应急预案申请表.docx

1、应急预案申请表备案编号: 提交日期:生产经营单位安全生产应急预案备案申请表单位名称： 有限责任公司经办人：联系电话：填写日期： 201年 月 日国家安全生产监督管理总局制生产经营单位安全生产应急预案备案申请表单位名称 有限责任公司单位地址 邮政编码经济类型有限责任公司从业人员人主要负责人注册资本万元传真电子信箱编制日期版本号YA.-根据生产安全事故应急预案管理办法要求，现将以下应急预案上报备案：综合应急预案报有限责任公司应急预案备专项应急预案预案报备单位（盖章）年 月 日注：申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位填写，其他内容均由申请单位填写，字迹要求清晰、工整。应急预案形式

2、评审表评审项目评审内容及要求评审意见封面应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。批准页1.对应急预案实施提出具体要求。2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2.层次清晰，编号和标题编排合理。1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。2. 结构层次清晰，内容格式规范。正 文3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。1. 附件项目齐全，编排有序合理。附 件2.多个附件应标明附件的对应序号。3. 需要时，附件可以独立装订。1. 成立应急预案编制工作组。2. 全面分析本单位危险因素，确定可能

3、发生的事故类型及危害程度。3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。编制过程 5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。8. 应急预案经过评审或论证。9. 重新修订后评审的，一并注明。综合应急预案要素评审表评审项目评审内容及要求评审意见编制目的目的明确，简明扼要。1.引用的法规标准合法有效。编制依据2.明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。总则1.能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成应急预案

4、和衔接关系（推荐使用图表）。体系2.能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。应急工作1.符合国家有关规定和要求。原则2.结合本单位应急工作实际。适用范围范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。1.明确有关设施、装置、设备以及重要目标场生产经营所的布局等情况。单位概况2.需要各方应急力量（包括外部应急力量）事危险性先熟悉的有关基本情况和内容。分析1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程危险源辨度。识与风险2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围分析及后果。1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐应急组织 使用图表）。体系 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作组织机构职责。及

5、职责1.清晰表述本单位应急指挥体系。指挥机构应急指挥部门职责明确。2.及职责3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。危险源管1.明确技术性预防和管理措施。理 2.明确相应的应急处置措施。1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。预警行动2.预警级别与采取的预警措施科学合理。预防与预1.明确本单位24小时应急值守电话。警2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置信息报告流程。与处置3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。评审项目评审内容及要求评审意见5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。6.明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具

6、体方式。响应分级1.分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。2.能够体现事故紧急和危害程度。3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。1.立足于控制事态发展，减少事故损失。响应程序2.明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。应急3.明确扩大应急的基本条件及原则。响应4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。1.明确应急救援行动结束的条件和相关后续事应急结束宜。2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。1. 明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。后期处置明确应急处置能力评估及应急预案的修订等2.要求。1. 明确相关单位或人员的通信方式，确保

7、应急期间信息通畅。2. 明确应急装备、设施和器材及其存放位置清保障措施 单，以及保证其有效性的措施。3. 明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。4. 明确应急工作经费保障方案。1. 明确本单位开展应急管理培训的计划和方式培训与演练方法。2. 如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。3. 明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部应急预案门及地方政府有关部门）和有关抄送单位。备案附 则 2. 符合国家关于预案备案的相关要求。制定与修 1. 明确负责制定与解释应急预案的部门。

8、订 2.明确应急预案修订的具体条件和时限。注：“”代表应急预案的关键要素。专项应急预案要素评审表评审项目事故类型和危险程度分析应急组组织机 织体系构及职责 指挥机构及职责评审内容及要求 评审意见1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。3. 能够提出相应的事故预防和应急措施。1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。1.清晰表述本单位应急指挥体系。2.应急指挥部门职责明确。3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。1.明确危险源的监测监控方式、方法。预防与危险源监控2.明确技

9、术性预防和管理措施。3.明确采取的应急处置措施。预警预警行动信息报告程序响应分级应急响响应应程序处置措施应急物资与装备保障1. 明确预警信息发布的方式及流程。2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。1. 明确24小时应急值守电话。2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。1. 分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔接。2. 能够体现事故紧急和危害程度。3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。1. 明确具体的应急响应程序和保障措施。2. 明确

10、救援过程中各专项应急功能的实施程序。3. 明确扩大应急的基本条件及原则。4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。1. 针对事故种类制定相应的应急处置措施。2. 符合实际，科学合理。3. 程序清晰，简单易行。1. 明确对应急救援所需的物资和装备的要求。2. 应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要求。注：“”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。现场处置方案要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见1. 明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描事故特征 述作业现场风险。2. 明确事故判断的基本征兆及条件。1. 明确现场

11、应急组织形式及人员。应急组织及职责2. 应急职责与工作职责紧密结合。1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。应急处置3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。3. 有关救援措施实施方面的注意事项。注意事项4.现场自救与互救方面的注意事项。5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。7. 其他需要特别警示方面

12、的注意事项。注：“”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。应急预案附件要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员有关部门、机构或至少两种以上联系方式，并保证准确有效。人员的联系方式2.列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。1.以表格形式列出应急装备、设施和器材清重要物资装备单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放名录或清单位置、规格、性能、用途和用法等信息。2.定期检查和维护应急装备，保证准确有效。规范化格式文本给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规范、清晰、简洁

13、。1.警报系统分布及覆盖范围。关键的路线、2.重要防护目标一览表、分布图。3.应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。标识和图纸4.疏散路线、重要地点等标识。5.相关平面布置图纸、救援力量分布图等。列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案相关应急预案名录、名称、以及与相关应急救援部门签订的应急支协议或备忘录援协议或备忘录。注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案证明备案编号：安监预案备201备案日期：201年月日单位名称有限责任公司单位地址储存地址单位类型有限责任公司经营方式邮政编码法定代表人联系电话移动电话联系人联系电话移动电话申请经营范围附安全评

14、价单位安全评价有限公司报告编号件应急救援预案有限责任公司应急预案编制日期我单位编制的事故应急救援预案已由我单位编制审定完成，单现提交备案。我单位提供的资料真实有效，并承担相应法律责任：位意见法定代表人（单位负责人）签字：年 月 日（单位章）备案单位意见你单位上报的： 有限责任公司应急预案符合备案条件，特此证明。年 月 日（章）生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案登记表备案编号：安监预案备20备案日期：201年月日单位名称有限责任公司单位地址储存地址单位类型有限责任公司经营方式邮政编码主要负责人联系电话移动电话联系人联系电话移动电话申请经营范围附安全评价单位安全评价有限公司报告编号件应急救援预案有限责任公司应急预案编制日期我单位编制的事故应急救援预案已由我单位编制审定完成，单现提交备案。我单位提供的资料真实有效，并承担相应法律责任：位意法定代表人（单位负责人）签字：见年 月 日（单位章）你单位上报的：备案 有限责任公司应急预案单位符合备案条件，同意备案。意见年 月 日（章）生产经营单位应急预案评审专家意见表应急预案评审专家表序号 姓名工作单位所学专业从事专业职务职务联系方式备注专家评审意见评审专家组长签字年 月日