应急预案申请表.docx

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应急预案申请表

备案编号:

提交日期:

生产经营单位

安全生产应急预案备案申请表

单位名称：

有限责任公司

经办人：

联系电话：

填写日期：

201年月日

国家安全生产监督管理总局制

生产经营单位安全生产应急预案备案申请表

单位名称有限责任公司

单位地址邮政编码

经济类型

有限责任公司

从业人员

人

主要负责人

注册资本

万元

传

真

电子信箱

编制日期

版本号

YA.--

根据《生产安全事故应急预案管理办法》要

求，现将以下应急预案上报备案：

综合应急预案

报

《

有限责任公司应急预案》

备

专项应急预案

——————

预

案

报备单位（盖章）

年月日

注：

申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位

填写，其他内容均由申请单位填写，字迹要求清晰、工整。

应急预案形式评审表

评审项目

评审内容及要求

评审意见

封面

应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、

发布日期等内容。

批准页

对应急预案实施提出具体要求。

发布单位主要负责人签字或单位盖章。

页码标注准确（预案简单时目录可省略）。

层次清晰，编号和标题编排合理。

1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂。

2.结构层次清晰，内容格式规范。

正文3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小

等）。

4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。

1.附件项目齐全，编排有序合理。

附件2.多个附件应标明附件的对应序号。

3.需要时，附件可以独立装订。

1.成立应急预案编制工作组。

2.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。

3.针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。

4.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。

编制过程5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。

6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。

7.必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。

8.应急预案经过评审或论证。

9.重新修订后评审的，一并注明。

综合应急预案要素评审表

评审项目

评审内容及要求

评审意见

编制目的

目的明确，简明扼要。

引用的法规标准合法有效。

编制依据

明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预

案。

总

则

能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成

应急预案和衔接关系（推荐使用图表）。

体系＊

能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类

型。

应急工作

符合国家有关规定和要求。

原则

结合本单位应急工作实际。

适用范围＊

范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。

1.明确有关设施、装置、设备以及重要目标场

生产经营

所的布局等情况。

单位概况

2.需要各方应急力量（包括外部应急力量）事

危险性

先熟悉的有关基本情况和内容。

分析

1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程

危险源辨

度。

识与风险

2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围

分析＊

及后果。

1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐

应急组织使用图表）。

体系2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作

组织机构

职责。

及职责＊

清晰表述本单位应急指挥体系。

指挥机构

应急指挥部门职责明确。

及职责

3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。

危险源管1.明确技术性预防和管理措施。

理2.明确相应的应急处置措施。

1.明确预警信息发布的方式、内容和流程。

预警行动2.预警级别与采取的预警措施科学合理。

预防与预

明确本单位24小时应急值守电话。

警

明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置

信息报告

流程。

与处置＊

明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时

限。

明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。

评审项目

评审内容及要求

评审意见

明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。

明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具

体方式。

响应分级

分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。

能够体现事故紧急和危害程度。

＊

明确紧急情况下应急响应决策的原则。

立足于控制事态发展，减少事故损失。

响应程序

明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。

应急

明确扩大应急的基本条件及原则。

＊

响应

能够辅以图表直观表述应急响应程序。

明确应急救援行动结束的条件和相关后续事

应急结束

宜。

2.明确发布应急终止命令的组织机构和程序。

3.明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。

1.明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。

后期处置

明确应急处置能力评估及应急预案的修订等

要求。

1.明确相关单位或人员的通信方式，确保应急期间信息通畅。

2.明确应急装备、设施和器材及其存放位置清

保障措施＊单，以及保证其有效性的措施。

3.明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。

4.明确应急工作经费保障方案。

1.明确本单位开展应急管理培训的计划和方式

培训与演练＊

方法。

2.如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确

相应的应急宣传教育工作。

3.明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。

1.明确本预案应报备的有关部门（上级主管部

应急预案

门及地方政府有关部门）和有关抄送单位。

备案

附则2.符合国家关于预案备案的相关要求。

制定与修1.明确负责制定与解释应急预案的部门。

订2.明确应急预案修订的具体条件和时限。

注：

“＊”代表应急预案的关键要素。

专项应急预案要素评审表

评审项目

事故类型和危险程度分析＊

应急组

组织机织体系

构及职

责＊指挥机

构及

职责

评审内容及要求评审意见

1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。

2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。

3.能够提出相应的事故预防和应急措施。

能够清晰描述本单位的应急组织体系

（推荐使用

图表）。

明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职

责。

清晰表述本单位应急指挥体系。

应急指挥部门职责明确。

各应急救援小组设置合理，应急工作明确。

明确危险源的监测监控方式、方法。

预防与

危险源

监控

明确技术性预防和管理措施。

明确采取的应急处置措施。

预警

行动

信息报告程序＊

响应

分级

应急响响应应＊

程序

处置

措施

应急物资与装备保障＊

1.明确预警信息发布的方式及流程。

2.预警级别与采取的预警措施科学合理。

1.明确24小时应急值守电话。

2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流

程。

3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。

4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。

5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。

1.分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔

接。

2.能够体现事故紧急和危害程度。

3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。

1.明确具体的应急响应程序和保障措施。

2.明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。

3.明确扩大应急的基本条件及原则。

4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。

1.针对事故种类制定相应的应急处置措施。

2.符合实际，科学合理。

3.程序清晰，简单易行。

1.明确对应急救援所需的物资和装备的要求。

2.应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要求。

注：

“＊”代表应急预案的关键要素。

如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。

现场处置方案要素评审表

评审项目评审内容及要求评审意见

1.明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描

事故特征＊述作业现场风险。

2.明确事故判断的基本征兆及条件。

1.明确现场应急组织形式及人员。

应急组织及职责＊

2.应急职责与工作职责紧密结合。

1.明确第一发现者进行事故初步判定的要点及

报警时的必要信息。

2.明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。

应急处置＊

3.针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控

制和人员救护等方面制定应急处置措施。

4.明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。

1.佩带个人防护器具方面的注意事项。

2.使用抢险救援器材方面的注意事项。

3.有关救援措施实施方面的注意事项。

注意事项4.现场自救与互救方面的注意事项。

5.现场应急处置能力确认方面的注意事项。

6.应急救援结束后续处置方面的注意事项。

7.其他需要特别警示方面的注意事项。

注：

“＊”代表应急预案的关键要素。

现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留

应急处置。

应急预案附件要素评审表

评审项目评审内容及要求评审意见

1.列出应急工作需要联系的部门、机构或人员

有关部门、机构或至少两种以上联系方式，并保证准确有效。

人员的联系方式2.列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所

在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。

以表格形式列出应急装备、设施和器材清

重要物资装备

单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放

名录或清单

位置、规格、性能、用途和用法等信息。

定期检查和维护应急装备，保证准确有效。

规范化格式文本

给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，

要求规范、清晰、简洁。

警报系统分布及覆盖范围。

关键的路线、

重要防护目标一览表、分布图。

应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。

标识和图纸

疏散路线、重要地点等标识。

相关平面布置图纸、救援力量分布图等。

列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案