有害物质管理计划参考.docx
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有害物质管理计划参考
有害物质管理计划
1.目的：
依据本单位《有害物质管理政策》使本院有害物质在操作、储存、使用和废弃时，能被安全地处理与控制，以实现减少和控制有害物质的各种风险，防止事故和人员伤害的发生以及提供安全的环境，保证检验科教学科研、日常工作及安全生产的顺利进行。
2.范围：
院内所有涉及有害物质管理、购置、使用、储存、处置的科室与员工。
3.定义
有害物质：
本单位有害物质包括以下内容：
危险化学品、放射性同位素、化疗药物、高压气体、低温液体、有害的废弃物等具有一定数量并且具有对人体、或者环境产生伤害潜力的物质。
3.1危险化学品：
是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其它化学品。
32放射性同位素：
能够自发地从不稳定的原子核内部放出粒子或射线，同时释放出能量，最终衰变形成稳定的元素而停止放射的元素。
3.3化疗药物：
对病原微生物、寄生虫、某些自身免疫性疾病、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。
3.4高压气体：
是指储存于槽罐、钢瓶容器中的密闭状态的液态或者高压气体，包括：
液氧、氧气、普氮、高纯氮、二氧化碳、氩气、乙炔、四元气（成份：
氧气、氮气、氩气、二氧化碳）。
3.5低温液体：
是指温度低于-80℃的液氮。
3.5有害的废弃物，包括化学废弃物、医疗废弃物、放射性废弃物、过期药物。
3.5.1化学废弃物：
是指医疗卫生机构在制剂室、检验科、实验室等单位使用后的废弃化学试剂。
其中包含强酸、强碱、强氧化性、剧毒等物质。
3.5.2医疗废弃物：
是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其它危害性的废物，包括传染性废弃物、病理和手术废弃大体、废弃锐器。
3.5.3放射性废弃物：
有自发放射性的废物，主要是放射性同位素治疗过程中产生的废弃物。
3.5.4过期药物：
指的是已经过了有效期的等待处理的废弃药物。
4.相关文件
4.1《危险货物分类和品名编号GB6944-2014》
4.2医疗废物处理制度
4.3化疗药物配置及使用管理制度
4.4废弃物管理规范
4.5放射性药物管理制度
5.作业内容
5.1组织架构与职能分配
5.1.1组织架构
5.1.1.1有害物质管理小组每季度一次召开会议，由保卫科召集。
调整和确定我院有害物质清单，对有害物质的危害性评估；调整和确定有害物质防护方案；调整和确定有害物质管理计划；有害物质管理计划的执行情况的检讨。
讨论结果形成纪要，上报主管院长与设施安全管理委员会。
5.1.1.2保卫科为有害物质监管部门，依据有害物质管理计划，负责召集每季度一次召集有害物质管理小组会议，负责监管各管理、购置、使用、储存、处置部门的有害物质管理计划或者制度的运行情况；定期联合各管理部门对下列内容进行巡查：
有害物质的处理、储存和使用环境进行检查；规章制度落实情况；是否配备相应安全防护器具，可否正常使用；各类有害物质文档资料，包括：
科室有害物质清单、MSDS、危险标示卡等。
5.1.2职能分配表：
科室
管理职责
有害物质管理小组
1、一个季度一次召开会议对本院有害物质管理工作进行评估和讨论
2、调整和确定我院有害物质清单，对有害物质的危害性评估；
3、调整和确定有害物质防护方案
4、调整和确定有害物质管理计划
5、有害物质管理计划的执行情况的检讨。
保卫科
1、负责召集每季度一次召集有害物质管理小组会议
2、负责监管各管理、购置、使用、储存、处置部门的有害物质管理计划或者制度的运行情况
3、根据有害物质清单每月对相关内容进行巡查
