结直肠癌的化疗进展 综述.docx

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结直肠癌的化疗进展综述

结直肠癌的化疗进展（综述）

　　【论文关键词】结直肠癌化疗进展【论文摘要】结直肠癌是常见消化系统恶性肿瘤之一,且发病率处于逐年上升的趋势.结直肠癌的治疗主要是以手术+化疗为主的综合性治疗.近多年来的临床研究说明，根治术后辅助化疗可明显改善结直肠癌的生活质量和存活。

术后辅助化疗的常用方案仍为FLFX方案.PT-11、L-HP和希罗达的应用可望降低分期，创造手术时机，提高术后生存率。

雷替曲塞、某些单克隆抗休在大肠癌中的应用仍在临床试用中。

随着近年来对结直肠癌多药耐药研究，给我们展示了结直肠癌治疗的新突破点，对于结直肠癌多药耐药逆转剂的开发应用，将使结直肠癌的治疗出现质的飞跃。

结直肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见消化系统恶性肿瘤之一;结直肠癌发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、降结肠、横结肠。

随着全球人日老龄化和物质生活水平的提高，结直肠癌的患病率及死亡率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，是常见的十大恶性肿瘤之一[1]。

我国有关资料显示结直肠癌发病率处于逐年上升的趋势，占全部恶性肿瘤第4~6位，而且平均以年4.2%的速度递增[2]。

结直肠癌的治疗主要是以手术切除为主的综合性治疗，但是3/4的患者在诊断时就已经有转移，能够接受根治性手术切除者，亦有半数患者最终发生远处转移[3]。

分析结直肠癌患者根治术后5年生存率，淋巴结阴性的Tl、T2、T3、T4患者分别为97%、90%、78%、63%，而淋巴结阳性的T2、T3、T4患者那么去除的微小病灶，减少复发，提高生存率。

因此，转移复发可能性较大的肿瘤患者术后均应接受化疗。

传统的观念是:

对于结肠癌，仅III期行化疗可延长生存期，是化疗的适应症;而对于直肠癌，I期也不需要进行化疗，II、III期术后最好同时进行化疗和放疗。

ihael[6]等研究了各种结直肠癌化疗方案的效价比，结果发现对所有的II、III期结直肠癌进行辅助化疗最为合理。

1.3辅助化疗的时限化疗时限的长短涉及药物治疗、价格、效应以及生活质量等问题。

大多数有效的治疗都是对结直肠癌积极治疗1年。

NTG的一项研究就是完全针对用药时限的，患者随机纳入以下四组:

①5-Fu+Lev（左旋咪唑）1年:

②5-Fu+Lev（左旋咪唑）6个月;③5-Fu+Lev（左旋咪唑）+Levl年;④5-Fu+Lev（左旋咪唑）+LeV6个月。

总共915例，随访5年。

结果说明5-Fu+LeV6个月的效果与5-Fu+Levl年的效果是相同的。

3种药加在一起用l年并不能提高总的生存率[7]。

当前国际上已将5-Fu+Lev应用6个月作为结直肠癌术后辅助化疗的标准方案。

根底化疗疗效和预后指标的。

氟尿嘧啶耐药的主要机制是Ts过表达[8]。

可以说在结直肠癌术后患者中，无论期别，以5-Fu为根底的化疗，TS低表达的的患者有更高的有效率和中位生存时间。

但是在2005年AS年会上一项回忆中，1326例II、III期术后患者，仅在III期亚组发现TS低表达患者能从5-Fu为主的化疗中获益[9]。

这可能与微转移灶的Ts表达有关.所以说Ts高表达患者仅行手术治疗是不够的，还需要辅助化疗。

（2）二氢吡啶脱氢酶（DPD）:

