消化系统疾病诊疗常规.docx
《消化系统疾病诊疗常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统疾病诊疗常规.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
消化系统疾病诊疗常规
第一节胃食管反流病
【定义】胃食管反流病（gastroesophagealreflexdisease，GERD）是指过多的胃、12指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。
胃食管反流病的临床类型包括：
1、反流性食管炎；2、内镜阴性的GERD。
【诊断要点】
1、病史：
有明显的反流症状；典型症状为烧心、反酸和胸骨后烧灼样疼痛或伴吞咽痛或吞咽困难。
症状的严重程度与食管炎的程度相关。
部分患者可有咽部不适、异物感或咽喉炎的症状。
2、内镜下可能有反流性食管炎的表现：
Savary-Miller分级法将反流性食管炎分为4级：
1级为单个或几个非融合病变，表现为红斑或浅表糜烂；2级为融合性病变，但未弥漫或环周；3级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；4级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、食管缩短及Barrett食管。
3、过多胃食管反流的客观证据：
（1）、24小时食管PH检测，目前已被公认为诊断GERD的重要方法。
一般认为正常食管内PH为5.5—7.0，当PH小于4被认为是酸反流的指标。
常用6个参数作为判断指标：
①是24小时内PH小于4的总百分时间；②是直立位PH小于4的百分时间；③是仰卧位PH小于4的百分时间；④是反流次数；⑤是长于5分钟的反流次数；⑥是持续最长的反流时间。
（2）、食管测压可测定LES的长度和部位，LES压，LES松驰压，食管体部压力，食管上段括约肌压力等。
LES静息压为10-30mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。
（3）、食管滴酸试验疼痛或烧心在最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
4、上消化道X线钡餐造影检查：
对反流本身无诊断意义，但对于发现食管裂孔疝，食管狭窄并了解胃、十二指肠的情况有重要意义。
【治疗要点】
1、一般治疗：
①抬高床头15-20CM，睡前不宜进食，白天进食后不宜立即卧床。
②戒烟禁酒，避免高脂、巧克力、浓茶、咖啡等。
③减肥。
④避免降低LES压的药物，如硝酸甘油、心痛定等。
⑤避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂。
2、药物治疗：
①抑制胃酸分泌药物如：
H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）等，以PPI效果最好。
②促胃肠动力药：
这类药物的作用是增加LES压力，常用的有胃复安、吗丁啉、西沙比利等。
需要注意的是，药物治疗的近期效果肯定，但具有复发倾向，停药后半年复发率高达70%-80%。
需长期维持治疗。
3、抗反流手术治疗：
胃底折叠术或内镜下折叠术。
指征：
①严格内科治疗无效；②患者不能耐受长期服药；③经扩张治疗仍反复发作的食管狭窄；④确证有反流引起的严重呼吸道疾病。
4、并发症的治疗
①、食管狭窄—扩张术
②、Barrett食管---发现重度不典型增生或早癌时尽早手术切除。
（沈金库高会斌）
第二节胃炎
【定义】胃炎（gastritis）是一种常见的消化系统疾病。
指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。
按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。
此外尚有部分特殊类型的胃炎。
急性胃炎
【定义】
急性胃炎（acutegastritis）是指胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至有一过性浅表溃疡形成。
若主要病损为糜烂和出血，则称为急性糜烂出血性胃炎。
因这类炎症多由药物、急性应激造成，故又称急性胃黏膜损害或病变。
【诊断要点】
1、病史：
细菌感染引起的多有不洁饮食史；服用药物特别是服用NSAID类药物、应激、酒精常是急性出血糜烂性胃炎的病因。
2、临床表现：
不同原因所致的，程度不同的急性胃炎的临床表现不同。
轻者可无症状或仅有消化不良的表现。
重者可有明显的上腹痛，恶心呕吐及出血症状—呕血和/或黑粪。