4、完成年度全院有害物质管理情况总结报告。
总务科
1、易制毒化学品、民用危险品采购、使用、存储管理。
2、有害物质废弃物回收，交由相关部门处理。
3、高压气体采购、使用、运输、存储管理
4、低温液体采购、运输、存储管理
药学部
1、药物采购、使用、存储管理（药库存储）。
2、化学制剂、化学试剂采购、存储管理。
3、化疗药物配置、使用、存储的管理。
4、精麻药品的采购、存储管理。
5、过期药物的存储和处置
6、75%、95%乙醇的采购及存储。
设备科
1、快速手消毒液、含氯消毒片等化学制剂的采购。
2、科研用化学品等有害物质的采购
3、快速手消毒液、含氯消毒片等化学制剂的存储。
核医学科
1、放射性废弃物回收管理。
2、放射性同位素采购、使用、存储的管理。
各有害物使用科室
1、有害物质使用管理、每月存量汇报。
5.2有害物质的分类、使用及分布情况：
5.2.1有害物质的分类：
世界卫生组织将有害物质和废弃物分为十类。
5.2.1.1传染性废弃物
5.2.1.2病理性和解剖性废弃物
5.2.1.3有害的制药废弃物
5.2.1.4有害的化学废弃物
5.2.1.5含有大量重金属的废弃物
5.2.1.6增压容器
5.2.1.7尖锐物品
5.2.1.8高传染性的废弃物
5.2.1.9基因毒性/细胞毒性废弃物
5.2.1.10放射性废弃物
5.2.2有害物质的使用及分布情况：
5.2.2.1由保卫科负责，向各个有害物质管理、购置、使用、储存、处置单位填写《宁波市第二医院有害物质基线调查表》，收集有害物质商品名称、主要有害成分、纯度/浓度、状态、用途、来源、最小包装量、预计每周最小包装用量、预计每月最小包装用量等信息。
5.2.2.2建立《宁波市第二医院有害物质清单》阐明医院使用的各种有害物质的理化特性、危害性质、危险标示等信息；
5.2.2.3建立《有害物质科室使用情况登记表》描述各种有害物质在各个科室部门使用的情况；5.2.2.4《宁波市第二医院有害物质供应情况登记表》登记本单位各种有害物质的供应商信息、生产厂家信息以及相关资质。
5.3有害物质的评价、咨询和采购：
有害物质的评价和咨询由相关对应的管理部门负责。
使用部门应尽可能选用无害或有害程度较低的产品。
采购部门采购时应选择有资质的供货商，实验室用危化品采购时需向保卫科备案。
5.4有害物质的储存和使用：
5.4.1危险化学品：
5.4.1.1使用人员应了解危险品的理化性质、正确的使用方法，以及急救措施。
5.4.1.2各使用部门危险化学品储存尽量即领即用，常规使用的储存量不超过一周的使用量。
5.4.1.3各类危险化学品应贮存在指定的储存柜或存储室中，实行双人双锁制度，禁止随意更换盛装的容器。
5.4.1.4危险品启封使用后应加贴启封标签，注明启用日期。
5.4.1.5应对每次的领用和消耗据实登记。
5.4.1.6混合后存在危险的部分危险化学品典型组合范例。
物质A
物质B
可能发生的现象
氧化剂
可燃品
生成爆炸性混合物
氯酸盐
酸类
混合易燃
亚氯酸盐
酸类
混合易燃
次亚氯酸盐
酸类
混合易燃
无水铬酸
可燃物
混合易燃
高锰酸钾
可燃物
混合易燃
高锰酸钾
浓硫酸
爆炸
四氯化碳
碱金属
爆炸
碱金属
水
混合易燃
亚硝胺
酸类
混合易燃
过氧化氢
胺类
爆炸
乙醚（脂肪醚类）
空气
缓慢生成爆炸性有机过氧化物
氯酸盐
氨盐
生成爆炸性氨盐
亚硝酸盐
氨盐
生成不稳定氨盐
氯酸钾
赤磷
生成物易受撞击或摩擦后爆炸
乙炔
铜
生成物易受撞击或摩擦后爆炸
苦味酸
铅
生成物易受撞击或摩擦后爆炸
浓硝酸
胺类
混合易燃
过氧化钠
可燃物
混合易燃
5.4.2化疗药物
5.3.2.1化疗药物都应在生物安全柜内配置。
5.4.2.2配置好的化疗药物用专用袋包好，袋上标有特殊安全标记，用专用整理箱送到相应楼层。
5.4.2.3孕妇应避免处理化疗药物。
5.4.3放射性同位素
