血管手术.docx

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血管手术

【大隐静脉高位结扎与剥脱术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。

切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。

解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。

游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。

近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。

将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。

当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。

然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。

在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。

术毕。

大隐静脉高位结扎、剥脱术

[适应证]

1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。

2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。

3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。

[禁忌证]

1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。

2.深静脉有阻塞者。

3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。

[术前准备]

1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。

2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。

3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。

4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。

[麻醉]

腰麻或硬膜外麻醉。

[手术步骤]

1.切口　在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。

长约6cm。

2.分离大隐静脉　切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。

用弯止血钳分离出大隐静脉主干。

3.切断大隐静脉分支　沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。

这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。

4.结扎大隐静脉　从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5～1.0cm处结扎大隐静脉。

在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。

5.插入、推进大隐静脉剥离器　自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。

如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。

6.抽出静脉　将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。

亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。

7.继续分段切除　继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。

曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。

8.切除瓣膜功能不全的交通支　在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。

9.缝合　缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。

[术中注意事项]

1.大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发。

2.如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。

3.在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。

术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5-0尼龙线进行静脉修补术。

若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。

4.若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。

而后抽出剩余的大隐静脉干。

5.如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。

[术后处理]

1.从足部开始，整个下肢用弹力绷带包扎。

2.患肢抬高，并主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。

3.术后当日可下床作短时间走动。

4.术后10～14日拆线，4～6周后可考虑停用弹力绷带。

股部大隐静脉切开术

[适应证]

同内踝部大隐静脉切开术。

一般在两侧踝部切开失败、踝部静脉已阻塞以及大面积烧伤病人的表浅静脉均已烧损，才作股部大隐静脉切开术。

[术前准备]

1.剃净阴毛。

2.准备长约40cm，直径约3mm的塑料管或胶皮管。

[麻醉]

局麻。

[手术步骤]

在大腿根部卵圆窝处，股动脉搏动点内侧，相当于耻骨结节外2cm，垂直向下2cm处，作一纵行或斜行切口，切口长约3～4cm。

在皮下组织内分离出一段大隐静脉的分支，按照内踝部大隐静脉切开法切开分支静脉，插入导管达下腔静脉水平（约20～30cm）。

结扎血管近端后，缝合、固定。

若大隐静脉分支太细而影响输液速度，可切开其主干插管。

[术中注意事项]

1.一般股部大隐静脉切开术多应用于紧急抢救情况，故手术操作力争迅速、准确。

2.显露要清楚，可适当扩大切口。

解剖要仔细，一定不能损伤或结扎深部的股静脉而造成下肢深组静脉阻塞的严重后果。

[术后处理]

股部大隐静脉插管留置时间一般不超过7日，时间过长可引起严重的静脉炎和血栓。

其他处理同内踝部大隐静脉切开术。

经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

[适应证]

四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。

尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。

手术应越早施行越好，最好在发病6～8小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。

凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。

腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。

除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。

腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。

任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。

一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。

如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。

下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。

[术前准备]

1.定位　从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。

2.皮肤准备　腹部和双侧下肢均应准备。

3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定　以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。

4.抗凝剂手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素50～100mg，每6小时1次，保持凝血时间在15分钟左右。

在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不必过多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。

5.交感神经节阻滞　一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。

为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。

在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。

6.解痉药物的应用　解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g，或1%普鲁卡因5～10ml，每日3～4次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。

7.病肢处理　保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。

冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。

8.心脏病治疗　大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。

而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。

因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。

[麻醉]

经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。

[手术步骤]