细菌感染引起者一般发病急，以上腹痛、恶心呕吐为主要症状；药物、应激等引起的急性胃黏膜病变多以呕血和/或黑粪为主，严重者可有大出血和休克。
急性胃炎的体征较少，查体可有上腹部压痛。
3、内镜检查：
可发现胃黏膜充血水肿、糜烂及出血。
4、鉴别诊断：
主要是与其他原因所致上消化道出血鉴别。
【治疗要点】
1、祛除病因，卧床休息。
酌情短期禁食或流食，多饮水。
2、对症治疗：
腹痛者可用解痉剂；剧烈呕吐或脱水者可输液纠正电解质紊乱。
3、应用胃黏膜保护剂：
如硫糖铝1.0g，每日3次。
或应用胶体铋剂。
4、细菌感染者可用抗生素，一般常选用氨基甙类或喹诺酮类。
5、急性糜烂出血性胃炎的治疗：
（1）抑制胃酸分泌：
静点PPI如奥美拉唑40mg
每日1次；或静点H2RA如法莫替丁40mg，12小时一次。
（2）口服冰盐水+去甲肾上腺素（8mg/100ml）止血效果良好。
（3）出血较多者可行内镜下止血治疗。
慢性胃炎
【定义】
慢性胃炎（chronicgastritis）是指胃黏膜的慢性炎症性病变，以淋巴细胞、浆细胞的浸润为主，间有少量嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞存在，表现为黏膜充血、水肿等。
慢性胃炎的分类方法很多，2000年全国慢性胃炎研讨会共识意见中采纳了国际上新悉尼系统（UpdateSydneysystem）的分类方法，根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能的病因，将慢性胃炎分成浅表性（又称非萎缩性、non——atrophic）、萎缩性（atrophic）、和特殊类型（specialforms）三大类。
【诊断要点】
1、病史：
慢性病程，发作或缓解交替，或迁延不愈。
2、临床表现：
多数患者无症状；有症状者亦缺乏特异性，部分患者有消化不良的表现，上腹饱胀，隐痛，恶心，嗳气，烧心反酸等。
这些症状之有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见与组织病理学改变并无肯定的相关性。
自身免疫性胃炎可出现明显厌食，体重减轻；可伴有贫血。
3、内镜及活组织检查：
内镜检查及黏膜活检病理检查是最可靠的诊断方法。
内镜下CSG的表现为:
可见红斑（点、片状或条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑；CAG的镜下表现为：
黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。
内镜下两种胃炎均可见糜烂、胆汁反流。
组织病理：
CSG主要表现为黏膜层有炎细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润，当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。
CAG主要表现为胃黏膜固有腺体数量减少或消失，并伴有纤维组织增生，黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄；萎缩常伴有肠化生，异型增生（dysplasia）。
异型增生是胃癌的癌前病变。
4、幽门螺杆菌（Hp）检测：
Hp检测是慢性胃炎病因学诊断的重要手段，方法有内镜下活组织病理检查，快速尿素酶实验，呼气实验，Hp抗体检测等。
5、自身免疫性胃炎的相关检查：
疑为自身免疫性胃炎者应检测PCA和IFA，如为该病，PCA多呈阳性，伴恶性贫血时IFA多呈阳性；V-B12吸收实验有助恶性贫血的诊断。
当胃体黏膜出现明显萎缩时空腹血清胃泌素水平明显升高而胃液分析显示胃酸分泌缺乏。
诊断和分型确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活检。
明确病因需做Hp检测，血清学检查及B12吸收试验。
【治疗要点】
1、病因治疗：
（1）Hp感染引起的慢性胃炎应予根除Hp治疗；2000年慢性胃炎共识意见建议下列患者应根除Hp治疗。
有明显异常的慢性胃炎；有胃癌家族史；伴糜烂性十二指肠炎；消化不良症状经常规治疗疗效不佳者。
治疗方法可采用含铋三联或含PPI三联疗法。
（2）NSAID相关性胃炎应停药并予以黏膜保护剂。
（3）胆汁反流引起者应抗反流或吸附治疗。
（4）胃动力障碍可用促动力药物。
（5）有烟酒嗜好者，应嘱戒除。
（6）自身免疫性胃炎无特异治疗，有贫血者注射B12有效。
2、对症治疗：
（1）促胃动力药物对上腹胀满等有效。
（2）烧心、反酸者可予以抑酸剂或碱性药。
（3）胃痛者可给抗胆碱药。
（4）消化不良者可用消化酶制剂。
3、关于异型增生的治疗对有肠化、不典型增生者应密切随访。
