检查台帐...59
60、设备检修作业安全许可证...60
61、动火、登高、受限空间作业安全许可证...62
62、临时用电作业许可证...64
63、危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证...65
64、综合性检查表...66
65、专业性安全检查表...67
66、节假日安全检查表...68
67、季节性安全检查表...69
68、电气安全检查表...70
69、特种设备安全检查表...77
70、班组日常安全检查表...79
记录表格样式汇编
年度安全工作目标考核表
被考核公司（部门）
考核部门
考核项目
重大人身伤亡
重大火灾
重大爆炸
重大交通事故
重大生产事故
重大设备事故
三废”排放
急性中毒
职工工作、生活环境
造成后果
轻伤人数
重伤人数
死亡人数
财产损失
考核意见
1
记录表格样式汇编
安全责任考核制度考核表
序被考核部
号门/人员
得分情况
考核结
扣分原因
果
考核时间
2
记录表格样式汇编
安全专项费用使用申请表
申请部门：
部门负责人：
日期：
年月日
项目（或物资）
名称
项目性质投资总额
申请理由及效果
工艺及布置说明
项目主要内容
所需主要设备
（材料）数量
完成时间和进度
安全部门
财务部门
审批意见分管经理
总会计师
总经理
1）应列入安全费用的物资名单：
工作服（冬、夏）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工
作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、
雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口
罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示
备注标牌、各类灭火器及消防设施、避雷器、各类有毒气体监测仪、洗
眼器、淋浴器、安全项目所需的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品。
2）应列入安全费用的支出
教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用。
3
记录表格样式汇编
安全生产费用台帐
月日项目说明
费用提取费用合计结存金额
金额（元）金额（元）（元）
备注
4
记录表格样式汇编
从业人员工伤保险统计表
序号姓名车间岗位交纳保险日期
5
记录表格样式汇编
风险评价计划
风险评价目的：
为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理关口前移，达到事前预防、消减危害、控制风险。
风险评价范围：
风险评价准则：
风险评价方法：
作业条件分析法（LEC）风险评价小组组长：
风险评价小组组员：
日程安排
日期2010年月日共天
编制人：
管理者代表批准意见：
年月日签名：
年月日
6
记录表格样式汇编
危险源调查表
序
号
活动点/工序/部位
危险源及其风险
人员暴露于危险
时态
环境的频繁程度
责任是否
状态
部门受控
是否
控制方法
守法
备注
7
记录表格样式汇编
风险评价表
序
涉及
风险级别评价
人员暴露
风是否
险是重
号
活动点/工序/部位
危险源及其风险
部门
事故发
生的可
能性（L）
于危险环
境的频繁
程度（E）
事故后
风险值
果的严
D=LEC
重性（C）
控制方法
级大风
别险
8
记录表格样式汇编
重大风险控制清单
序号活动点/工序/部位危险源及其风险风险级别涉及部门控制方法
9
记录表格样式汇编
重大风险清单（直接判断法）
序
号
活动点/工序/部位
危险源及其风险
标准临界量（t）
涉及部门
生产现场贮存区
公司实际贮存量（t）
生产现场贮存区
是否重
级别备注
大风险
10
记录表格样式汇编
风险控制岗位明细表
序
号
危险源及其风险
风险
活动点/工序/部位
级别
控制措施
