医院等级评审标准任务分解与自评表.docx
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医院等级评审标准任务分解与自评表
驻马店市中心医院
三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表（人事科）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责
管理组查
主管领导:
姚伟民
配合科室：
院办
医学情报科
医务科
护理部
【C】人事科
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
院办
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:
1。
人事科、医学情报
3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:
1。
人事科、护理部
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
人事科
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
1.等级批准文件;医疗机构执业许可证
2.3.4.5.人事科出具相关证明材料。
[查阅资料]
1、卫生行政部门核定等级文件；
2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；
3、床位编制批准文件。
[现场核查]
1、抽查上岗人员（医、护）的执业资格证原件；
2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；
3、核查从事医疗执业活动的时间。
D
【B】符合“C”，并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事
2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
人事科
3.平均住院日≤12天。
医学情报、医务科
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
医学情报、医务科
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
医务科
1-2.人事科出具相关证明材料。
3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
院办
符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
医疗组查
主管领导：
冯云云
配合科室：
人事科、
医学装备部
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
医务科、人事科、医学装备
提供科室设置、技术能力、相关设备、人员名单符合三甲医院标准。
D
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。
人事科
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
医务科
3.有省级临床质控中心或重点专科。
医务科
1.人事科出具相关证明材料。
2.现场查看
3.批准材料
【A】符合“B”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
医务科
批准材料
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办负总责
管理组查
主管领导：
吴杰美
配合科室：
医保办
人事科
医务科
财务科
工会
党办
护理部
门诊部
纪检
随访办
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
院办、医保办
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
院办、人事、医务科、财务科
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
人事科
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
随访办、医务科党办、工会
（4）其他项目。
院办
1.医院相关材料；
2.基本医疗服务的制度与规范
3.提供评审前三年社会公益活动记录
[查阅资料]
1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；
2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；
3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；
4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；
5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；
6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。
[现场核查]
1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；
2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；
3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。
B
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
院办、党办、工会
1.相关制度汇编等；
2.相关部门科室评审前三年相关材料。
[查阅资料]
1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；
2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；
3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。
[现场核查]
核查医院参与或开展的各类社会公益活动。
评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
院办
2.社会调查满意度高。
纪检、随访办
1.内部运行机制改革等相关资料；
2.社会满意度调查报告。
[跟踪核实]
医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。
[访谈调查]
省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率，门诊患者满意率。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
支撑材料
评审方法
目前等级
备注
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
医务科负总责
医疗组查
主管领导：
张勇刚
配合科室：
院办
人事科
【C】
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
院办
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
医务科
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
医务科
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
人事
1.医院年度工作计划、实施方案；
2.见实施方案；
3.重点帮扶计划（可并入实施方案）
4.在晋升方案中体现（见医院红头文件。
[查阅资料]
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
B
【B】符合“C”，并医务科
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
监管记录。
[查阅资料]
1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；
2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；
3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。
[访谈调查]
询问相关部门负责人，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从受援医院的业务技术指标中抽取），知晓率100%。
[现场核查]
1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；
2、抽查派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；
3核查受援医院转诊率；
4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。
【A】符合“B”，并医务科
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
评估报告。
[跟踪核实]医院提供案例，说明：
1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；
2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目例数。
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.2.1
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
协调办负总责
管理组查
主管领导：
张勇刚
配合科室：
人事科
【C】
1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
协调办
2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。
协调办
3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
人事科
4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
人事
1.社区人才培养制度与措施；
2.实施计划及实施记录；
3.医师晋升管理规定（见红头文件）。
4.三年农村服务人数、晋升人数比
[查阅资料]
1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；
2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；
3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。
D
【B】符合“C”，并
1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
协调办
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
协调办
3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
人事科
1.监管记录？
2.培训资料；
3.到农村服务人数、晋升人数比
[查阅资料]
1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料；
2、项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。
[跟踪核实]
核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。
[现场核查]
1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。
2.从支援人员名单中抽取，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。
【A】符合“B”，并
1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
人事科
2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。
协调办
1.提供下乡医师与晋升医师人数；
2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。
[跟踪核实]
医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。
[现场核查]
1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；