5.4.3.1诊断用放射性同位素每日订药，当日由厂家送达。
治疗用放射性同位素定期订药，当日由厂家送达，核医学科只保存给药后残余的低剂量废原液。
未用完的同位素粒子由厂家及时回收。
5.4.3.2厂家送到的放射性药物均有铅屏蔽罐防护，放置于专用储存室定点的位置，操作者核对后根据需要取用。
取放时，不应污染容器。
5.4.3.3放射性物质的储存室定期进行剂量监测，双人双锁管理，无关人员不得入内。
5.4.3.4储存的放射性物质应及时登记，登记内容包括放射性同位素名称，出厂日期、标记时间、放射性活度、总体积、失效日期等。
5.5各种外溢、暴露或其它意外事件的报告：
5.5.1外溢或暴露等事件由危化品各使用科室负责人向保卫科报告。
5.5.2由事件发生部门填写不良事件报告，由设施安全委员会汇总整理，提出改进意见并督办相关部门质量改进。
5.6有害物质标识的设置：
5.6.1危险化学品：
存放危险化学品的容器或房间应根据《国家危险货物分类标准（GB6944-2005）》标明危险化学品的理化性质。
标识根据《化学品分类及标记全球协调制度》（GHS）分为9大类。
其危害标识形状为直立四十五度角的正方形，其大小需能辨别清楚。
标识图示应使用黑色，背景为白色，图示的红框宽度能起到有足够的警示作用。
爆炸物
加压气体
易燃物
毒性4级或腐蚀性2级之物质
健康危害
氧化物
剧毒品（毒性1—3级）
腐蚀品（1级）
危害环境之物质
5.6.2化疗药物：
5.5.2.1化疗药物用标有特殊安全标记的专用袋包好。
5.5.2.2化疗物质警告标识。
化疗药物
5.6.3放射性同位素：
5.6.3.1放射性同位素治疗病人的专用候诊室、储源场所设有电离辐射警告标志和提示语，提示孕妇和儿童不要在患者候诊场所停留，以免造成不必要的辐射伤害。
5.6.3.2储源容器应有电离辐射警告标志。
5.6.3.3放射性物质警告标识
电离辐射
5.6.4有害废弃物：
5.6.4.1医疗废弃物应收集在黄色塑料袋或锐器容器中。
5.6.4.2专用的医疗废弃物转运箱为黄色带盖转运箱。
5.6.4.3化疗用过的器具及用剩后要丢弃的化疗药物应集中放在指定的黄色塑料袋中。
5.6.4.4其它化学废弃物应按其理化性状分别收集在指定的塑料袋或容器中。
5.6.4.5少量放射性残留物（如：
注射器）存放在专用放射防护箱内，放射性废弃物放置在黄色专用袋内。
5.6.4.6放置废弃物的垃圾房应有明显的安全警示标识，并配备视频监控。
5.6.4.7有害废弃物警告标识
医疗废物
5.7有害物质的检查和巡视：
5.7.1各使用部门负责人应每月检查本部门有害物质的储存和使用的情况。
包括：
储存时有无外溢；各类标识是否完整；操作者是否按规程使用等。
5.7.2保卫科每月根据有害物质清单对各使用部门储存和使用有害物质的环境进行巡视。
5.8有害物质的处理：
5.8.1化学废弃物
5.8.1.1收集在大小合适的指定容器中，密闭后放置在指定的地方。
5.8.1.2保卫科用专用器具收集后交由专门废物处理公司集中处理。
5.8.1.3废弃物应按性状分类收集，不能随意混合。
5.8.2医疗废弃物
5.8.2.1总务科负责收集黄色医疗废弃物袋子及锐器容器，放在有医疗废弃物标志的黄色带盖专用转运箱中，集中在指定地点，交由专业废物处理公司集中处理。
5.8.2.2使用部门对固体生物毒性废物（包括废弃的液体微生物标本）的处理：
收集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖的容器中。
容器内废物存放以不影响盖子的密闭性为宜。
锐器必须用专门指定的锐器容器收集。
当容器盛满3/4时，由总务科指定专人负责更换。
废弃物存放在指定的地方，无关人员不得进入。
5.8.3放射性废弃物
5.8.3.1少量放射性残留物（如：