执行措施文件编号
1
11
记录表格样式汇编
教育培训记录表
单位名称教育类别
主讲部门主讲人教育日期年月日
受教育部
门（人员）
教育内容：
参加人数
部门负责人记录人
12
记录表格样式汇编
培训效果评估表
部门：
编号：
培训项目培训对象
培训时间培训教师
培训简况：
（包括内容、教材、考核情况等）
学员考核成绩评估记录：
（笔试、现场提问、评分）
其他方面补充记录:
评估结论：
（采取的相应措施）
参加评估人员部门职务或职称
13
记录表格样式汇编
培训签到表
序号学员姓名单位序号学员姓名单位
14
记录表格样式汇编
隐患整改通知书
第（年）号
：
经月日经，你部门存在如下安全隐患，经我科研究，现提出如下整改意见：
隐患名称原因分析
隐患类型
（一般/重大）
整改措施
整改负责人：
要求完成时间：
年月日
签收人：
签收日期：
年月日
接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改完成情况及时反馈。
（注：
整改通知书下达部门签章）
年月日
编制单位：
签发人：
整改措施落实情况：
整改负责人：
整改日期：
年月日
跟踪验证结果：
验证人：
验证日期：
年月日
15
记录表格样式汇编
隐患整改台账
序检查
号时间
隐患名称
整改负整改情况
责人（含措施、整改期限）
验证人
（含验证时间）
备注
16
记录表格样式汇编
重大隐患档案表
编号：
隐患编号：
隐患所属单位：
隐患排查时间：
重大隐患
名称
隐患部位可能发生的危害
治理到位
前的安全
防范措施
评价报告技
术结论
重大隐患
治理概况评审意见
治理时间表
责任人
验收报告
消除验收
情况验收人员
验收时间
17
记录表格样式汇编
重大危险源液氨站安全检查评估表
序号检查内容检查情况发现问题处理情况现状评估
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
储罐压力、温度、液位是否正常。
各部件、安全装置、腐蚀装置、仪器仪表是否完整，是否有效正常运行。
阀门及各连接部位有无渗漏、泄漏。
罐体、容器有无明显变形、鼓包。
容器及其连接管道有无震动、磨损等现象。
安全装置和计量器具表面是否被油污和杂物侵盖，是否达到防冻、防晒、防雨淋的要求。
压力表、安全阀是否在规定的使用期限内，其精度是否符合要求，是否进行调校和更换。
取压管有无泄漏或堵塞。
泄漏监测和喷淋装置是否有效正常运行。
空气呼吸器是否完好，整洁，压力是否正常。
灭火器、消防栓、消防箱、水带、水枪、扳手等消防器材是否完好有效。
车辆停放是否规范，是否保持通道畅通。
槽车是否配置押运员，押运员是否持有证件，驾驶员和押运员对液氨的危险性是否了解。
槽车灭火器、阻火器等安全装置是否齐全有效。
槽车罐体是否在检验有效期内。
18
记录表格样式汇编
重大危险源检查评估表
安全环保科年月日
序
号
重大危险源点
检查情况
发现问题处理情况
现状评估
液氨站
13个液氨储罐
硫酸装置
1个硫磺散存库
1个硫磺袋存库
2
1个液硫贮罐
3台余热锅炉
4个硫酸储罐
磷酸装置
2个浓酸沉清槽
2个稀酸沉清槽
3
2个浓酸槽
2个稀酸槽
1个氟硅酸槽
渣场
3个渣坝
46个挡水坝
干堆场
审核：
检查评估人：
19
记录表格样式汇编
应急预案演练记录
预案名称演练地点
组织部门总指挥演练时间
演练目的
参加部门
和单位
演练类别
□实际演练□桌面演练□提问讨论式演练实际演练部分：
□全部预案□部分预案
物资准备和人
员培训情况
演练过程
描述
预案适宜性充
分性评审
人员到位
情况
物资到位
情况
演
练协调组织
效情况
果
评实战效果
审评价
外部支援
部门和协
作有效性
存在问题和改
进措施
适宜性：
□全部能够执行□执行过程不够顺利□明显不适宜
充分性：
□完全满足应急要求□基本满足需要完善□不充分，必须修改
□迅速准确□基本按时到位□个别人员不到位□重点部位人员不到位
□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练
