XX市基本医疗保险协议医药机构申报管理暂行办法.docx

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XX市基本医疗保险协议医药机构申报管理暂行办法

第一条 为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求，依据有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条 各级医保经办机构分别负责承办本统筹区内职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险协议管理的具体事务，并按协议约定开展工作。

第三条 本办法所称的协议医药机构，是指与我市医保经办机构签订服务协议，根据法律法规及协议约定为我市基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

第四条 协议医药机构的申请、受理、考察和评估等工作坚持公开、公平、公正原则，严格执行国家、省、市医疗保险有关规定，主动接受参保人员、社会以及医疗保障等相关部门的监督。

第五条 依法设立的各类医药机构（医疗机构和零售药店）均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向医保经办机构提出申请：

（一）零售药店

凡通过我市药品经营质量管理规范认证的零售药店，均可自愿申请基本医疗保险零售药店。

（二）医疗机构

非住院类医疗机构：

凡依法设立并取得相关证照的医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）和村卫生所（室）等，主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险门诊就医服务的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险门诊定点机构。

住院类医疗机构：

提供住院就医服务的上述医疗机构，主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险住院就医服务，可自愿申请基本医疗保险住院定点机构。

第六条 申请协议医疗机构应具备的基本条件：

（一）经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，主营业务属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险就医服务的各类医疗机构。

