第四篇第一章护理工作核心制度.docx
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第四篇第一章护理工作核心制度
第四篇护理工作核心制度及护理质量控制标准
第一章护理工作核>匚、制度
、分级护理制度
、病情依据
⑴病情危重，需随时观察和抢救的病人，如监护室的病人等。
二、护理要求
⑵制定护理计划，严格执行各项治疗及护理措施，根据病情随
时严密观察病人的生命体征，并做好记录，准确记录液体出入量。
⑶认真细致的做好基础护理，严防并发症发生，确保病人安全。
级护理
、病情依据：
⑴病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不
能自理者。
⑵各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、
极度衰弱。
⑶瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人以及早产婴。
、护理要求：
1）严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量
体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
2）严格卧床休息，解决生活上的各种需要。
3）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护
理。
⑷加强基础护理，防止发生合并症。
保持室内清洁整齐、空
气新鲜，防止交叉感染。
、病情依据：
⑴病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及生活不能自理
者。
⑵老年体弱或慢性病不宜过多活动者。
⑶一般手术后或轻型先兆子痫等。
、护理要求：
1）每1-2小时巡视病人一次，注意观察病情和特殊治疗后
的反应及效果。
2）按护理常规护理。
3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止
发生合并症。
4）给予必要的生活及心理协助，如洗脸、翻身、送饭、递
送便器等，满足病人身心需要。
三级护理
、病情依据：
⑴病情较轻、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病人，正
常孕妇等。
⑵各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
⑶可以下床行动，生活可以自理者。
二、护理要求：
按护理常规护理。
督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食。
给予健康教育及保健指导，满足病人身心需要。
、值班、交接班制度
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时地进行。
二、每班必须提前15分钟接班，阅读交接班报告及医嘱本，在接班者未接清之前，交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交代。
四、交接班中若发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查明，交接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题应有接班者负责。
五、白天交班前护士长应查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
六、交接班的方法和要求
⑴集体交接班：
早晨集体交接班时应认真听取夜班交班报告。
要求做到“三清”，即交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。
交接清楚后方可下班。
⑵连班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。
七、交班内容
⑴交清住院病人总人数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。
⑵交清医嘱执行情况，重病人护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。
⑶查看昏迷及危重病人有无压疮及基础护理完成情况。
⑷交接常备、贵重、毒、麻、限剧药品及抢救物品，器械、仪器等数量与性能，交接班者均应在记录本上签字（全名）。
⑸交接班者共同巡视，查看病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况；查看所有病人是否在病房，不在者问明去向。
、查对制度
一、服药、注射、输液查对制度
1、严格执行三查七对：
三查：
摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。
3、给药前注意询问有无过敏史。
给多种药物时要注意有无配伍禁忌。
4、使用毒、剧、麻、限药品时，要反复核对，保留安瓿，以便必要时查对。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
6、无菌技术操作时，须查对无菌物品灭菌时间及物品质量。
二、医嘱查对制度
1、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后一定要签全名，医嘱不明要问清（如口头医嘱，医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法等），否则不予执行。
2、临时医嘱按时执行，二人查对后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
3、抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，并督促医生及时补开医嘱。
使用急救及毒麻药品时须经二人核对，保留安瓿，以备查对。
三、输血查对制度输血前需经二人核对，严格执行“三查八对”，即查对病人血型的原始报告单、住院号、血瓶标签、献血员姓名、血型、交叉配血结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。
血瓶（或血袋）及时回送血库，低温保留24h,病人输血后无反应方可处理。
四、手术病人查对制度
1接病人时，检查术前准备完成情况。
查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果及手术腕带标记，按要求摆放体位。
2查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
四、医嘱执行制度
、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗。
、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、
药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。
、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。
四、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无
误后方可执行，并督促医生补开医嘱。
五、对有疑问的医嘱问清后再执行。
医嘱不全，医生未签名、
天注明时间、剂量、用法及非特殊情况下达的口头医嘱，不予执行。
六、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织大查对二次，并
做好查对记录O
五、急救、抢救制度
一、抢救室设备齐全，随时处于备用状态。
在抢救过程中，需相关科室时，必须及时邀请，病人需转入病房时，及时收容，严禁推诿，抢救科室有呼救权和转诊权。
二、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量，定地点，定人管理,定期检查，消毒及维修），各类仪器保证性能良好，处于备用状态。
