三级综合医院现场评审方法Word版1.docx

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三级综合医院现场评审方法Word版1

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

1．1．1医院的功能

、任务和定位明

确，规模适宜。

1．1．1医院的功能

、任务和定位明

确，规模适宜。

1．1．1．1

【C】

医院的功能、任务

和定位明确，保持

适度规模，符合卫

生行政部门规定三

级医院设置标准。

1.医院符合卫生行

政部门规定三级医

院设置标准,获得批

准等级至少正式执

业三年以上。

1.医疗机构执业许可证正、

副本。

2.省级卫生行政部门区域医

疗机构设置规划。

3.医疗机构上一轮等级医院

评审通过文件。

4.新申请或原评审等级变更

的医疗机构需提交三级医院

执业满三年证明。

5.医院发展规划（功能任务

规模、定位）

6.临床诊疗科目设置（临床

一级科目设置不全需说明理

由）。

2.卫生技术人员与

开放床位之比应不

低于1.15∶1。

1.评审周期内医院年度职工

名册（需注明卫生技术人员

分类名录）。

2.医疗机构执业许可证床位

设置数

3.工资（含绩效部分）发放

证明；

1.调阅年实际开放

床日数据和出院病

人数。

3.病房护士与开放

床位之比应不低于

0.4∶1。

1.护士岗位名录及人员名册

。

2.医疗机构执业许可证床位

设置数。

3.工资（含绩效部分）发放

证明（财务报表人员费

1.调阅年实际开放

床日数据和出院病

人数。

1

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评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

4.在岗护士占卫生

技术人员总数≥50%

。

1.护士岗位名录及人员名册

。

2.评审周期内医院年度职工

名册（需注明卫生技术人员

分类名录）

3.工资（含绩效部分）发放

5.全院工程技术人

员占全院技术人员

总数的比例不低于

1%。

1.评审周期内医院年度职工

名册（需注明卫生技术人员

分类名录）。

2.工程技术人员岗位名录及

人员名册。

3.工资（含绩效部分）发放

证明（财务报表人员费

用）；

1.实地访谈2-3名

科室内工程技术人

员

【B】符合'C',并

1.临床科室主任具

有正高职称≥90%。

1.临床科室设置名录。

2.科主任聘任文件。

3.临床科主任技术资格证。

4.临床科主任薪酬支付证

明；

2.护士中具有大专

及以上学历者≥50%

1.护士岗位名录及人员名

册，重点查阅人员学历结构

3.平均住院日≤12

天。

1.规定年度出院患者首页信

息，计算平均住院时间和住

院时间中位值（干部病房除

4.保持适宜的床位

使用率≤93%。

1.规定年度出院患者首页信

息，计算床位使用率。

2.规定年度内向卫生行政部

门提供的统计报表。

2

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调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