（二）具有合法的房屋产权或使用权，执业经营场所稳定，场所显著位置公布投诉举报电话。

（三）有健全完善且与医疗保险政策相适应的内部管理制度，配备专职医疗保险管理人员。

（四）财务管理制度健全，会计凭证、账簿及财务报表等符合相关规定，配备专兼职财务管理人员。

（五）配备、使用完善的药品、医用材料等“进销存”管理系统，保存真实完整的购进和使用记录，有“进销存”台账，确保其使用的可追溯性。

（六）配备、使用符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统，有相应的操作和管理人员。

可按要求实现信息系统与医保系统完全直接对接、联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性。

（七）遵守国家法律、法规和标准，近三年以来（实际经营时间不满三年的，以实际为准）未受过有关部门行政处罚。

 （八）与本单位工作人员依法建立劳动关系，按规定缴纳各项社会保险。

（九）各级法律、法规、规章规定的其他条件。

第七条 申请协议零售药店应具备的基本条件：

（一）依法取得有效《营业执照》、《药品经营许可证》，通过药品经营质量管理规范认证。

（二）具有合法的房屋产权或使用权，执业经营场所稳定，场所显著位置公布投诉举报电话。

（三）有健全完善且与医疗保险政策相适应的内部管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员。

（四）财务管理制度健全，会计凭证、账簿及财务报表符合相关规定，配备专兼职财务管理人员。

（五）配备、使用完善的药品等“进销存”管理系统。

保存真实完整的购进和销售记录，有“进销存”台账，药品等实行“一药一码”，确保其销售的可追溯性。

（六）配备、使用符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统，有相应的操作和管理人员。

能够按照监控管理要求，联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性。

（七）具备及时供应基本医疗保险用药服务能力，营业时间内保证至少有1名执业药师或药师在岗。

（八）遵守国家法律、法规和标准，近三年以来（实际经营时间不满三年的，以实际为准）未受过有关部门行政处罚。

（九）药品零售（连锁）企业的连锁门店提出申请的，应以各连锁单体门店提出申请，不得以连锁总部为单位连带门店提出申请。

（十）与本单位工作人员依法建立劳动关系，按规定缴纳各项社会保险。

（十一）各级法律、法规、规章规定的其他条件。

第八条 申报程序：

（一）提供材料。

填写《XX市基本医疗保险协议医疗机构申请表》（附件1）、《XX市基本医疗保险协议零售药店申请表》（附件2），并提供本办法第六条、第七条规定条件的相关材料。

（二）资料受理。

医保经办机构每年三月和九月集中对新申报医药机构申报材料进行受理、审核等工作，对申报材料提供不全的，应告知其5个工作日内补齐，材料不齐的不纳入评估范围。

申报材料年度内有效。

（三）现场考察。

在统一申报时间结束之日起，医保经办机构应在30个工作日内集中组织人员完成对申报的医药机构进行材料查验和现场勘查。

（四）专家评估。

专家评估组依据现场查验的情况，按照《XX市基本医疗保险协议医疗机构评分标准表》（附件4）进行量化评分。

医保经办机构应建立评估专家库，每次参加评估人员随机抽取产生，人数为奇数。

（五）公开公示。

对拟纳入的医药机构名单报同级医保行政部门备案后，向社会公示，面向社会公开征求意见，广泛接受社会监督。

公示期为7天。

（六）签订协议。

公示无异议的，或收到举报但经核查不影响评估结果的，由医保经办机构与其签订服务协议。

医保经办机构应组织新增协议医药机构医保管理或经办人员进行业务培训。

第九条 各级医保经办机构与医药机构遵从协商一致原则签订协议，实行属地管理。

协议内容参照省、市规定的协议范本，结合工作实际增加相应条款。

协议原则上每年签署，一式三份，医保经办机构与医药机构各执一份，在签订服务协议后15日内报同级医疗保障行政部门备案。

本着减政、放权、简化流程的原则，与市医保经办机构签订的协议医药机构，各县区可根据医保服务需求纳入其协议医药机构范围，不需重新确认；市域内属地管理，异地互认。

第十条 协议医药机构名称、账户、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等内容发生变化时，申请变更（含并购和重组，下同）的医药机构应在向主管部门申请变更同时的15个工作日内向医保经办机构书面申请，待相关部门核定发证后提交相关材料至医保经办机构申请变更，医保经办机构在收到完整材料之日起，15个工作日核定完毕，符合条件的，重新签订协议。

逾期未申请变更的，医保经办机构应中止履行协议，发生的医保费用不予支付。

医保经办机构与协议医药机构重新签订协议后，应及时向医疗保障行政部门备案，并向社会公布。

第十一条 协议医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应与其解除医保服务协议，涉及骗保的按有关规定处理。

（一）采取弄虚作假等不正当手段成为协议医药机构被查实的。

（二）被撤销、吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》等相关证照的。

（三）未在规定时间内向医保经办机构申请变更的，或办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的。

（四）伪造虚假凭证、虚报医药费用或串通参保人员骗（套）取医保基金的。

（五）不配合、拒绝甚至阻挠有关职能部门依法依规进行医疗保险相关的日常管理、费用审核稽查、考核检查、信息化改造等工作的。

（六）因经营环境改变无法继续为参保人员提供服务或无正当理由拒绝为参保人员提供服务累计三次以上的。

（七）通过设置虚假医药管理软件、私自修改医保结算系统数据、不按规定与医保结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医保结算信息的。

（八）其他造成社会恶劣影响的严重违规行为及服务协议约定的其他情形。

 医保经办机构与协议医药机构解除协议时，应向医疗保障行政部门备案，并及时向社会公布。

第十二条 医药机构有本办法第十一条中第

（一）、（四）、（七）、（八）条款情形之一的，或医药机构申报（含变更）协议定点时，提供虚假材料的，其法定代表人或合伙人3年内不得重新申请基本医疗保险协议医药机构。

第十三条 医保经办机构根据协议约定对协议医药机构实行年度考核制度（由医保经办机构另行制定）。

考核内容包括服务协议执行情况、日常稽查、举报投诉处理、满意度调查等情况。

考核结果与年终清算、信用等级管理和续签医疗服务协议等挂钩。

第十四条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第十五条 本办法自印发之日起施行，原基本医疗保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

如遇国家、省相关政策调整的，从其规定。

第十六条  本办法实施前已确定的原协议医药机构，愿意继续承担基本医疗保险服务的，可继续履行协议，期满后由医保经办机构按规定重新签订服务协议。

附件：

1.XX市基本医疗保险协议医疗机构申请表

2.XX市基本医疗保险协议零售药店申请表

3.承诺书

4.XX市基本医疗保险协议医疗机构评分标准表

附件1

XX市基本医疗保险协议医疗机构申请表

单位

名称

单位

地址

邮编

所有制

形式

机构

类别

机构

代码

医院

等级

基本医疗保险管理部门

法定代表人及身份证号

联系

电话

医保专管员

联系

电话

财务专管员

联系

电话

执业许可证号

单位开户行及户名

帐号

卫

生

技

术

人

员

构

成

总人数

其中

高级

职称

中级

职称

初级

职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

科

室

设

置

及

病

床

数

科室

床位数

科室

床位数

科室

床位数

申

请

内

容

法定代表人签字：

（申请单位印章）

 年  月  日

医疗

保险

经办

机构

审查

意见

（印章）

                                         年 月 日

附件2

XX市基本医疗保险协议零售药店申请表

药店名称

是否连锁

□是    □否

连锁母公司

营业执照号

税务登记号

所有制形式

邮政编码

单位地址

法定代表人及身份证号

联系

电话

药店经营许可证号

单位开户行及户名

帐号

医保专管员

联系

电话

财务专管员

联系

电话

人

员

构

成

执业药师人数

药师（中药师）人数

其他营业人数

执业药师姓名

药师（中药师）姓名

其他营业人员姓名

申

请

内

容

定代表人签字：

（申请单位印章）

年  月  日

医疗保险经办机构审查意见

（印章）

年 月 日

附件3

承诺书

本单位承诺开业以来（三年以内）未受过有关部门行政处罚，所提交的协议医药机构申请相关材料真实、合法、有效。

如有不实，愿意承担一切责任、后果。

申请单位法定代表人（签章）：

                            年   月    日

申请单位（签章）：

                            年   月    日