市场监督管理行政处罚文书格式范本（2021年修订版）.docx
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市场监督管理行政处罚文书格式范本（2021年修订版）
总体说明
本行政处罚文书格式范本，由国家市场监督管理总局拟定,在保留原有44种文书的基础上，新增加了12种文书。
各省级 市场监督管理部门可以参照本文书格式范本，结合执法实际，完善有关文书格式并自行印制。
国家药品监督管理局、省级药品监督管理部门实施行政处罚，可以参考本文书格式范本制定行政处罚文书格式。
对违反《中华人民共和国反垄断法》的行为实施行政处罚 适用的文书，按照国家市场监督管理总局专项规定执行;专项规定未作规定，可以参照适用本文书格式范本。
在实施行政处罚过程中，对本文书格式范本未拟定的文书，可以参照适用国家市场监督管理总局已印发的其他文书。
文书格式范本中“□”表示其内容可以进行勾选；选择“其 他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形；下划线处填写内容后，可视情况删除下划线。
文书格式范本中的“/”表示 制作文书时应当在其内容中进行选择，同时删去其他选项； “[]”表示制作文书时其内容可以根据法律规定，结合执法 情况，选择使用。
制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。
目 录
1.案件来源登记表
2.指定管辖通知书
3.案件交办通知书
4.案件移送函
5.涉嫌犯罪案件移送书
6.查封/扣押物品移送告知书
7.立案/不予立案审批表
8.行政处罚案件有关事项审批表
9.现场笔录
10.送达地址确认书
11.证据提取单
12.电子数据证据提取笔录
13.询问通知书
14.询问笔录
15.限期提供材料通知书
16.协助辨认/鉴别通知书
17.协助调查函
18.协助扣押通知书
19.先行登记保存证据通知书
20.解除先行登记保存证据通知书
21.实施行政强制措施决定书
22.延长行政强制措施期限决定书
23.解除行政强制措施决定书
24.场所/设施/财物清单
25.封条
26.实施行政强制措施场所/设施/财物委托保管书
27.先行处置物品确认书
28.先行处置物品公告
29.抽样记录
30.检测/检验/检疫/鉴定委托书
31.检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
32.检测/检验/检疫/鉴定结果告知书
33.责令改正通知书
34.责令退款通知书
35.案件调查终结报告
36.案件审核/法制审核表
37.行政处罚告知书
38.陈述申辩笔录
39.行政处罚听证通知书
40.听证笔录
41.听证报告
42.行政处罚案件集体讨论记录
43.行政处理决定审批表
44.当场行政处罚决定书
45.行政处罚决定书
46.不予行政处罚决定书
47.延期/分期缴纳罚款通知书
48.行政处罚决定履行催告书
49.强制执行申请书
50.送达回证
51.行政处罚文书送达公告
52.涉案物品处理记录
53.结案审批表
54.卷宗封面
55.卷内文件目录
56.卷内备考表
市场监督管理局
案件来源登记表
登记号：
来源分类
□监督检查 □投诉、举报
□其他部门移送 □上级交办 □其他
发现线索/收到材料时间
年 月 日
案 源 提 供 人
监督检查人
姓名
所属单位
姓名
所属单位
投诉人、举报人
单位
名称
法定代表人（负责人）
个人
姓名
身份证件号码
联系电话
其他联系方式
联系地址
移送、
交办部门
名称
联系人
联系电话
联系地址
当事人
名称（姓名）
住所（住址）
联系电话
案源内 容
登记人：
年 月 日
案源处理意见
办案机构负责人：
年 月 日
备注
市场监督管理局
指定管辖通知书
市监指定〔 〕号
、 市场监督管理局：
关于
一案管辖权问题，经本局研究决定，指定该案由 市场监督管理局管辖。
请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。
联系人：
联系电话：
市场监督管理局 （印章）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
案件交办通知书
市监交办〔 〕号
市场监督管理局：
依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第十五条第一 款的规定，现将
一案交由你局管辖。
请依法处理，并将处理结果及时报送本局。
联系人：
联系电话：
附件：
（相关材料）
市场监督管理局 （印章）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
案件移送函
市监案移〔 〕号
：
一案/违法线索，因
，
不属于本局管辖/本局管辖困难。
依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第 条[第 款]的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。
联系人：
联系电话：
联系地址：
附件：
（相关材料）
市场监督管理局 （印章）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
涉嫌犯罪案件移送书
市监涉罪移〔 〕号
：
一案/
案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌犯罪。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《行政执法机关移送涉 嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将该案移送你单位。
联系人：
联系电话：
联系地址：
附件：
（相关材料）
市场监督管理局 （印章）
年 月 日
抄送：
人民检察院
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
查封/扣押物品移送告知书
市监物移〔 〕 号
：
年 月 日，本局根据《实施行政强制措施决定书》（ 市监强制〔 〕 号）对你（单位）场所/设施/财物实施了查封/扣押行政强制措施。
因违法行为涉嫌犯罪，依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第十七条第二款的规定，本局依法已将案件移 送 ，[因 ，依据《市场监督管理行政处罚程序规定》 的规定，本局已将案件/违法线索移送 ，]相关场所/设施/财物（详见《场所/设施/财物清单》文书编 号：