现场物资：
□现场物资充分，全部有效□现场准备不充分□现场物资严重缺乏
个人防护：
□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分人员防护不到
位
整体组织：
□准确、高效□协调基本顺利，能满足要求□效率低，有待改进
抢险组分工：
□合理、高效□基本合理，能完成任务□效率低，没有完成任务
□达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，须重新
演练
报告上级：
□报告及时□联系不上
消防部门：
□按要求协作□行动迟缓
医疗救援部门：
□按要求协作□行动迟缓
周边政府撤离配合：
□按要求配合□不配合
记录人：
评审负责人：
时间：
20
记录表格样式汇编
适用的法律法规及其它要求清单
序
号
名称
实施日期适用条文
备注
21
记录表格样式汇编
文件发放记录
序
号
收文日期文件字号
文件标题
签收日期
备注
22
记录表格样式汇编
法律法规及其他要求符合性评价
序
号
法律/法规
实施
日期
适用条款或内容
活动/产品/服务危险因素
落实形式实施效果
评价备注
23
记录表格样式汇编
培训教育计划
序
号
培训对象
培训方式
计划培训时间培训内容
教材考核方式
24
记录表格样式汇编
培训需求调查表
部门姓名以前参加
岗位填表日期过的培训
培训现状与需求调查
（请在认可的答案“□”内打勾,如选“其它”请在空格内简要表述）
您在工作中遇到了
1
2
3
5
4
6
7
哪些困惑？
希望通
过培训得以解决?
您认为培训于我厂有哪些作用？
您认为培训对自己有什么作用？
您喜欢哪些培训方
式?
目前影响培训开展
的
因素是什么?
您希望培训时间段
安排
您希望每次培训时
间为
□促进安全生产；□增强员工对企业的归属感、责任感与满意度；
□促进企业与员工、管理者与下属的沟通，增强向心力；
□培训后备管理人员与技术骨干；□其它_____________（请填写）
□开拓视野□提高技能□端正下属的工作态度□增加知识
□升职、加薪□增加了和其它同事的沟通机会□其它_____________（请填写）□课堂讲授（内训形式）□外聘专家来企业培训□外出学习□读书、自学□进学校深造□案例分析□现场演练
□看录像或电影□通过做游戏体会实际工作情景□技术竞赛□其它_____________（请填写）
□工作太忙，没时间培训；□这些课程对我的工作没用，浪费我的时间；□培训老师讲的都是理论，在实际工作中我用不上；
□上级不重视培训；□下属们认为培训没用；
□培训老师授课水平一般；□其他_______________（请填写）
□正常上班时间□休息时间□其它_________（请填写）
□60分钟□120分钟□半天□一天□只要有用，我会尽量挤出时间参加
您想参加下列哪些课程？
质量、安全类：
自我发展类：
管理与领导能力类：
专业技术：
（请自行填写）
□发现与解决问□如何经营自己的未来□怎样成为优秀的班组
8题（职业生涯规划）长；
□质量小组活动□怎样教会徒弟（在岗□怎样让别人接受我的主
□安全生产教育工作教导技术）意（沟通技巧）
培训□时间管理□如何给下属下达任务
□安全标准化基□礼仪与打扮（任务布置）
础知识其它：
□让他们充满干劲（有效
其它：
激励）
□怎样订目标
其它：
9
您的（培训）意见及
建议（可附页）：
25
记录表格样式汇编
管理人员档案卡
姓名性别文化程度
职称职务
安全工作责任性质所在部门
安全工作年限身份证号码
证书
证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至
培训
培训内容培训时间学时考核结果
26
记录表格样式汇编
安全管理人员名册
序
号
单位
出生
姓名
年月
安全专
学历专业
业工龄
职称安全专业资格
证件编号
备注
27
记录表格样式汇编
从业人员安全培训教育台帐
序培训
号时间
姓名
部门
培训内容
（岗位）
考核考试备注（培
方式成绩训师资）
28
记录表格样式汇编