DPD是5-Fu代谢的限速酶，进入人体的5-Fu多在肝脏代谢，超过80%经过DPD代谢成二氢氟尿嘧啶，再分解，排除体外。

它与5-Fu的去除率、化疗的毒性、化疗的疗效密切相关，DPD缺乏的患者可能会出现致命性的毒性。

有报道，在体外[10]和体内[11]转移瘤模型中均证实了肿瘤中的DPD活性是决定肿瘤是否对5-Fu敏感的重要因素。

Ld等[12]报道结肠肿瘤组织与正常结肠组织的DPD活性比值约为0.76，这可作为预测肿瘤是否对5-Fu耐药的一个标志，比值越高耐药的可能性就越大。

关于肿瘤组织中DPD表达与辅助化疗获益关系的研究，有文献记录[13]II、III期结直肠癌中DPD低表达患者，术后接受5-Fu为根底的辅助化疗较单纯手术可提高5年生存率，这主要是DPD低表达肿瘤生长较快，对5-Fu化疗敏感。

5-Fu衍生物包括三类:

（l）需经肝药酶代谢的氟化嘧啶衍生物:

喃氟啶（FT-207）、双喃氟啶，它们都是5-Fu的无活性前体，在体内经肝药酶及细胞色素（P-50）系统降解逐渐转变为5-Fu发挥作用。

其他的如优福啶（UFD）、替吉奥（S-l）等。

UFD是FT-207与尿嘧啶1:

4的复合制剂，尿嘧啶可阻断FT-207的降解而特异性地提高肿瘤组织中的5-Fu及其活性代谢产物的浓度。

S-l是由日本开发的，已被美国FDA批准用于结直肠癌II、III期临床研究。

S-l是由FT-207加5-氯-2，4-羟吡啶（DHP）和xni酸组成，DHP能够抑制在二氢嘧啶脱氢酶作用下从FT释放出来的5-Fu的分解代谢，有助于长时间维持血中和肿瘤组织中5-Fu有效进而延长5-Fu血浓度维持时间，从而取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。

xni酸能够阻断5-Fu的磷酸化.口服给药之后，xui酸在胃肠组织中具有很高的分布浓度，从而影响5-Fu在胃肠道的分布，进而降低5-Fu的消化道毒性。

抗癌作用超过5-Fu或UFD，与顺铂有高度协同作用。

htsu[l4]报道日本初治结直肠癌62例临床II期研究结果，S-1用法:

体外表积1.252者，40g，bidx28d;l.52者，50g，bid;≥1.52，者，60g，bidx28d，休息14d重复。

有效率35.5%（无R），中位生存期12个月。

毒副反响:

III~IV度中性粒细胞减少12.9%、IV度血小板减少8.1%。

（2）直接水解释放的氟化嘧啶衍生物:

主要是口服药物如卡莫氟、三氟胸苷等，在体内不需P-450代谢就可缓慢释放5-Fu发挥作用。

（3）具有靶向性的氟化嘧啶衍生物:

氟特龙、卡培他宾（Xeleda）。

特别指出的是，氟特龙只有在嘧啶核苷酸磷酸化酶（PyNPase）的作用下才转化为5-Fu，而PyNPase具有特异的组织分配特性，其活性在肿瘤组织较临近正常组织高3~10倍[15];同时，PyNPase浓度高的肿瘤组织中微脉管密度也增高[16]，可选择性的破坏血管增生程度高的肿瘤组织，所以其抗癌活性也就高于其他抑制细胞分裂的化疗药物，显示出选择特异性抗癌作用。

Xdeda是最具生物活性的口服氟化嘧啶药，不同于氟特龙的是，它在体内非常稳定，要经胸苷磷酸化酶（TP）作用逐渐转化为5-Fu而发挥抗肿瘤作用[17]，其逐级代谢产物不具有细胞毒性。