重度不典型增生可考虑手术切除。
（沈金库高会斌）
第三节消化性溃疡
【定义】消化性溃疡（pepticulcer，PU）主要指发生胃和12指肠的慢性溃疡，黏膜缺损超过黏膜肌层。
即胃溃疡（gastriculcer，GU）和12指肠溃疡（duodenalulcer，DU）；因溃疡的形成与胃酸—胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
【诊断要点】
1、病史：
起病多缓慢，病程较长。
临床表现以上腹部疼痛为主要症状，特点为慢性周期发作性节律性疼痛；腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。
部分可无症状；或以出血（呕血或黑粪）、穿孔（剧烈腹痛）等并发症为首发症状。
2、体征：
活动期溃疡上腹有局限而固定的压痛点。
缓解期无明显体征。
3、消化性溃疡可有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症；胃溃疡尚可癌变；有并发症时出现相应
症状及体征。
4、实验室检查：
实验室检查对PU本身不具诊断价值，但对病因诊断及鉴别诊断有意义。
主要有
（1）Hp检测，内镜下活检做快速尿素酶试验、病理染色、培养等。
也可做C13-呼气实验、Hp血清抗体测定等。
（2）胃液分析及血清胃泌素测定，对鉴别胃泌素瘤有重要意义。
BAO大于15mmol/h，MAO大于60mmol/h，BAO/MAO比值大于60%时有胃泌素瘤可能，进一步测血清胃泌素水平，明显升高可诊断。
5、X线钡餐造影检查：
直接征象：
龛影。
对DU有确诊价值；对GU需鉴别除外胃癌后方能确诊。
间接征象：
胃大弯侧痉挛性切迹，球部激惹现象，球部变形等。
可疑诊，无确诊价值。
6、内镜检查和黏膜活检：
内镜可以直接观察溃疡形态，是诊断PU的最可靠的方法。
结合黏膜活检，可大大提高良、恶性溃疡的鉴别诊断能力。
内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部覆有灰白或灰黄色渗出物，周边可有充血、水肿；皱襞向溃疡集中。
可分为活动期（A）愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期；每期又可分为1和2两个阶段。
7、并发症：
消化性溃疡的并发症主要有
（1）出血：
PU引起的出血约占上消化道出血的50%，15-25%的患者可并发出血，DU比GU更易发生。
10-25%的患者可能以出血症状为首发表现。
出血的主要表现为呕血和黑粪。
（2）穿孔：
约1-5%的患者可发生游离穿孔。
DU多见，好发于前壁。
GU好发于小弯。
约10%在穿孔时伴发出血。
穿孔的主要表现为剧烈腹痛和腹膜炎体征。
（3）幽门梗阻：
约见于2-4%的患者，主要由DU和幽门管溃疡引起。
原因一是溃疡周边黏膜充血、水肿致幽门口或肠腔狭窄，二是溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，前者可再通，后者需手术。
幽门梗阻的主要表现为大量呕吐。
（4）癌变：
极少数GU可发生癌变，在1%以下。
【治疗要点】
1、一般治疗：
（1）饮食：
戒烟限酒，避免辛辣、过咸、甜食，浓茶、咖啡，牛奶、豆浆不宜多饮。
（2）避免过劳，精神放松；（3）避免NSAID药物。
2、药物治疗：
（1）抑制胃酸药物：
目前常用H2RA如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，1-2/日；质子泵抑制剂（PPI）抑酸作用更强，常用的有奥美拉唑20mg或泮托拉唑40mg，1/日。
（2）保护胃黏膜药物：
常用的有硫糖铝.1.0，3/日，胶体铋剂120mg，3/日；米索前列醇200微克，3/日；以上药物可选择应用。
3、根除Hp治疗：
凡有Hp感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予以根除Hp治疗。
方案有PPI三联（PPI+两种抗生素）、含铋三联（胶体铋+两种抗生素）、含H2RA四联（含铋三联+H2RA）等。
4、疗程：
根除Hp治疗，以上任一联合方案治疗1-2周。
综合治疗DU4-6周，GU6-8周。
5、预防复发：
（1）彻底根除Hp；
（2）H2RA或PPI小剂量维持治疗。
6、并发症治疗：
合并出血者，治疗见上消化道出血节。
合并穿孔者，游离穿孔须外科手术治疗；后壁穿孔者可在观察下内科治疗。
合并梗阻者，水肿型可内科治疗，瘢痕型需手术治疗。
胃溃疡癌变者须手术治疗。
（沈金库高会斌）
第四节胃癌
【定义】胃癌（Gastriccancer）是最常见的恶性肿瘤，源于胃腺上皮，即胃腺癌。
