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难治性高血压诊治完整版
难治性高血压诊治（完整版）
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。
因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。
从诊治的精细程度分析，在某医疗机构，难治性高血压患病率越高，说明其诊治高血压的医疗技术水平越低，反之则证明其诊治复杂疑难高血压的医疗技术水平越高。
2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5%-30%不等，实际患病率可能小于10%”。
2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会（AHA）发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，2018年再次更新内容。
难治性高血压诊治步骤如下：
1、确定诊断：
2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会（AHA）发布了首个难治性性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中再次对难治性高血压进行定义：
患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且3种药物的已达到最佳剂量，血压仍在目标以上。
如血压达标但已服用4种或更多种降压药仍定义为难治性高血压。
2013年欧洲动脉高血压管理指南对其的定义是：
在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到＜140mmHg和＜90mmHg。
2016年1月法国高血压学会发布的“难治性高血压管理专家共识”对难治性高血压的定义是：
尽管经过治疗（包括生活方式及饮食干预、当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90mmHg（年龄＜80岁者）或收缩压≥150mmHg（年龄＞80岁者）并通过诊室外血压测量（家庭血压，HBPM）或动态血压监测（ABPM）得到确定。
2018年9月13日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》，这是对2008年发布的第一份难治性高血压科学声明的更新，反映了过去十年间发表的新的科学证据。
尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。
所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。
难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。
2、排除假性难治性高血压：
诊断难治性高血压前，必须先排除假性难治性高血压。
假性难治性高血压主要包括：
血压测量技术的落后导致血压测量不准确、病人顺应性差、白大衣高血压等。
血压测量最简单也最容易出现错误，不规范的血压测量可以造成假性血压升高，常见有以下一些错误：
袖带大小不合适,如上肢粗大者使用了普通袖带；袖带置于衣服外面；放气速度过快；听诊器胸件置于袖带内；在听诊器胸件上向下用力较大。
测量前未静坐、血压计袖带过小是假性高血压中最常见的原因。
因此，血压测量应遵循高血压治疗指南规定的条件和操作步骤。
正确的血压测量应该在患者安静休息5min后,使其手臂与心脏在同一水平位置,选择尺寸合适的袖带,同时测压前应避免吸烟和喝咖啡。
袖带的问题虽然简单但解决不易，目前国内很少有医院配备不同型号的血压计袖带。
病人依从性差也是常见的假性难治性高血压的原因，间断停药、减药等不能遵医嘱至血压不达标，通过详细病史询问不难鉴别。
白大衣高血压也是最常见的假性难治性高血压的原因，与一般高血压相比白大衣高血压在难治性高血压中的比例更大约达20~30%，所以每一位偶测血压符合难治性高血压的患者必须检测24小时动态血压以避免对白大衣高血压的过度治疗。
如果排除了假性高血压可进入下一步骤。
3、鉴别和逆转生活方式因素：
肥胖常见于重度高血压患者，肥胖导致降压药物所需剂量和数量增大，且血压难以达标。
所以，肥胖是难治性高血压患者的重要原因。
对一些难治性高血压进行低钠治疗临床观察，严格限制每日盐的摄入在3克以下（把每天进食的各种食物中的含盐量统统计算在内），血压就比较容易控制。
过度饮酒也是难治性高血压的原因。
一项横断面研究发现，仅依靠药物疗法降血压的患者越来越多，而忽视了非药物疗法。
如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等。
如果经过生活方式的改善血压得到控制则不必进入下一个步骤。
4、减少或终止可以引起血压升高的物质或药物：