又有模拟持续输注5-Fu的抗癌作用，并对其他氟化嘧啶等化疗药耐药的肿瘤仍然有效。

由于TP酶具有特异的组织分配特性，即在肿瘤组织中的活性高于正常组织，因此Xelda在肿瘤局局部解活泼，从而显示出靶向性抗癌作用[18]。

因其具有较高的选择性，单药有效率接近25%，半数患者保持稳定，骨髓抑制作用很轻，主要不良反响为手足综合症。

进展期结直肠癌临床II期随机研究:

utse[l9]报告A组39例，xelda1331g/2.d连续服用，有效率21%（R2例），稳定51%，中位治疗期109天，中位有效期127天，无毒副反响，手足综合症33%;B组35例，Xelda25l0g/2.d,dl~d14，休息7天重复，有效率24%（R1例），稳定62%，中位治疗期145天，中位有效期230天，严重腹泻、呕吐l例，手足综合症45%;组35例，1657g/2.d，Lv60g/2.d，d1~d14，休息7天重复，有效率23%（R2例），稳定63%，中位治疗期130天，中位有效期165天，无严重毒副反响，手足综合症54%。

进展期结直肠癌临床III期随机研究:

Hff[20]报道Xelda组302例，1250g/2.d，bidx2，休息l周后重复，有效率24.8%，稳定48.3%，中位有效期4.3个月，中位生存期12.5个月，毒副反响:

III度40.5%、IV度2.7%、手足综合症18.1%。

可以看出Xelda具有三大优点:

①提高局部药物浓度从而增强抗肿瘤作用;②降低正常器官组织的药物浓度，减轻了全身性的毒副反响;③口服给药更为方便，降低因静脉滴注和III~IV度严重毒副反响而发生的住院费用。

到达峰值，此时采用5-Fu静脉滴注，使其不断的作用于癌细胞的S期，可增加抑制作用[22]。

两者联合用药己成为结直肠癌化疗的根底反响，耳毒性等毒副作用影响，使用受到限制。

卡铂[l，l-环丁烷二羧酸二氨合铂（II），arbplatin]是第.二代铂类抗癌剂，于1986年上市，并在临床上得到广泛的应用，与顺铂相比，卡铂水溶性较好，对神经和肾脏毒性较小，但在临床研究中，与顺铂存在交叉耐药性。

奥沙利铂（L-HP）是继顺铂、卡铂之后的第三代铂类抗癌药，分子式8H14N24Pt，顺铂结构上的氨基环被l，2-二氨环己烷基团取代，以DNA为靶点，与DNA链上的G共价结合形成链内、链间交联及DNA蛋白质联，损伤DNA，阻断其复制和转录，导致癌细胞死亡[23]。

在体外及体内的临床前研究说明，L-HP对多种肿瘤细胞有抗肿瘤的作用，包括对顺铂耐药的细胞株，尤其对结直肠癌的细胞株有明显的抑制作用[24~26]。

临床研究也显示，L-HP与氟尿嘧啶类药物有协同或相加作用，包括对5-Fu耐药的肿瘤也有效[27].L-HP主要的毒副作用是神经毒性，表现为感觉异常，末梢和外周感觉迟钝、麻木甚至疼痛，寒冷可诱发加重，治疗间歇期一般可以消退，患者可以耐受[28]，骨髓抑制轻，没有肾毒性，常规剂量不需水化，恶心呕吐发生率比顺铂低，不产生心脏毒性及严重听力障碍[29]。

由于L-HP具有水溶性高、毒性低、抗癌谱广等特点，国外已进入II期临床试验，研究证实单药奥沙利铂（L-HP）一线治疗已进入II期临床试验，研究证实单药奥沙利铂（L-HP）一线治疗晚期结直肠癌有效率20%~25%，二线治疗晚期大肠有效率10%，联合5-氟尿嘧啶（5-Fu）与亚叶酸钙（LV）二线治疗晚期结直肠癌有效率32%~58%[30]。

国内的多中心II期临床试验结果，联合治疗的有效率为34.4%[31]。

含L-HP和5-氟尿嘧啶（5-Fu）+亚叶酸钙（LV）的化疗方案被认为是现阶段治疗结直肠癌的经典方案。

1.5辅助化疗方案的研究单一化疗药治疗结直肠癌有效率偏低，且多为局部根底方案近年来，在改良5-Fu对结直肠癌的疗效中，最具创新精神的并且最活泼的研究是利用生物调节剂来提高5-Fu的抗肿瘤活性，并且在此根底上不断创新，取得了较大的进展。