在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%；胃癌的好发部位据统计依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。
【诊断要点】
1、病史：
早期癌多无症状，或仅有一些非特异性消化道症状。
进展期癌的症状可有上腹痛，厌食，纳差，体重减轻；早饱感和呕吐是胃壁受累的表现；大量呕吐及呕吐咖啡渣样物多提示有梗阻和出血；晚期癌可出现恶病质及肿瘤转移的表现。
早期癌无明显体征；进展期可扪及上腹肿块，压痛；如肿瘤转移可出现肝脏肿大，黄疸，腹水等。
2、实验室检查：
血常规：
约1/2患者有贫血。
粪便隐血试验：
胃癌筛查的首选方法。
持续阳性时可疑。
胃液分析：
目前已不作为常规检查，高度胃酸缺乏者应胃镜检查。
肿瘤标志物检查：
CEA等，可出现异常，但诊断意义不大。
3、内镜检查：
内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。
（1）、早期胃癌：
是指病变局限而深度不超过黏膜下层的胃癌。
且不论其有无局部淋巴结转移。
这类胃癌主要经由内镜发现。
早期胃癌的内镜下形态：
内镜下早期胃癌可呈现①一片变色的黏膜，②或局部黏膜呈颗粒状粗糙不平，③或呈现轻度隆起或凹陷，④或有僵直感，不柔软。
早期胃癌的分型由日本内镜学会1962年提出并沿用至今。
1型（息肉样型）病变隆起呈小息肉状，基宽无蒂，常大于2cm，约占早期癌的15%。
2型（浅表型）分3个亚型，约占75%。
2A型（隆起浅表型）：
病变稍高出黏膜面，高度不超过0.5cm，面积小，表面平整。
2B型（平坦浅表型）：
病变与黏膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。
2C型（浅表凹陷型：
最常见。
浅表病变底面粗糙不平，可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。
3型（溃疡型）溃烂比2C型深，不超过黏膜下层，周围聚合，皱襞有中断、融合或形成杵状。
（2）进展期癌：
进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者为中期，已侵入浆膜层或浆膜外组织者为晚期。
临床上进展期胃癌的形态类型仍沿用Borrmann分型法：
1型又称息肉型。
肿瘤向胃腔内生长隆起。
表面可有溃烂。
2型又称溃疡型。
单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清晰。
3型又称溃疡浸润型。
有溃疡，隆起而有结节的边缘向四周浸润，与正常黏膜无清晰的分界。
4型又称弥漫浸润型。
癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生。
如主要
在胃窦，可造成狭窄，如累及整个胃，则使胃变成一个固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃。
另：
近年发现另一类型，即浅表扩散型。
癌沿黏膜大面积扩散，主要位于黏膜和黏膜下层，但
有局部病灶向肌层甚或浆膜层扩散。
4、X线钡餐检查：
对早期癌诊断意义不大；对进展期癌的诊断仍有较大价值，诊断率达90%以上。
主要征象有：
充盈缺损（凸入胃腔的肿块）；边缘不整的龛影（溃疡型）；腔内龛影（溃疡浸润型）；皮革胃（浸润型）。
其他征象有：
胃腔挛缩、黏膜中断破坏、胃壁僵直蠕动消失等。
【治疗要点】
1、手术治疗：
根治术或姑息性手术。
2、胃癌的局部治疗：
胃癌的内镜下局部治疗是近年兴起的技术；效果与术者的经验和技术密切相关。
早期胃癌可行镜下电灼、激光或微波作局部灼除；剥离活检切除术：
癌灶处黏膜下生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电灼或切除。
但因早期癌可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。
中晚期胃癌不能手术者亦可在内镜下作激光、微波、或注射抗肿瘤药、无水酒精或免疫增强剂。
贲门部肿瘤而有梗阻者，可在内镜下放置支架，重建通道。
3、化疗：
抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，可用于术前、术中和术后，以抑制癌细胞的扩散和
杀残存的癌细胞。
常用药物有：
氟脲嘧啶（5-FU），喃氟啶（FT-207），丝裂霉素C（MMC），阿霉素（ADM），顺铂（DDP），足叶乙甙（VP-16）等。
单用效果差，联合应用效果稍佳，常用的联合治疗方案有：
方案内容疗程（周）有效率（%）