1.体位　仰卧位。

整个腹部、腹股沟部和双侧大腿至膝关节稍下处皮肤，均应消毒。

2.切口、显露　腹部正中切口或左侧正中旁切口。

进腹后，用纱布垫分别将横结肠推向上方，将小肠推向右方，以显露腹主动脉下段及其分叉处。

沿主动脉及双侧髂动脉切开后腹膜，观察及扪诊确定栓塞的部位及范围。

在血栓阻塞近端，动脉搏动明显有力；但从阻塞部开始，搏动即突然消失。

阻塞处动脉膨大、发硬、管壁呈紫红色。

阻塞远端的动脉往往因痉挛而变细。

探查时，手法要轻柔温和，以免血栓碎块脱落到远侧动脉去。

3.控制动脉　先稍分离双侧髂总动脉的远段，各绕一纱布带或细软胶皮管，分别注入20mg肝素液，然后拉紧纱布带或另加无损性血管夹，以防血栓向远侧播散。

再环行分离血栓阻塞部上方的腹主动脉，绕一纱布带或细软胶皮管，并安好主动脉钳，但暂不闭合。

如无合适的主动脉钳，可将纱布带绕双圈拉紧止血。

4.切开腹主动脉并摘除血栓　手分叉处上方纵行切开血栓阻塞部位的腹主动脉前壁约2cm长，主要的血栓块即从切口突出。

再用手指先在一侧髂总动脉向上轻挤，后在另一侧轻挤，把分叉以下的血栓块从切口挤出。

如血栓未被完全挤出，可用手指同时从上而下轻缓挤压，较坚韧的血栓，可被整块驱出。

驱出血栓后，随即拉紧纱布带（或闭合主动脉钳）。

交替开放左、右髂总动脉的血管夹，利用逆行血流冲出剩余的碎血栓块，并检查远侧动脉是否通畅。

如果血液逆行冲出迅速，表示血栓已安全清除。

但若逆流缓慢，应先阻断髂内动脉，然后用粗细合适的塑料吸引管从主动脉切口插入髂外动脉远端，吸出遗留的血栓块。

如仍不通畅，则需于该侧股动脉处另作切口。

先用手指沿股动脉从下而上挤出血栓块，并用注射器针头刺入股动脉内用生理盐水或淡肝素液逆行冲洗；必要时，切开股动脉，用吸引管吸引（见下节经股部途径血栓摘除术）。

5.缝合动脉　用细丝线或尼龙线连续或间断褥式外翻缝合腹主动脉切口。

在缝合最后2～3针之前，松开双侧髂总动脉的血管夹，使动脉内充满血液、排出气体。

然后继续缝完并结扎，再慢慢松开腹主动脉的止血带或主动脉钳。

如切口尚有出血，一般用干纱布轻压几分钟即可止血，也可用明胶海绵压迫止血，必要时加作1～2针间断缝合。

6.检查动脉远段血运　放松主动脉钳后，检查双侧髂动脉、股动脉和腘动脉的搏动。

如股动脉搏动扪不清，须在关闭腹腔前探查股动脉，将其切开后用吸引管吸引。

腘动脉或足背动脉的搏动恢复较慢，尤其是在心脏病和栓塞时间较长的病人，术后可加作腰交感神经节阻滞术。

7.缝合腹壁切口　彻底止血后，缝合后腹膜切口，逐层缝合腹壁。

经股部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

[适应证]

四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。

尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。

手术应越早施行越好，最好在发病6～8小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。

凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。

腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。

除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。

腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。

任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。

一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。

如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。

下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。

[术前准备]

1.定位　从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。

2.皮肤准备　腹部和双侧下肢均应准备。

3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定　以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。

4.抗凝剂手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素50～100mg，每6小时1次，保持凝血时间在15分钟左右。

在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不必过多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。

5.交感神经节阻滞　一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。

为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。

在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。

6.解痉药物的应用　解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g，或1%普鲁卡因5～10ml，每日3～4次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。

7.病肢处理　保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。

冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。

8.心脏病治疗　大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。

而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。

因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。

[麻醉]

经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。

[手术步骤]

1.切口　在左、右股动脉处各作一纵行切口，起自腹股沟韧带，向下延伸约6～7cm长。

2.控制动脉　切开双侧动脉外面的软组织，分离股动脉，并在其远、近端和股深动脉各绕一纱布带。

于一侧股动脉内缓慢注入20ml内含10～20mg肝素的生理盐水后，拉紧股深动脉和股动脉远端的纱布带（或各夹上血管夹）以控制远端血流。

3.切开股动脉、摘除血栓　于上、下纱布带之间纵行切开股动脉约1cm长。

选一比动脉口径稍小的塑料吸引管，将顶端剪成斜口，用玻璃管连接到吸引器，在近玻璃管处的吸引管上剪一侧孔。

从血管切口将吸引管插入股动脉并向上推进，从玻璃管内观察出血情况。

当吸引管尖端接触到血栓，玻璃管内可见的出血情况停止时，即可开动吸引器，并用拇指按住吸引管的侧孔持续吸引，慢慢将吸引管连同其尖端吸住的血栓一并拔出。

往往需要重复插管吸引几次。

血栓摘除后，即夹住切口上方的股动脉。

同法经对侧股动脉清除血栓。

血栓碎块有时可能被推到已摘除干净的那一侧去，因此可能需要在对侧再行吸引，直至从双侧动脉均见到强有力而且搏动的血流为止。

然后，松开远端的纱布带或动脉夹，检查从股动脉和股深动脉的血液回流是否通畅。

冲掉血块后，重新拉紧纱布带。

4.缝合切口　动脉切口各用4-0细丝线作连续缝合。

检查无漏血后，细致缝合股筋膜和皮下组织、避免死腔，以防抗凝治疗中积存渗血。

[术中注意事项]