2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。
五、临床医学教育
评审标准
评审要点
参考支撑材料
参考评审方法
目前等级
备注
1.5.4开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1
开展继续医学教育工作。
人事科负总责
管理组查
主管领导：
姚伟民
配合科室：
医务科
护理部
【C】
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
人事科
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
人事科
1.医院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；
2.见1
[查阅资料]
1、继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理；
2、医院制订的相关制度、规划、实施方案；
3、医院为继续医学教育培训所提供的条件及资金支持情况报告；
4、职能部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。
C
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
人事科
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
人事科
3.继续医学教育学分完成率90%以上。
人事科
4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。
医务科、护理部
1.管理档案；
2.见医院文件；
3.提供相关材料；
4.省级医学教育相关材料。
[现场核查]
1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续医学教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率≥90%；
2、核查继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂钩的情况，符合相关规定，符合率100%；
3、核查医院每年承担省级继续医学教育项目数≥5个。
【A】符合“B”，并
1.继续医学教育学分完成率95%以上。
人事科
2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。
医务科、护理部
1.提供相关材料；
2.国家级医学教育相关材料。
[现场核查]
1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率≥95%；
2、核查医院每年承担国家级继续医学教育项目数≥5个。
1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1.5.5.1
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
人事科负总责
管理组查
主管领导：
姚伟民
配合科室：
协调办
医务科
护理部
【C】
1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
协调办
2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
协调办
3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
协调办
1.规划、实施方案；
2.见1；
3.提供相关资料。
[查阅资料]
1、医院制订的培训和指导下级医院卫生技术人员规划、实施方案；
2、医院提供相关资金支持的统计报表与凭证；
3、明确管理部门与人员的文件；
4、参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。
D
【B】符合“C”，并
1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。
人事科
2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
人事科
有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
[查阅资料]
1、年度支援农村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社区工作派出人员的名单；
2、受援单位对所派出人员的考评意见；
3、年度支援农村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料；
4、卫生行政部门对承担支援工作的考评意见。
【A】符合“B”，并
1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。
医务科、护理部
2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
人事科、医务科、护理部
1.受援单位出具适宜技术项目与效果评价；
2.监管、分析记录。
[查阅资料]
1、推广适宜卫生技术项目清单（每年≥2项）和推广效果评价；
2、职能部门对援助工作追踪检查报告与工作总结。
[跟踪核实]医院提供案例说明医院对援助工作（含援疆、援藏、援外）不断创新，不断改进，使援助工作卓有成效。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
支撑材料
评审方法
目前等级
备注
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4.2.4.2
落实患者安全目标。
医务科负总责
医疗组查
护理组查
主管领导：
张勇刚
配合科室：
护理部
药学部
感控办
质控办
【C】
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
医务科、护理部
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
人事科、设备、总务
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
医务科、护理部
1.见医院相关文件。
3.培训与考核记录。
【查阅资料】
1.医院实施“患者安全目标”工作方案、考核办法。
2.医院明确的“患者安全目标”的工作组织管理机构与人员职责；
3.医院对职工进行相关培训考核记录。
【访谈调查】随机抽查管理部门、临床、医技、护理、药剂人员，测试其对相关内容的知晓率≥90％。
B
【B】符合“C”，并医务科、护理部
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
监管分析记录
【查阅资料】
1.查看职能部门（2个质量管理部门，1个后勤部门）的工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情况分析，每月集中反馈与改进情况点评会记录；
2.查看科室提供的（临床、医技科室各1个）对患者安全目标落实的方案、措施与具体案例。
【A】符合“B”，并医务科、护理部
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
1.自查分析记录；
【现场核查】
1.查看医院提供的医疗安全事件记录本，统计医疗安全事件发生率同比下降，同类性质事件再发生率为O。
2.抽查2个临床科室，患者安全目标各项措施有具体落实情况
【访谈调查】随机抽取20名住院患者，测试其对患者安全工作的要求、守则、应急措施等内容知晓度，知晓率≥90%。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
支撑材料
评审方法
目前等级
备注
4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
4.5.8.2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
医务科负总责
医疗组查
主管领导：
张勇刚
配合科室：
护理部
【C】人事科
1.医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。
2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。
3.护理人员人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护理人员担任负责人。
5.护士对新生儿的护理实行责任制护理
1.新生儿科医师、护士人员姓名、职称等一览表；
2.医院文件，新生儿科床位设置；
5.新生儿科护理责任管理制度，排班表。
【查阅资料】新生儿病室医师排班表；
2.新生儿病室医护人员名册（含学历、职称、工作年限）；
3.新生儿病室实行责任制护理的相关资料。
【查阅资料】
1.在职能部门、科室核对新生儿病室的医床比、床护比，以及医护人员资质。
2.核查新生儿病室责任护理的执行情况。
（此项结合5.5.3.2.1进行考核）
C
【B】符合“C”，并
人员梯队结构合理。
医务科、护理部
【现场核查】核对在岗人员中医师的高级与中初级人员比例为1:
2，护理人员梯队结构合理。
【A】符合“B”，并医务科、护理部
有人员应急调配机制，满足临床应急需求。
科室人员调配方案
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院建立了新生儿医护人员应急调配记录，从医院提供的调配记录，评价其是否运作正常。
六、手术治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
支撑材料
评审方法
目前等级
备注
4.6.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
医务科负总责
医疗组查
主管领导“
张勇刚
配合科室：
人事科
质控办
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
人事科、医务科
2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
手术科室
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
手术科室
4.定期开展手术质量评价。
手术科室
5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
手术科室
6.进行质量与安全管理培训与教育。
医务科手术科室
1.医疗质量与安全管理小组架构图（执业证书）；
2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范；
3.医疗质量与安全管理小组工作计划及记录；
4.手术质量指标评价（每季度）；
5.见3；
6.培训记录。
【查阅资料】查看医院提供的：
1.医院组建的科室质量与安全管理小组相关文件，明确组成人员、工作职责。
2.抽查手术科室的质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。
3.抽查手术科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.科室开展手术治疗评价与质量安全管理教育记录，以及参加查看相关培训资料、记录；（结合4.5.7.1的内容进行考核）
B
【B】符合“C”，并手术科室
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
质控办
1.科室自查记录；
2.监管记录
【访谈调查】听取临床科室质量与安全管理小组每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面履职情况的口头工作报告、评价工作取得的成效及不足。
【A】符合“B”，并质控办、手术科室
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
职能科室、临床医技科室相关记录
【现场核查】核查临床科室、职能部门（各1个）的质量管理资料，评价职能部门、科室在手术质量与安全方面所做的工作，以及持续改进的成效，（医院提供评审周期内各类手术术后并发症发生率统计分析资料作为评判参考。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评审要点
支撑材料
评审方法
目前等级
备注
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
医务科负总责
医疗组查
主管领导：
张勇刚
配合科室：
人事科
【C】麻醉科
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
人事科、医务科
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
医务科、
1
升级会员 