MFMMC，6-8mgigtt1/w，
FT207，200mg，3/d635
FAM5-FU，400-600mg/m*，igtt，1/W
MMC，10mg/m*，igtt，1/W
ADM，30-40mg/m*，igtt，1、4W6-860
FAMeCFAM方案中MMC用MeCCUN替代
125mg/m*，1/d，口服。
6-860
EAPVP-16，120mg/m*，igtt，第4，5，6天
ADM，20mg/m*，igtt，第1，7天
DDP，40mg/m*，igtt，第2，8天8天57
4、其他治疗：
高能量静脉营养支持，对症治疗，扶正中药等有广泛应用。
新的疗法如肿瘤生物治疗，免疫疗法，基因治疗等目前仍处于探索阶段，疗效尚难肯定。
（沈金库高会斌）
第五节功能性消化不良
【定义】功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是指具有上腹痛上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心呕吐等上腹不适症状,经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合症。
症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过1个月或在12月中累及超过12周。
FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病..
【诊断要点】
1、病史：
起病多缓慢,病程经年累月,呈持续性或反复发作,不少患者有饮食、精神等诱发因素；不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。
2、临床表现：
并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振，恶心，呕吐等。
常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。
3、诊断标准：
①有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12月中累及超过12周；②内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；③实验室、B超、X线检查排除肝胆姨疾病；④无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；⑤无腹部手术史。
对科研病例选择还需将同时伴有肠易激综合征者除外，以免影响研究的可比性；经定期随访未发现新的器质性病变，随访时间1年以上。
4、诊断程序：
FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。
为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：
45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。
对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直到找到病因。
对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血实验、血沉、肝功能实验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰），或先予经验治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性的选择进一步检查。
5、鉴别诊断：
需要鉴别的疾病见诊断标准所列。
其中要特别指出的是，以往将烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流性的FD，现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病。
【治疗要点】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。
1、一般治疗建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。
无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。
注意根据患者不同特点进行心理治疗。
失眠、焦虑者可适当予以镇静药。
2、药物治疗无特效药，主要是经验性治疗。
①抑制胃酸分泌药一般适用予以上腹痛为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