1.病肢要完全裸露，以备在手术时随时检查阻塞远端的脉搏等血运情况，或另作必要的切口，继续向下探查。

2.腹壁切口要够长，便于显露血栓阻塞部位及其上、下端的血管。

3.对一切侧支血管应小心检查有无血栓形成，并尽可能摘除干净。

4.应先分离血栓阻塞部位远端的动脉，阻断其血流，然后再分离血栓阻塞部位近端动脉，以防止血栓滑脱和播散。

5.应直接在血栓阻塞部位纵行切开主动脉壁，切口长度根据血栓的长短而定，不宜过长，以能清除腔内血栓即可。

[术后处理]

1.肢体的血液循环在术后开始好转，但由于动脉痉挛、往往恢复比较缓慢。

血栓阻塞远侧肢体的肤色和温度最早恢复，表现为肤色逐步改善、温度升高、疼痛明显减轻或消失。

远侧脉搏在术后一般即可触及，但很弱，常经1～2日后才可恢复正常。

2.术后动脉痉挛有增加血栓形成的危险，故应适当采用交感神经阻滞，解痉药物和镇痛剂等减少或解除血管痉挛的措施。

3.除经腹部途径的手术病例外，一般应继续用抗凝疗法约1周；但如果发病期短，血栓阻塞远侧动脉内尚无血栓形成而病人又年轻者，可以不用。

4.对心脏病病人，术后需继续采取必要的处理。

5.如果肢体发生坏疽，应保持干燥和无菌状态。

坏疽组织的感染和毒素的吸收，将给全身带来严重的影响，因此，一旦坏疽组织分界明确后，需及时行截肢术。

内踝部大隐静脉切开术

[适应证]

1.病人有严重外伤、大面积烧伤、大出血、严重感染或伴有休克、脱水等紧急情况，为了迅速建立各种液体和抢救药物的输注通道，而静脉穿刺不成功或不能保证输液速度者，应立即行静脉切开术。

2.在大手术时，静脉穿刺有困难或输注速度不良者。

[术前准备]

1.局部皮肤清洗消毒。

2.准备输液用具，备好各种不同口径的静脉插管，其中以软胶管效果较好。

[麻醉]

局麻。

[手术步骤、术中注意事项]

1.切口　在内踝的前一方，作一与静脉走行方向平行或垂直的切口，长约2cm，切皮时不要过分用力，以免切伤静脉。

2.分离静脉　切开皮肤后，用止血钳沿血管走行方向分离皮下组织，找出静脉，分离出约1cm长后，用止血钳挑起。

在严重休克、脱水的病人，静脉多已萎瘪而不易辨认，或因切口不当或因分离过深而不易找到静脉，此时可适当扩大切口，在内踝边缘仔细寻找。

3.结扎静脉远端　　挑起静脉后，用止血钳在静脉后面引过一段丝线，结扎静脉远端，用同法将另一段丝线引过近端暂不结扎。

注意要将静脉周围组织剥离干净，以免结扎与之并行的隐神经，而引起术后局部长期疼痛。

4.剪开静脉　牵拉静脉远端结扎线，提起静脉并稍微拉紧，用锐利小剪刀在该结扎线近侧约1cm处斜行剪开静脉壁1/3～1/2。

要小心，切勿剪断血管。

5.插管　左手提起远端结扎线，右手将粗细合适的塑料管或胶皮管的管端垂直对准静脉切口，轻轻插入静脉腔内，使管端抵达血管对侧壁，然后顺势沿对侧管壁将管端向上滑进近端静脉管内。

一般插入6～7cm深。

也可用静脉切开针头插入。

插管时动作要轻巧准确，以免撕破或拉断静脉或将导管插入静脉管壁的夹层中。

若出现上述情况则扩大切口，在原静脉切口的近心端另作切口，重新插管。

若静脉壁已瘪缩，导管不能插进时，可用微型止血钳轻轻提起血管切口的上缘，张开切口后，再行插管。

6.结扎静脉近心端　将导管连接输液吊瓶，如液体输入顺利，即可在导管部位扎紧近心端丝线，以防漏血或渗液。

7.缝合切口，固定插管　间断缝合皮肤切口，并且缝线之一将导管一同结扎固定，以防脱落。

加盖无菌纱布包扎切口。

[术后处理]

1.切口外的静脉插管应另用胶布稳妥固定，对小儿和不合作者宜用夹板将踝部固定，以防插管脱落。

2.保持切口敷料干燥、清洁，如局部明显渗液或发生静脉炎，即应拔管。

3.局部插管一般可维持3日，不超过1周，以免导致静脉炎。

4.术后7日拆除切口缝线。

髂、股静脉血栓摘除术

[适应证]

血栓摘除术适用于髂、股静脉广泛性的血栓形成，（临床表现病肢严重肿胀、发绀、发凉、剧痛，严重者可发生寒战、坏疽甚至休克，轻者仅见病肢显著水肿）。

手术须在发病的早期，大约12～48小时内，血栓尚未与静脉壁粘连和远段静脉尚无广泛性血栓形成之前施行。

[术前准备]