抢救室物品一律不得外借，值班护士要班班交班，并作好记录。
三、抢救工作由主治医师和护士长组织，必要时请科主任或院领导组织有关科室参与抢救，各级人员应听从指挥，严肃认真，明确分工，密切协作。
四、参加抢救人员必须穿工作服，戴口罩和工作帽，非参加抢救人员,未经允许，不得进入抢救室。
五、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级。
一切抢救工作要求记录准确、清晰、扼要、完整，并且必须注明执行时间。
六、医护要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其药物名称、剂量、给药途径与时间等，护士要重述一遍，避免有误，保留安瓿，核对无误后弃去。
抢救结束后，及时记录于病历上，并补开处方。
七、各种急救药物的药瓶、输液空瓶、输血袋等用完后集中存放，以便统计与查对，避免医疗差错。
八、病人经抢救后，如病情稳定，应由护士护送到观察室或病房。
病情不允许搬动者，应在急重症室继续观察治疗，且需专人看护或经常巡视。
九、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁，消毒灭菌后备用。
六、安全用药管理制度
、遵医嘱及时准确用药。
、脸查药品质量、有效期，按不同药品存放要求合理保管使
用。
用药时严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。
、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，同时应用多种药物
时，注意配伍禁忌。
四、口服药做到发药到手，看服到口，及时收回空药杯。
五、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、
床号、
药物名称；在执行卡上注明加药者姓名和时间，同执行护士
核对并签名后方可应用于病人。
六、用药后随时观察有无不良反应。
、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。
、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、
中毒反应应立即停止用药，并报告医生及时处理，必要时做好记录、封存及检验等工作。
、定时巡视病房，在应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应
建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。
四、根据病情、药物性质和年龄调整输液滴速，并告知患者及
家属不可自行调整滴速，以防影响疗效和引起不适。
五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反
应，指导正确用药和应注意的问题。
时处理。
、居1」、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固
定，班班交接并签名。
二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员
不得私自取用或借用。
、使用毒、麻药品时，应有使用登记并及时补充。
四、毒麻药品必须专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，
医生签全名。
五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
使用药名、剂量、使用日期、时间，并由使用者或家属签字，执行者签名。
九、病房药品管理制度
、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其
他人员不得私自取用O
二、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管
工作。
、每日清点药品数量，检查药品的质量、有效期，防止积压,
标签模糊时，停止使用报药房处理，并记录。
四、抢救药品必须放置在抢救车内，专人负责，定量、定位放
置，标签清楚，每日检查，卡物相符，用后及时补充，封存并登记。
五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专人专柜负责加锁保
管。
7K、需要冷臧的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放
在冰箱内，按要求的冷藏温度存放，以免影响药效。
、护理文书书写制度
一、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行，各种护理记
录应使用蓝红墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。
二、所有文件均需按病历排列顺序放入病历中，病历用后立即归还原
处。
三、任何病历资料未经批准不得携出、撕毁。
四、所有医疗护理记录应按医疗文件相关制度妥善保管，不得随意给
病人、家属或无关人员翻阅。
五、出院病人病历，应按规定顺序排列整齐，由主管医师写好住院小
结后，由医务人员送住院处结算，按规定时间由病案室收回保管。
、病房消毒隔离制度
、护理人员上班时必须着装整洁，操作前后均应洗手，无菌
操作时，应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
二、无菌器械、容器、敷料筒、持物钳定期清洗、消毒、灭菌
和更换，并注明灭菌日期和开启时间。
三、治疗室、换药室每日通风换气，定期清扫，工作人员进治
疗室要戴帽子、口罩，私人物品不准带入室内，抹布、拖把应有标记，专物专用。
四、病室定期通风换气，每日晨间护理时用湿式扫床，
套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。
五、被服每周更换一次，如有污渍随时更换。
换下的脏被服放
于污物袋。
六、痰盂、便盆等用具专人专用，出院时消毒后带走。
七、采血使用的注射器、针头用后应将注射器、针头分离，分
类放置，由供应室统一回收登记按规定处理。
八、体温表一人一支，用后浸泡消毒。
十、治疗室、换药室每日紫外线照射二次，每次30分钟，每月空气培养一次，均做好登记。
、治疗室、换药室区分清洁区和无菌区，无菌物品与污染
物品分开放置，生活垃圾与医用垃圾严格区分。
、隔离单位
2、
1、严重感染及传染病患者要单独安置，病室门口挂隔离衣，放洗手盆，内盛消毒液。
为隔离患者进行操作时要穿隔离衣，操作完脱去隔离衣并消
毒双手
4、
隔离患者用过的血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖
若被血液、体液污染，应在含氯消毒液内浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
5、传染病患者应在规定范围内活动，不得外出。
十三、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离，
用过的器械、被服要灭菌，用过的敷料焚毁。
十四、各种内窥镜使用后必须认真清洗，彻底消毒；乙肝患者
应固定内窥镜，用后严格消毒。
五、患者转科、出院或死亡后要进行终末消毒。
、健康教育制度
、对门诊患者及家属要进行一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、
饮食卫生）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
二、针对住院患者做好入院宣教，介绍医院规章制度，介绍病室环境、
作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士。
三、告知患者及家属在院内禁止吸烟，禁用电器，住院患者不能擅自
外出等。
四、住院期间进行相关疾病知识宣教，进行饮食指导。
五、讲解配合相关检查、治疗、用药的目的、意义及注意事项。
六、做好术前准备及术后注意事项指导。
七、做好出院患者用药指导及保健指导1、出院带药的用法、注意事项。