临床上常用的方案包括:

DeGrant方案、ay方案、AI方案、PIV方案等。

DeGrant方案（5-Fu/LV双周疗法）:

1997年法国的deGrant组织协作组GERD提出LV与5-Fu推注和连续灌注合用的48小时方案。

LV200g/2.d，iv2h，dl~d2;5-Fu400g/2.d，先推注，接着5-Fu600g/2.d，持续静脉滴注22h，d1~d2，q2。

经随机III期临床试验说明:

DeGrant方案比ay方案更有效，毒性更小，但无延长总生存期的证据。

ay方案（ayliniRegien）:

是普遍公认的一线方案，包括LVg/2.d，5-Fu425g/2.d，iv，d1-d5，每4~5周为1疗程。

结直肠癌术后伴有高危因素患者行六周期治疗后，复发及总生存期与对照组明显延长[32]。

Al方案:

LV500g/2滴注，5-Fu1500g/2-2000g/2滴注24h，ql，连续6，8为l周期。

此方案由ehHJ等人[33]设计，应用高剂量5-Fu每周l次，对转移结直肠癌患者的局部缓解率及疾病进展时间均有提高。

PIV方案（prtratedIV5-Fu）:

单一应用5-Fu300g/2.d延续滴注共12。

法国的一项研究比较了PIV方案和ay方案对II、III期结肠癌患者术后辅助化疗疗效，结果说明两者疗效相仿，而PIV方案III-IV度毒副作用明显少[31]。

5-Fu的主要副作用和给药方法有关:

每四或五周静脉快速输注连续5d，中性粒细胞减少症和口腔炎最常见;而每周1次静脉快速输注腹泻明显:

持续静脉滴注患者，手足综合征出现较多[34]。

尽管人们认为持续静脉滴注的花费较高，而且给患者带来不便，但近年来的分析说明，两者的花费和对生活的影响差异并不大，而持续静脉滴注较静脉输注效果更佳[35]。

2006年AS会议关于24周与36周的5-Fu辅助化疗疗效新观点:

氟尿嘧啶仍然是治疗结直肠癌最重要的药物之一，III期病人术后辅助化疗可降低术后复发风险。

GERR研究组在大会上报告了5-Fu/LV用于DukesB和期结肠癌辅助治疗的5.9年随访结果。

该项III期临床研究比较开展。

卡培他滨属5-Fu前体，口服后在肝内经羧酸酯酶生成5-脱氧氟胞苷（5’-DFR），再经胞苷脱氨酶作用产生5-脱氧氟脲苷（5’-DFUR），在肿瘤组织中高量的胸苷磷酸化酶（TP）作用下产生5-Fu。

卡培他滨（Xeleda）作为新一代的5-Fu口服制剂，因其给药方便、吸收良好、高选择性和高稳定性，被广泛应用于结直肠癌化疗疗中，，特别是进展期病例。

进展期病例是指原发肿瘤无法切除的晚期病例或术后复发不宜再手术的病例或伴远处转移不能再手术的病例。

X-AT试验[37]（xeldaAdjuvanthetherapyTrial）研究随机比照了卡培他滨和ay方案对III期结肠癌术后患者化疗疗效。

总共1987例患者纳入试验，试验组1004例，口服卡培他滨1250g/2，2次/d，第1天至第14天，每2ld为一周期。

对照组983例，应用ay方案。

结果卡培他滨可以更好延长无瘤生存期（危害比0.86;95%可信区间0.74~0.99;P:

0.04），而其化疗副作用更轻（P0.001）。

认为口服卡培他滨是结肠癌辅助化疗有效方案。

卡培他滨的副作用和静脉持续滴注5-Fu相似，手足综合征常见，其他毒副作用包括腹泻、恶心、呕吐和骨髓抑制等[24].卡培他滨联合新一代化疗药物奥沙利铂、伊立替康或分子靶向药物的III期临床试验正在进行。