注射器）存放在专用放射防护箱内，标明品种、日期，根据国家有关规定，10个半衰期后按一般医疗废弃物处理。
5.8.3.2放射性污水存放在专用衰变池中，直至符合排放要求时方可排放。
5.8.3.3治疗用放射性同位素的空容器放置于厂家提供的铅屏蔽容器内，由厂家回收。
5.9相关执照、许可证或法律法规的获得：
各管理部门负责收集相关的法律法规，协助并监督员工获得上岗所需的证书或许可证。
5.10有害物质应急处理流程
5.10.1应急物资、设施
5.10.1.1危险化学品《安全技术说明书》（MSDS）。
1）本单位列管化学危险品，必须配备安全技术说明书（MSDS）。
2）安全技术说明书（MSDS）应放置于适用场所明显、容易取得之处。
5.10.1.2常规有害物质泄漏处理箱配备的必需物资：
物品
使用作用
数量
一次性隔离衣
保护身体免受腐蚀性物质的伤害
1件
安全鞋套
保护双脚免受腐蚀物质的伤害
1双
手术乳胶手套
保护手免受有害物质污染
2双
N95活性碳口罩
防止吸入有害物质微粒
1个
外科口罩
防止吸入有害物质微粒
2个
瓶装矿泉水
冲洗眼睛
1瓶
护目镜
保护眼睛和面部免受飞溅物体，化学溅出伤害
1个
密闭锐器盒
盛放玻璃碎片
1个
医用垃圾袋
盛放处置后的医疗垃圾
3个
警示标志带
隔离泼洒区域，防止无关人员进入
1卷
大毛巾
吸附溢出的液体状腐蚀物质
2条
小毛巾
清洗受污染区域
3条
医用帽
保护头部免受化学溅出伤害
1顶
镊子
处理较大的固体物
1把
自封袋
盛放处置后的医疗垃圾
1个
警示标识贴纸
化疗药品污染警示
若干
小扫把组合
清扫玻璃碎片
1套
5.10.1.3实验室有害物质泄漏处理箱配备的必需物资：
物品
使用作用
数量
防护衣
保护身体免受腐蚀性物质的伤害
1件
一次性隔离衣
保护身体免受腐蚀性物质的伤害
1件
雨鞋
保护双脚免受腐蚀物质的伤害
1双
手术乳胶手套
保护手免受有害物质污染
2双
防护手套
保护手免受烧伤、割伤、化学品腐蚀、磨损、电击伤
1双
防护口罩
防止吸入有害物质微粒
1个
N95活性碳口罩
防止吸入有害物质微粒
1个
护目镜
保护眼睛和面部免受飞溅物体，化学溅出，火花、紫外线以及放射性辐射的伤害
1个
密闭锐器盒
盛放玻璃碎片
1个
医用垃圾袋
盛放处置后的医疗垃圾
3个
警示标志带
隔离泼洒区域，防止无关人员进入
若干
吸附棉条
吸附溢出的液体状腐蚀物质
1条
小毛巾
清洗受污染区域
3条
自封袋
存入固体状腐蚀性物质
1只
硫磺粉
中和溢出的水银
若干
镊子
避免直接接触溢出物、清理细小颗粒
1把
胶带纸
密闭手套与防护衣的缝隙
1卷
沙子
吸附与中和液态腐蚀性物质
若干
小扫把组合
清理处置后的医疗垃圾
1套
5.10.2灾害应变流程：
5.10.2.1危险化学品泄漏的特殊处理程序：
1）警报或发现到气体或液体泄漏，应先判断何种气体或液体泄漏，寻找泄漏源。
评佑现场状况，参照安全技术说明书。
2）依灾害的轻重，启动部门紧急处理流程，并视灾害状况，联络供货商、消防队及紧急处理单位以寻求协助。
3）立即封锁隔离溢散或泄漏区，非必要人员远离灾区。
4）在情况不危及人员安全下，应立即由部门人员取出危化品应急处置箱，根据安全技术说明书要求，配载相应防护装备进行清理。
5）不良事件报告填写：
由事故部门填写不良事件报告，上报至设施安全委员会。
5.10.2.2化疗药物溢出后处理：
1）如果病人的床单被少于10毫升化疗液体或48小时内接受化疗药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将污染床单卷入干的床单里面，放入黄色医疗垃圾袋内，并标上“注意：
化疗药物污染”。
2）溢出量达10-50毫升时：
穿个人防护设备；按要求清理溢出物。
3）如果人体接触到化疗药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位：