②促胃肠动力药一般适用予以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。
多潘立酮10mg,3次／日；或西沙必利5~10mg，3次／日，均在餐前15~30分钟服用，疗程2~8周。
据报道西沙必利疗效略优于多潘立酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等不良反应，减少剂量或使用一段时间后，不良反应可减轻至消失，但有严重心律失常不量反应的报道，使用中对特别大剂量与长期服用者应注意或及时减量。
甲氧氯普胺因长期服用不良反应大，现已少用于FD治疗。
对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。
③根据幽门螺杆菌治疗对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，对于症状严重者可试用，用法见本篇第五章。
④抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。
常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林；新的具有选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。
（沈金库高会斌）
第六节上消化道出血
【定义】上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
短期内大量出血达1000ml以上或超过循环血量的20%，导致血容量减少或休克者，称为急性上消化道大出血，为临床常见急症，如不及时抢救，常可危及生命。
【诊断要点】
1、病史：
上消化道出血的病因很多，应仔细了解既往病史，如有无消化性溃疡、慢性肝病、血液病、胆石症、尿毒症等病史；还应了解有无服用药物、剧烈呕吐、是否腹痛等相关情况。
2、临床表现：
上消化道出血的基本表现为①呕血与黑粪。
其程度与病变性质、部位、出血量与速度相关。
大出血之后，必有黑粪，但不一定有呕血。
有呕血者一般出血量较大，仅有黑粪而无呕血一般出血部位较低（幽门以下）。
呕血的颜色、量、频度与出血量和速度相关。
同样黑粪的颜色、量、频度与出血量和速度相关。
②失血性周围循环衰竭：
大量出血后由于循环血量的急剧减少而出现头昏、乏力、心悸，口渴、肢冷、心率加快、血压下降，突然起立可发生晕厥等。
严重者可出现休克，表现为：
烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促等；血压下降（收缩压小于８０ｍｍＨｇ），脉压差变窄（小于２５－３０ｍｍＨｇ），心率加快（大于１２０次／分）。
尿量减少。
如补充血容量后仍无尿，提示可能并发肾功能衰竭。
3、血象变化：
早期红细胞数及血红蛋白量可无明显减少，数小时后下降。
一般与出血量呈正相关。
白细胞数早期无变化，数小时后可升高，止血后渐恢复正常。
4、诊断步骤：
上消化道出血的诊断分４个层次，每一环节均应周密考虑。
（1）上消化道出血诊断的确立：
根据明确的呕血和/或黑粪症状，失血性周围循环衰竭的临床表现，RBC和Hb下降的实验室证据，可以作出上消化道出血的诊断。
但应注意：
首先与咯血进行鉴别，其次与口、鼻、咽部出血鉴别；以黑粪为主者应与食物、药物所致黑粪鉴别；与下消化道出血进行鉴别。
休克而出血症状不明显者尚应与其他原因致休克进行鉴别。
关键是详细问病史和体格检查。
（2）出血量的估计：
便潜血阳性者，出血量至少５毫升以上；显性黑粪者，出血量至少50毫升以上；出现呕血者，一般出血量在200毫升以上；呕血和/或黑粪伴有头昏、乏力等失血症状者，出血至少400毫升以上。
出血症状伴有休克等周围循环衰竭表现者，出血量一般在1000毫升以上。
此外，对出血量的估计需考虑以下几点：
①补充血容量的反应，如血压是否上升，尿量是否增加等。
②呕血与黑粪的频度与量。
③红细胞与血红蛋白下降的程度（注意：
出血的早期二者的下降与出血量并非一致）。
总之应全面考虑，特别注意血压、心率的变化，大量出血者应积极抢救。
（3）是否仍有活动性出血？
经过适当的治疗，是否仍有出血或未能有效止血，需密切的临床观察加以判断：
需观察呕血和/或黑粪的次数、颜色、量的变化？
周围循环是否有改善？
尿量是否增多？
血常规检查红细胞数、血红蛋白量、红细胞比积的变化？
在补液及尿量充足的情况下，血尿素氮是否下降或有升高的趋势？
临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。
③红细胞数、血红蛋
升级会员 