X-AT试验显示，对于可完全切除的Dukes期结肠癌患者，卡培他滨或5-Fu/Lv（梅奥方案）的辅助化疗疗效相似。

2006年的AS会议继续报告了X-AT试验4.3年的随访结果，两组的DFS相当，而在无复发生存率（RFS）上，卡培他滨略优于ay方案。

大多数与会专家都认为不应单独应用卡培他滨进行术后辅助化疗，而应采取有明确循证医学证据的奥沙利铂为主的联合方案进行辅助化疗，才能有效减少术后复发。

梅奥医院Grthy还指出，因梅奥方案明显差于静脉持续滴注氟脲嘧啶方案，在辅助化疗中同样也不建议使用。

比较FLFX4（L-HP85g/2，d1;Lv200g/2，d1、d2;5-Fu400g/2blusd1、d2，600g/2，iv22hd1、d2，q2）、IFL（PT-11/Lv/5F-u）、L-HP/PT-ll和LV/5-Fu不同化疗方案治疗晚期大肠癌1467例，证明FLFX方案有效率最高（RR38%~50%），TTP较长（7.9~9.0个月），总存活时间最好（18.6个月）[39]。

在美国第41届AS年会上介绍了FLFX4方案辅助II/III期结直肠癌术后辅助化疗12周期随诊4年的结果:

与LV5FU2相比，FLFX4使III期结肠癌复发危险减少24%（4年无病存活69.7%vs61.0%）;II期结肠癌复发危险减少25%（4年无病存活85.5%vs81.3%）;4年总存活84.3%vs82.7%[40]。

美国NN肿瘤临床指引也把FLFX4作为结肠癌术后标准辅助化疗方案。

虽然，SAI研究认为FLFX4方案对II期结肠癌预防术后复发同样有益，但是，NN专家委员会认为，对于II期结肠癌来说，术后辅助化疗目前还不能成为标准治疗。

己经明确的是，对于T1T2N00患者，如有不良预后因素:

如病理III/IV级分化、肿瘤周围淋巴管浸润、肠梗阻、结肠穿孔及淋巴结取样不完全者，应予术后辅助化疗，但是否应用含奥沙利铂方案仍有争议[41]。

此外含有奥沙利铂的结肠癌化疗方案还包括:

FLFX6方案（改良的deGrant方案:

LV400g/2，d1静滴2h，5-Fu400g/2，静脉快速输注d1，后5-Fu1200g/2.d持续静脉滴注2d;L-HP85g/2，d1）、FLFX7方案（第l天静滴大剂量的L-HP130g/2，联合改良的deGrant方案）、XELX（卡培他滨联合奥沙利铂方案）等。

尽管临床试验[42~43]己证明FLFX6和FLFX7方案己在伴有远处转移的结肠癌患者中呈现更高活性，耐受性亦较好，但对结肠癌术后辅助化疗疗效尚无III期临床证据。

5-Fu/LV+L-HP可降低复发危险。

今年，NSABP-07研究继续报告了标准的每周推注5-Fu/LV与5-Fu/LV+L-HP在结肠癌辅助化疗中的疗效。

中位随访期为34个月的结果说明，每周推注5-Fu/LV方案参加到达最正确治疗效果。

5-Fu的小剂量长时间持续灌注（PVl）疗法5-Fu为时间依赖性药物，半衰期短（l0~20分钟），且属于细胞周期特异性药物，只作用于细胞周期的s期。

5-Fu传统的给药方法为分次推注或静脉滴注，结果药物与癌细胞接触时间短，抗癌效果差，而且半数以上患者会出现化疗不良反响。

近年来，随着对其代谢、药理和耐药机制的了解，将给药方法改良为小剂量长时间持续灌注（prtrativevenusinfusin，PVI），提高了5-Fu的疗效并减低了治疗的毒副作用。