如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手；若眼睛接触到化疗药物，应撑开眼睑用水彻底冲洗受污染的眼睛；呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治。
4）其中2）3）事件需要所在部门上报不良事件上报系统。
5.10.2.3放射性同位素事故应急处理程序：
我院核医学科所用同位素均为短半衰期同位素，主要为99mTc、131I、125I、89Sr，如发生放射源丢失或放射性污染事故，主要表现为同位素丢失、泼洒等。
5.10.2.3.1放射性污染事故
1）现场工作人员应使用便携式辐射监测仪记录射线渗漏数据。
2）迅速划出同位素放射性污染区，组织放射性污染区内的医务人员、患者和患者家属撤离，防止事故继续蔓延扩大。
3）快速设立警戒区，保安人员封闭进入污染区的入口，并逐屋清查，确保警戒区内没有人员。
4）尽快确定发生放射性污染的同位素种类、范围和程度，采取相应的常规和特殊去污措施。
5）直接接触人员的皮肤、伤口被污染时，应迅速用清水（自来水）冲洗多次，去除污染，并用表面污染监测仪监测，使放射性活度降到最低。
6）注射液
5.10.2.3.3放射源失窃事故
1）现场工作人员向保卫科报告放射源失窃数量及活度。
2）保卫科向公安机关、卫生与环保部门报案，疏散人员，保护现场。
3）调集应急保安人员奔赴现场警戒。
4）指示门卫引导公安局、卫生局、环保局人员到达现场。
5.10.2.4大量有害物质溢出、暴露通用应急流程图：
5.11教育训练
5.11.1全院性岗前培训：
5.11.1.1解释有害物质管理计划。
5.11.1.2各类有害物质溢出和暴露的紧急处理程序。
5.11.2部门岗前培训：
各部门由专人根据新职工的工作内容和特点进行下列内容的培训。
5.11.2.1有关有害物质处理方面的制度。
5.11.2.2国家规定的有害物质允许接触的极限。
5.11.2.3有害物质对生理和健康的毒性及接触后所产生的症状、体征。
5.11.2.4发现有害物质存在或泄漏的方法。
5.11.2.5职工可以采取的自我保护方法。
5.11.2.6有害物质暴露的处理程序，包括记录。
5.11.2.7有害物质溢出的清理程序。
5.11.3继续教育：
部门负责人根据部门的功能和工作角色间断性培训以下内容。
5.11.3.1工作场所有有害物质的使用和处置。
5.11.3.2将有害物质的暴露降低到最低程度。
5.11.3.3有害物质的暴露和溢出的通知程序。
5.11.4评估：
部门负责人根据部门有害物质使用情况、相关公开的报导对部门培训的内容和频率进行评估，并在需要时作适当的调整。
5.12报告和监视
5.12.1监测机制被用来识别和记录那些对人员安全有不利影响的问题、故障和人为错误。
保卫科在发现相关问题或接到相关的风险报告后进行调查，并将调查结果和准备开展的改进活动上报质量与安全管理委员会。
5.12.2持续性能监测指标：
持续的性能监视可以帮助有害物质管理项目维持一个安全的医疗环境。
监测指标一览表
序列
指标名称
分子&分母
阀值
资料来源
1
洗眼器合格率
全院每月洗眼器合格数
＞90%
保卫科每月检查记录
全院洗眼器总数
5.13该计划每年至少更新一次，当医院环境发生变化时对该计划进行审核和更新。
6.相关文件
6.1《危险货物分类和品名编号GB6944-2014》
6.2《危险品名录》
6.3《易制毒化学品管理条例》
6.4《常用危险化学品贮存通则》
6.5《危险化学品安全管理条例》
6.6《浙江省特定种类危险化学品监督管理暂行办法》
6.7《液氧安全管理制度》
6.8《废弃物处理制度》
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