询问病史查找是否应用有可以引起血压升高的药物。
能升高血压的药物有甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
非类固醇类抗炎药物可损伤钠的利尿作用，同时也抑制了前列腺素的作用，并有对抗速尿和转换酶抑制剂（ACEI）,尤其是卡托普利的作用。
口服避孕药、雌激素和黄体酮也可升高血压。
肾上腺皮质激素可促使水钠潴留，从而降低利尿剂和其他降压药的作用。
精神病药物包括抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂，通过抵消降压药的抗交感作用而引起难治性高血压。
终末期肾衰竭病人用促红细胞生成素及环孢素可引起血压升高，呈难治性高血压。
滥用可卡因、安非它明及分解代谢类固醇药可使血压上升且难治。
外源性物质涉及许多种类,有的能直接升高血压（如麻黄素,肾上腺素）,有的是干扰降压效果（如消胆胺）。
5、寻找继发性高血压的证据：
既往认为继发性高血压占高血压人群的5%，随着诊断技术的进展越来越多的继发性高血压被诊断出来，准确的比例目前尚不清楚，有学者认为约20%，在难治性高血压中比例更高。
常见的继发性高血压：
阻塞性睡眠呼吸暂停、肾实质性疾病致高血压、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、抑郁、焦虑、惊恐等。
不常见的有：
嗜铬细胞瘤、库兴氏病、甲状旁腺功能亢进症、主动脉缩窄、颅内肿瘤。
焦虑、抑郁及惊恐导致的难治性高血压诊断应严谨，尤其惊恐发作引起的发作性血压升高极易误诊为嗜铬细胞瘤。
踝臂血压比值（ABI）筛查主动脉缩窄的敏感性、特异性均近100%，无创无痛可重复性较好，主动脉缩窄不易漏诊。
六 药物的治疗：
当难治性高血压患者诊断成立以及排除继发性高血压和假性顽固性高血压之后，应当根据患者的RAS活性状况、交感活性状态、钠水储留状况选择降压药物，一般CCB加ACEI或者ARB类加利尿剂治疗，当以上药物均达到最佳剂量和最好疗效时间血压仍不达标者，加用α受体阻滞剂。
最佳疗效时间已到血压仍不达标者，考虑加用中枢降压药物。
欧洲和法国指南以及2018的AHA难治性高血压科学声明均建议当患者血压不易控制时加用螺内酯，但需要注意排除原发性醛固酮增多症。
7、转诊至高血压专家：
如果发现有继发性高血压的症状或经调整治疗方案治疗6个月后血压仍不能达标应及时转诊到高血压专家处进一步检查治疗。
8、介入治疗：
难治性高血压的介入治疗目前仍处于探索阶段，主要包括两种介入治疗方法，一种是肾脏交感神经射频消融术，大量研究证实了其能有效控制顽固性高血压，但其适应症、安全性及远期预后等问题仍需大规模临床试验进一步证实。
另一种办法是刺激颈动脉窦压力感受器（TheRheosBaroreflexActivationTherapySystem（CVRx）），研究证明这种方法对顽固性高血压总体来说是一种疗效好、副作用低的降压方案，能有效降低心血管事件的发生。
目前尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究资料。
2018年9月13日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》的管理流程如下
第一步：
除外其他原因+保证低盐饮食+最大化生活方式干预+最佳3药方案
除外其他引起高血压的原因，包括继发性原因、白大衣效应和药物不依从；保证低盐饮食，即＜2400mg/d；
最大化生活方式干预：
≥6h的不间断睡眠，总体膳食模式，减重，运动；
最佳3药方案：
3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型须和肾功能相适应。
第二步：
替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂
可考虑使用氯噻酮或吲达帕胺来替代氢氯噻嗪；
仅通过从氢氯噻嗪转换为相同日剂量的氯噻酮，血压可降低7～8mmHg；
第三步：
加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）
螺内酯或依普利酮
第四步：
控制心率和β受体阻滞剂
若心率≥70次/分，可加用β受体阻滞剂（例如，美托洛尔、比索洛尔），或α和β受体阻断剂（例如，拉贝洛尔、卡维地洛）；
若禁用β受体阻滞剂，可考虑中枢性α受体激动剂（例如，如每周用一次可乐定贴片或睡前用胍法辛）；
如果上述药物都不能耐受，可考虑地尔硫?
，每天一次。
第五步：
加用肼苯达嗪
肼苯达嗪25mgtid，逐渐滴定至最大剂量；
射血分数降低的充血性心衰患者，须在每天应用30mg单硝酸异山梨酯（最大剂量90mg/d）的基础上应用肼苯达嗪。
第六步：
肼苯哒嗪换为米诺地尔
将肼苯哒嗪替换为米诺地尔（2.5mg，每日2-3次，可逐渐滴定至最大剂量）
若血压仍未达标，需要转诊给高血压专科医师。
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