5-Fu联用LV的PVI化疗经国外循证医学A级水平的大量研究证实其疗效优于5-Fu单剂短时滴注或快速静脉推注[44]。

5-Fu的时辰疗法时辰疗法是指根据抗肿瘤药物的药效、耐受性和昼夜之间疗效的差异，在对细胞产生最小毒性的时间内用药。

此种疗法能增加机体对药物的耐受性，加大化疗药物的剂量，又能最大程度地减少药物的毒副作用。

Levi等曾总结L-HP+5-Fu+Lv常规组（140例）和时辰疗法组（138例）一线治疗转移性结直肠癌，结果时辰疗法组有效率（5l%）明显高于常规治疗组（30%）（P0.001）;化疗后转移的病灶切除率（23.2%）亦高于常规治疗组（12.8%）（P=0.039），显示时辰疗法的优越性。

到达降低肿瘤局部复发、控制远处转移、提高手术成功率、延长总生存时间的目的.目前常用的是以5-Fu为根底的联合化疗方案，通过其衍生物、增加生物反响防止术前全身化疗存在的用药剂量低、毒副反响大、并可能因化疗拖延而不能承受手术的缺乏之处。

与此同时能够做到高选择插管给药，使肿瘤周围化疗药物浓度到达最高[45]。

可利用seldinger技术经股动脉插管至肠系膜上（下）或直肠上动脉及两侧骼内动脉[46]，进一步可按肿瘤部位选择性插管。

这有助于化疗药物经门静脉回流至肝脏，从而可以预防和治疗肝转移。

再者，抗癌药物通过肝脏代谢仅极少局部进入体循环，从而减轻了体循环的毒性。

术后影响生存率的主要原因是肿瘤的复发和转移，其中肝转移是导致死亡的主要原因之一[47]。

术后区域动脉灌注化疗可以显著降低肿瘤肝转移的发生率，减少局部复发，并且效果优于全身化疗，提高5年生存率[48]。

再者，对于不能切除的肝转移癌，直接进行肝动脉灌注化疗是一种合理的治疗途径，原因有二:

第一，肝转移灶主要接受肝动脉血供，而正常肝细胞同时亦接受门静脉血供，为此经肝动脉灌注化疗的化疗药物在肝转移灶可以到达高浓度，而肝细胞可防止抗癌药的攻击。

第二，5-Fu及FUDR等药物经肝动脉灌注时，大局部经肝脏代谢，流入全身的药物较少，故不良反响外表等高危复发区的癌细胞能够充分暴露于抗癌药中，可以最大提高局部毒性。

而且术后早期，瘤负荷最小，瘤细胞增生快，对治疗敏感。

有学者主张以l~2L的剂量和容量，效果最好[51]。

1.81小结自1979年在美国进行的临床研究证实左旋咪唑Lev联合5-FU治疗晚期结直肠癌，可增加5-Fu对胸苷合成酶的抑制作用，之后又发现，四氢叶酸（Lv）可提高5-Fu对转移性大肠癌的疗效。

在以后的大规模临床研究中，比较应用含5-Fu的根治术后辅助化疗与术后观察的对照组相比，辅助化疗使根治术后5年复发率下降40%，死亡率减少33%[52]。

一项分析3351例老年结肠癌术后辅助化疗的随机研究，证实术后辅助化疗可使死亡下降24%，复发减少32%。

结论是:

所有年龄组的II、III期结肠癌患者都应接受根治术后的辅助化疗[53]。

近有作者，比较5910例结肠癌术后应用5-Fu/Lvl年、5-Fu/Lv每周方案，连续8个月加或不加Lv,ay方案加或不加Lv，结果各组无复发存活率58%-65%，总存活率67%-74%[54]。

进一步比较ay方案（Lv20g/2，d1-d5，5-Fu425g/2，d1-d5）和NTG方案（Lv500g/2+5-Fu500g/2，eeklyx6~8），两方案的粘膜炎和白细胞减少的发生率相同，但是NTG每周方案IV度腹泻的发生率更高[55]。