2、病情观察、复查时间。
3、有关饮食的注意事项。
4、按时休息，保持良好的心态，做好功能锻炼。
八、健康教育的形式1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。
2、利用黑板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容
通俗。
3、个别指导：
结合病情、家庭情况、生活条件做具体讲解。
三、饮食管理制度
、病人的饮食种类由医生根据病情决定。
医生开写医嘱后，
护士应及时通知营养室，做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
二、对禁食病人，应在饮食牌和床头牌设有醒目标志，并告诉
病人或家属禁食的原因和时限，指导患者及家属执行。
三、合理安排治疗时间，尽量避免在进餐时进行治疗。
四、开饭前协助卧床患者入厕、洗手，安置舒适卧位。
创造良
好的就餐环境。
五、开饭时工作人员要洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格
执行查对制度。
协助生活不能自理病人就餐。
六、注意冬季的饮食保暖，配餐员要将饭菜及时送到病人床旁，
保证病人吃到热饭菜。
七、禁食期间，护理人员按常规进行口腔护理，观察患者情况，
防止意外情况发生。
禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。
八、对限制的食品讲明饮食治疗的作用，劝阻患者食用。
九、护理人员要关心病人饮食情况。
加强巡视，对食欲不振的
病人适当鼓励进食以增加营养，并随时征求病人意见，及时与营养室取得联系，加以改进。
四、探视、陪护制度
、病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医
护人员应做好解释工作。
二、探视病员要按医院规定的时间，持门卫发给的探视牌进入病房，
每次不超过两人。
离开时将探视牌退还门卫。
危重病人的家属持病危通知书可随时探视病员。
三、患上呼吸道感染等流行性疾病者、酗酒者及学龄前儿童不得进入
病区。
四、重症监护室谢绝探视。
五、探视、陪伴者应严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在病区吸烟，不窜病房，不得自带行军床、躺椅，不得将过多物品或影响患者康复的物品、宠物等带进医院，遵守医院作息时间。
六、病人病情需要陪伴时，由主管医生根据病情决定，护士长发给陪伴证，不需要陪伴时，将证收回。
七、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开
病房。
八、医生查房、治疗时间，陪伴人员要主动离开病室。
对拒不离开者,
医护人员应讲明原因，取得配合，共同劝离。
九、陪伴人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
节
约水电，不得在病区使用电器，爱护公物，保持病房安静、清洁。
如有意损坏，按制度赔偿。
十、根据病情由医生决定是否需要陪护，需要陪护时，一般只限一人,
特殊情况（如手术、抢救）当日可留两人。
陪护如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。
卜一、为保证医院内电子仪器、设备免受干扰，在某些特定区域内任
何人不得使用移动通讯工具。
十二、医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带
人进病房探视。
五、患者入院、出院、转科制度
一、入院制度
1、需住院患者持住院证到住院处办理住院手续，入住相关科室，急危重患者由导诊护士协助办理手续，并送入病房。
2、病房办公护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生。
责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护制度。
3、住院患者遵守医院对患者管理制度，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。
4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。
二、出院制度
1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。
2、医生开出院医嘱后，当班护士根据医嘱注销一切治疗卡，整理病历送住院处。
3、患者及家属办理结帐手续。
4、责任护士为患者做好出院健康教育。
5、出院前专人征求患者意见，填写“满意度调查表”。
6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。
7、做好终末消毒。
三、转科制度
1、护士根据医嘱填写转科及时间。
2、由当班护士携病历安全护送患者至转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。
3、转出患者书面交接班。
1、住院期间病历应由护士长负责管理，护士长不在时由当班护
士负责，严格保管、严格交接，医护人员均按管理要求执行。
2、凡借阅病历均按医院相关规定严格执行。
3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改
或丢失，用后必须归还原处。
4、病历一般不允许带出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历
应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送住院处，结清帐目，由病案室按时收回保管。
、急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意
挪动。
二、仪器标牌要注明：
仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项、负责人姓名。
三、医疗器械定期检查、维修、保养、消毒，保持性能良好。
四、了解各种医疗器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。
五、特殊抢救仪器如临时起搏器、食道调搏等，要班班交接有记录，保证各项用物齐全，以备随时使用。
六、急救车专人管理，车内物品定量、定位放置，每日清点、补充、整理并登记签名。
七、所备药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。
八、毒麻药品应加锁保管，保持一定基数，每日检查，用后及时补充。
九、
般物品要建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
十、各类物品由护士长指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年或一年与有关科室核对一次，如有不符，查明原因并登记。
十一、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长许可后方可借出。
1、必须使用正规渠道购进经质量验证合格的一次性医疗用
品。
2、加强对一次性医疗用品的管理，正确存放，防止受潮、破
损、污染。
4、
3、在使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。
次性医疗用品使用后必须按要求消毒、浸泡、毁形处理，
由供应室统一回收。
或有关医疗事故时，必须按规定进行登记。
7、供应室应严格执行一次性物品验收制度，建立一次性物品
回收、销毁登记档案，使用一次性输液（血）器、注射器登记注册，记录每次到货数量、生产厂名、产品批号、消毒日期和有效期，登记人签名。
8、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重
复使用。
未经批准不得在临床试用任何产品。
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