1.对于严重的广泛性髂、股静脉血栓形成的病例，首先应采用输血、输液等疗法治疗休克。

2.应用抗凝疗法，以防止血栓滋长。

3.适当应用镇痛剂和解痉药物。

4.准备手术中输血。

5.整个病肢及腹部皮肤均需消毒。

[麻醉]

最好选用局麻，也可选用硬膜外麻醉或腰麻。

[手术步骤]

1.切口、显露　自腹股沟韧带中点作一纵行切口，沿缝匠肌内缘向下延伸约10cm长。

切开深筋膜，即可见栓塞部位的静脉肿胀隆起、管壁变厚、发白及韧硬。

将横跨股静脉上面的阴部外浅动脉切断、结扎，便于显露股静脉。

切开血管外的鞘膜，细致分离股动脉和股静脉，并将股动脉连同缝匠肌拉向外侧。

2.控制血管　将股静脉的近、远心端及其分支各绕一细纱布带，以控制出血。

3.切开静脉及摘除血栓　先调整手术台，抬高病人的上半身。

再向上提起股静脉及其分支的纱布带，即可控制静脉的血流。

在栓塞部位纵行切开股静脉壁1～1.5cm长后，挤出或用无齿镊摘出黑色的血栓。

同时，麻醉师可从上肢静脉注射50mg肝素。

结合使用吸引和大、小腿按摩，摘除静脉远心段的栓塞。

在病人鼓起腹部用力下挤的帮助下，用吸引管吸引以清除静脉近心段的血栓，直至血流涌出通畅为止。

最后，用淡的肝素液冲洗静脉管腔，以免遗留残栓造成肺

4.缝合切口　静脉切口用细丝线作连续外翻褥式缝合。

结扎最后一针缝线前，须先放血排气。

[术中注意事项]

1.病情较严重的病人，宜在局麻下进行手术。

2.股静脉的所有分支均需分离和控制，否则切开静脉时将引起大出血。

静脉壁很脆弱，易被撕裂，故需细致分离。

有时股静脉不易分离，不必勉强进行，在切开股静脉时可用手指压迫股深静脉部位以控制出血。

3.静脉压力低，拉起套在静脉上的纱布带即可控制出血，一般不必使用血管夹。

4.静脉远心段的血栓如与静脉壁紧密粘连而不能摘除时，即应考虑加作经腹部腹膜外途径切口，将整段被血栓阻塞的静脉切除。

[术后处理]

1.术后抗凝，从病肢足部浅静脉插一塑料管或针头，以备每3～4小时注射20～30mg肝素，继续3～4日。

待手术应激期过去后，应长期口服香豆素类衍生物（如双香豆素、华法令或新抗凝片）2～3月，应用期间注意定时测定凝血酶原时，以能维持30%为标准。

2.抬高患肢15～20cm以上，完全卧床休息1周左右，当全身病象和局部压痛消失后，即可开始轻度活动。

其他同动脉血栓摘除术。

外伤性动静脉瘘闭塞性手术

（一）动、静脉结扎术

[适应证]

病情严重（尤其是心脏损害严重）以致不适宜其他手术时，或在伤后不久并发感染而有严重出血的危险时，才可考虑先将瘘口近端动脉和静脉分别结扎，以减少心脏的血流量。

等一般情况好转后，再行根治手术。

当动静脉瘤粘连紧密，或因其他原因不能行根治手术时，可作四头结扎术。

[术前准备]

侧支血运必须充足。

如果术前侧支血运尚不充足，应做好血管移植等修复性手术的准备。

当术中发现不能进行经静脉修复动脉时，即应改行其他修复性手术。

若无血管移植术的条件而不得不作闭塞性手术时，则应同时加作交感神经节切除术。

其他方面的术前准备同外伤性动脉瘤手术。

[麻醉]

根据病变部位作神经阻滞、硬膜外麻醉、腰麻或全麻。

[手术步骤]

显露动、静脉后，在其近端或两端分别分离，结扎近端或四头结扎近端和远端的动、静脉。

由于通到瘤囊侧支血管的存在，结扎术只能暂时有效，以后还会复发。

四头结扎再加折叠以闭塞瘤囊的效果也不可靠。

[术中注意事项]

动、静脉必须同时结扎，切不可单纯结扎动脉的近端，否则，结扎后侧支动脉的血流仍将通过瘘孔，经静脉回入心脏，反使远端组织突然缺血而发生坏疽。

单纯结扎静脉的远心端后，大量动脉血经瘘孔流入静脉，将会增加心脏负担，势必导致心力衰竭，也不应