因此多数学者推荐5-Fu联合LD-LV或HD-LV治疗6个月作为结直肠癌根治术后辅助化疗的标准方案。

由于奥沙利铂在治疗晚期大肠癌中的卓越表现，DeGrant教授从1998年10月起，组织了多中心国际临床协作研究。

2248例IIB期（40%）和III期（60%）大肠癌患者术后随机分为LV5-FU2方案和FLFX方案（L-HP85g/2ivgttdl;LV200g/2ivgtt22h，5-Fu400g/2blus，5-Fu600g/2，IV22hdl.2:

）化疗两组，中位治疗10周期。

观察III~IV度毒性反响分别为呕吐（1%:

6%），腹泻（6%:

11%），血小板减少（1%:

2%），白细胞减少（46%:

40%）;3年无病生存率，FLFX组77.9%;LV5-FU2组72.9%。

其中III期病变71.8%:

65.5%:

II期病变86.6%:

83.9%;FLFX组3年复发减少27%，因而认为FLFX方案作为大肠癌根治术后的辅助化疗方案是平安的，可改善3年存活，优于LV5-Fu2（P0.01）[56-57]。

近年来美国和欧洲正在进行的II、III期大肠癌辅助化疗的研究有LV/5-Fu每周方案加或不加PT-11（每周）共8周:

LV/5-Fu单用或联合Edrelab（抗结肠癌单抗）;Lv/5-Fu单用或联合自身瘤苗;LV/5-Fu加或不加腹腔内化疗或肝动脉化疗;II期大肠癌手术加或不加deGsant（双周）方案或AI（每周）方案等10余个研究。

直肠癌根治术后，I期局部复发率5%~10%;II期15%~30%;III期50%。

术后辅助放化疗是根治术后II/III期直肠癌的标准治疗，联合放化疗对存活的益处明显优于单纯手术或术后给予放射治疗。

术后辅助放射治疗，5年生存率33%~61%;术后辅助放化疗5年生存率42%-81%[58]。

鉴于上述情况，作者认为，结直肠癌根治术后病理报告淋巴结转移阳性、脉管瘤栓、侵犯神经周围、侵犯浆膜或周围组织器官、低分化者;或者术中见肿瘤粘连、肠梗阻、肠穿孔，以及淋巴结清扫数目不详或缺乏12个，术后EA持续高水平者，均为辅助化疗的适应证。

对于符合化疗条件（消化道功能根本恢复，一般状况良好，外周血象和肝肾功能、心功能根本正常，无化疗禁忌证）的患者应尽快（术后3~4周）行术后辅助化疗6个月;对于上述情况的直肠癌应先行术后辅助放疗，短期休息后，继续行辅助化疗。

已经证明，单用5-Fu或5-Fu联合Lev（左旋咪唑）的疗效均低于5-Fu/LV;但是5Fu/LV再加上Lev并未见到更多益处，因此作者建议，大肠癌根治术后辅助化疗方案首选ay（Lv20g/2联合5-Fu425g/2）方案，每月l次，连续6周期;或deGrant（Lv200g/2，iv2h联合5-Fu先400g/2，ivblus然后600g/2iv22h，d1~d2）方案，q2，连续10-12周期。

由于高龄患者或对化疗可能耐受不佳者，可考虑应用卡培他滨口服代替之（卡培他滨2500g/2.d），连服2周，休息1周，总共6周期。

对于高危因素较多者（LN12个，大量脉管瘤栓，直接侵犯周围组织器官等），可考虑联合L-HP或开普拓。

作者认为，与双周方案相比，3周、4周、每周方案都有各自的缺乏，因此可首先考虑应用含L-HP的FLFX4或FLFIRI等双周化疗方案。

己知结直肠癌根治术后有l/4以上患者最终会发生转移或复发，因此术后定期复查。

复查的时间和