内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点.docx

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内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点

呼吸系统

（一）过敏性鼻炎

起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。

多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。

如脱离过敏原，数分钟至1-2小时内症状即消失。

检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。

（二）流行性感冒

为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。

起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。

取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。

近来已有快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别。

（三）急性气管，支气管炎

表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。

（四）急性传染病前驱症状

很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。

患病初期

换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。

目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。

美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：

主要标准：

①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：

①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。

（三）确定病原体

由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染，有慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明显增加，影响痰液中致病菌的分离和判断。

应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。

因此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。

目前常用的方法有：

1．痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。

采集后在室温下2小时内送检。

先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞:

白细胞＜1:

2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。

痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度妻107cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。

2．经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/ml可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。

3．防污染样本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）如所取标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

4．支气管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavage,BAL）如灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

5．经皮细针吸检（percutaneousfine-needleaspiration,PFNA）和开胸肺活检两种方法所取标本检测的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。

6．血和胸腔积液培养肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。

如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。

胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。

由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。

7．尿抗原试验（urinaryantigentest）包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。

虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达40％-50％的社区获得性肺炎不能确定相关病原体。

也没有一种方法可以确定所有的病原体，而每一种诊断检查都有其局限性。

另外，标本污染，病原体的低检出率以及病原学诊断在时间上的滞后性使大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始的抗菌治疗都是经验性的，而且相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行。

医院获得性肺炎（如呼吸机相关性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和对抗感染治疗无反应的重症肺炎等，仍应积极采用各种手段确定病原体，以指导临床的抗菌药物治疗。

也可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体（表2-3-1）

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。

细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。

前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。

此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。

医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。

因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。

重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。

医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素／β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。

病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。

肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

肺炎临床稳定标准为：

①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸频率≤24次／分；④血压：

收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。

抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

如72小时后症状无改善，其原因可能有：

①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。

③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。

④非感染性疾病误诊为肺炎。

⑤药物热。

需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。