）已于 年 月 日一并移送。
联系人：
联系电话：
联系地址：
市场监督管理局
（印章）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
立案/不予立案审批表
当事人
单位
名称
统一社会信用代码
法定代表人（负责人）
个体工商户／个人
字号名称
统一社会信用代码
姓名
身份证件号码
住所（住址）
案由
发现线索/收到材料时间
核查情况及
立案/不予立案理由
核查人员：
年 月 日
办案机构
负责人意见
办案机构负责人：
年 月 日
部门负责人意见
部门负责人：
年 月 日
备 注
市场监督管理局 行政处罚案件有关事项审批表
案件名称
审批事项
提请审批的理由、依据及处理意见
经办人：
年 月 日
经办机构
负责人
意见
经办机构负责人：
年 月 日
部门负责人 意见
部门负责人：
年 月 日
备注
市场监督管理局
现场笔录
时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点：
检查人员：
执法证号：
检查人员：
执法证号：
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证件号码：
联系电话:
通知当事人到场情况：
检查人员：
我们是 的执法人员，依法就 进行现场检查，请予配合。
现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
当事人：
检查人员：
你有权进行陈述和申辩。
你应当如实回答询问,
当事人：
年 月 日
见证人：
年 月 日
检查人员：
、 年 月 日
第 页共 页
并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。
你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正 执法的，依法有申请回避的权利。
你是否申请检查人员回避？
当事人：
现场情况：
当事人：
年 月 日
见证人：
年 月 日
检查人员：
、 年 月 日
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[如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施 的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
当事人的陈述和申辩：
]
检查人员：
以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向 你宣读。
如果属实请签名。
当事人：
当事人：
年 月 日
见证人：
年 月 日
检查人员：
、 年 月 日
第 页共 页
市场监督管理局
送达地址确认书
受送达人
告知事项
依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第八十二条第三项、第八十 三条的规定，告知如下：
一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。
二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理部门；未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。
三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日 为送达之日。
四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
送达地址及送达方式
是否接受电子送达□是□否
□手机号码：
□传真号码：
□电子邮件地址：
□即时通讯账号：
以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。
送达地址
收件人
收件人联系电话
邮政编码
受送达人 确认
本人已经阅读（已向本人宣读）上述告知事项，保证以上送达地址及 送达方式准确、有效，清楚了解并同意本确认书内容及法律意义。
受送达人（委托代理人）：
年 月 日
备注
市场监督管理局
证据提取单
证据名称
取证时间
取证地点
证据内容：
（证据粘贴处。
如证据较多，可在此处说明数量、证明对象等信息，证据附后并加盖骑缝章）
年 月 日
年 月 日
执法人员：
执法证号：
执法证号：
见证人：
年 月 日
证据核对意见：
证据提供人：
年 月 日
市场监督管理局
电子数据证据提取笔录
时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点：
被检查人：
提取人：
执法人员：
执法证号：
执法证号：
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
被检查人：
年 月 日
提取人：
年 月 日
执法人员：
、 年 月 日
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电子数据的完整性校验值：
执法人员：
以上是本次电子数据提取情况的记录，请核对/已向你宣读。
如果属实请签名。
被检查人：
被检查人：
年 月 日
提取人：
年 月 日
执法人员：
、 年 月 日
第 页共 页
市场监督管理局
询问通知书
市监询通〔 〕号
：
为调查了解
，请于 年 月 日 时 分 到 接受询问调查。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
3.
如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理 人应当同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
联系人：
、 联系电话：
市场监督管理局 （印章）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
市场监督管理局
询问笔录
时间：
年月 日时分至 年月 日
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