特种作业人员档案卡
姓名性别身份证号码
文化程度工种
操作部门专业工龄
工作部门
证书
证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至
培训
培训内容培训时间学时考核结果
29
记录表格样式汇编
特种作业人员登记台帐
序号工作单位姓名
性
别
身份证号码
培训考核成绩
工种
理论实作
发证机关证件编号
取证时间复审时间
30
记录表格样式汇编
新员工“三级”安全教育档案卡
第（年）号
姓名性别出生年月
文化
程度
岗位
入厂时间照
片
工种
现所在单位、班组
级教育教育
别时间地点
教育内容成绩授课人
1.国家、地方政府有关安全生产和职业安
全卫生法律、法规和标准。
2.通用安全技术、职业卫生基本知识，包
括一般机械、电气安全、消防和气体防护
三
级
安
全
教
育
情
况
一
级
教
育
二
级
教
育
三
级
教
育
等常识。
3.公司安全生产的一般状况、性质、特点和特殊危险部位的介绍。
4.公司安全生产规章制度和五项纪律（劳
动、操作、工艺、施工和工作纪律）。
5.典型事故案例分析，预防事故的基本知
识。
1.本车间的生产概况，安全卫生状况。
2.本车间（部门）主要危险危害因素及安全注意事项，安全操作规程。
3.安全设施、机具、个人防护器材、急救器材、消防器材的使用方法及注意事项，预防工伤事故和职业病的主要措施，主要化学危险品的危害等。
4.典型事故案例及事故应急处理措施。
1.班组、岗位的安全生产概况，本岗位生产流程及工作特点和注意事项。
2.本岗位的职责范围，应知应会。
3.本岗位安全职责，安全操作规程，岗位间衔接的安全卫生注意事项。
4.本岗位预防事故和灾害的措施，安全防
护设施的性能、作用和操作方法，个人防
护用品、消防、气防器材的使用及保管方
法等。
5.典型事故案例。
受教育员工所在部门
人签字负责人签字
安全部门签章
31
记录表格样式汇编
承包商作业人员入厂培训教育记录
承包商：
编号：
培训教育时间：
培训教育地点：
培训内容主讲培训形式课时
序号参训人员考核成绩入厂证号序号参训人员考核成绩入厂证号
备注：
承包商作业人员于年月日结束作业离开本公司
32
记录表格样式汇编
外来人员培训记录表
培训地点：
培训时间：
培训教师：
培训教育内容：
人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名
培训效果
33
记录表格样式汇编
班组安全活动计划
序号活动内容负责人活动时间备注
34
记录表格样式汇编
班组安全活动记录表
活动时间：
编号：
车间/部门班组主持人
参加人员
活动内容：
班组安全活动开展检查考核情况班组安全活动抽查或考核情况
车间\部门领导或安全员签字：
安全主管部门签字：
年月日年月日
说明：
1、班组安全活动每月至少两次，记录要规范齐全；
2、车间\部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门对每月对活动记录要进行抽查并签字；
35
记录表格样式汇编
管理部门安全活动计划
序号活动内容负责人活动时间备注
36
记录表格样式汇编
管理部门安全活动记录表
活动时间：
编号：
参加部门负责人
参加人员
活动内容：
37
记录表格样式汇编
安全设施台帐
序号种类设施名称所在位置数量责任人备注
1
2
3
4
5
预防
事故
设施
检测报警设施
设备安全防护设施
防爆设施
作业场所防护设施
安全警示标志
6控制泄压和止逆设施
事故
7设施紧急处理设施
8
9
10
11
12
减少
与消
除事
故设
施
防止火灾蔓延设施
灭火设施
紧急个体处理设施
应急救援设施
劳动防护用品和装备
38
记录表格样式汇编
安全设施检查、维护保养记录
编号：
序
号
设施名称
检查、维护部门
使用部门
（人员）
检查、维护
维护措施
时间
39
记录表格样式汇编
监视及测量设备设施台帐
序
号
分类名称
安装位置规格型号
测量精度
编号
范围等级
启用
制造单位
日期
检定检测检定
升级会员 