5.开放床位明显大

于执业登记床位时,

有增加床位的申请

记录。

1.卫生行政部门核准的登记

床位

2.增加床位设置的申请与批

复文件，并完成执业注册事

项变更。

；

1.病房床位设置与

床单元配备

【A】符合'B',并

医院功能、任务和

定位符合卫生区域

规划,达到卫生行政

部门设置标准。

1.规定年度内门诊、住院、

手术疾病前20顺位。

2.就诊、住院病人来源构成

及临床专业科室设置。

3.当地卫生行政部门区域医

疗机构设置规划。

4.医疗机构发展建设规划；

1.集中访谈医院领

导、中层干部和职

工对医院功能任务

定位与建设发展规

划的了解；

1．1．2医院有承担

服务区域内急危重

症和疑难疾病诊疗

的设施设备、技术

梯队与处置能力，

医学影像与介入诊

疗部门可提供24小

时急诊诊疗服务。

1．1．2．1

【C】

3

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抽查考核

主要承担急危重症

和疑难疾病的诊疗

。

医学影像与介入

诊疗部门可提供24

小时急诊诊疗服务

。

1.有承担本辖区（省

、自治区、直辖市）

急危重症和疑难疾

病诊疗的设施设备

、技术梯队与处置

能力。

1.规定年度内门诊、住院、

手术疾病前20顺位。

2.规定年度内就诊、住院、

手术病人来源构成。

3.规定年度内急诊诊疗人次

、手术人次。

4.急诊、重症医学科设置及

设备设施配备、技术开展与

人员梯队建设情况。

5.承担本辖区各类突发事件

紧急医疗救治任务情况，及

开展实际救治工作的记录

（医疗队中人员、任职、具

体专业救治任务）。

6.规定年度内出院患者首页

信息，计算医院内部的急诊

、危重、抢救患者比例。

7.承担和开展国家或省级卫

生行政部门授予的（包括重

点专科、重点学科、疑难病

会诊中心等）任务。

1.急诊科、重症医

学科、省级以上重

点临床专科等科室

的疑难重症诊疗情

况。

2.应急队伍管理、

物资储备与预案的

执行、演练。

2.急诊科独立设置,

承担本区域急危重

症的诊疗。

1.规定年度内急诊人次和急

诊前20位疾病顺位。

2.急诊入院和手术病人的比

例。

1.承担急诊任务的

医疗单元

3.重症医学床位数

占医院总床位的

2%~5%。

1.重症医学科与重症医学床

位设置与分布表

2.重症医学科与重症医学床

位设置管理规定

3.医院开放床位数

1.设置重症医学床

位的医疗单元；

4

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抽查考核

4.医学影像与介入

诊疗部门可提供24

小时急诊诊疗服务

。

1.医学影像和介入诊疗科室

设置管理规定。

1.信息系统中患者

诊疗服务信息（夜

间及节假日）。

2.科室排班表。

3.医学影像检查与

介入诊疗医嘱开具

时间、实施时间、

报告时间。

；

【B】符合'C',并

重症医学科统一管

理全院重症医学床

位,重症医学床位占

医院总床位的

5%~8%,符合重症收

治标准的患者≥80%

1.重症医学科转出、转入标

准（评分）

2.C标全部要素

3.ICU收治病人总数，及其中

符合转出、转入标准病人数

1.C标全部要素

1.抽查10分重症医

学科在院病人病历

是否符合重症收治

标准；

【A】符合'B',并

重症医学科床位占

医院总床位≥8%,符

合重症收治标准的

患者≥90%。

1.B标全部要素

1.B标全部要素

1．1．3临床科室一

、二级诊疗科目设

置、人员梯队与诊

疗技术能力符合省

级卫生行政部门规

定；重点科室专业

技术水平与质量处

1．1．3．1

【C】

临床科室一、二级

诊疗科目设置、人

员梯队与诊疗技术

能力符合省级卫生

行政部门规定的标

1.诊疗科目符合卫

生行政部门规定的

三级医院设置标准

并获得执业许可登

记。

1.医疗机构执业许可证登记

的诊疗科目

1.信息系统检索规

定年度内门急诊号

源科室及相应诊疗

科目诊疗人次

5

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抽查考核

2.一、二级诊疗科

目设置、人员梯队

与诊疗技术能力符

合省级卫生行政部

门规定的标准,至少

保持在上周期三级

医院评审时的层次

。

（提供前一年手术

和住院的前十大病

1.医疗机构执业许可证登记

的诊疗科目设置

2.前一年住院、手术前20位

疾病顺位。

3.专业技术人员职称结构与

科室分布

4.前一周期医院评审相关文

档；

1.随机检索至少3

个二级临床诊疗科

目的病种的首页信

息。

【B】符合'C',并

有省级卫生行政部

门批准的临床重点

专科。

1.省级以上卫生行政部门批

文或批准证明。

【A】符合'B',并

有卫生部批准的临

床重点专科。

1.卫生部批文或批准证明。

1．1．4医技科室服

务能满足临床科室

需要，项目设置、

人员梯队与技术能

力符合省级卫生行

政部门规定；专业

技术水平与质量处

1．1．4．1

【C】

医技科室服务能满

足临床科室需要，

项目设置、人员梯

队与技术能力符合

省级卫生行政部门

规定的标准。

医院医技科室、人

员编制、设备设施

、技术能力符合省

级卫生行政部门标

准。

1.医技科室设置名录、人员

编制（含工资手册）、万元

以上设备台账

2.人员岗位设置、职称结构

和设备持证上岗资质证明。

3.医技科室提供诊疗服务项

目名录、诊疗人次。

【B】符合'C',并

6

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抽查考核

1.医技科室主任具

有正高职称>70%。

1.医技科室设置名录。

2.医技科室科主任聘任文件

。

3.医技科主任技术资格证。

4.医技科室科主任薪酬支付

证明；

2.医技科室实验室

项目完全达到集中

设置、统一管理、

资源共享。

1.实验室设置名录、实验项

目开展与管理规定。

2.实验项目名录、计费与报

告单出具科室。

3.实验室管理组织结构、管

理制度、质量控制、经济核

1.实验项目开展与

报告出具科室

3.有省级临床质控

中心或重点专科。

1.省级以上卫生行政部门批

复文件或证明。

【A】符合'B',并

有国家级临床质控

中心或重点专科。

1.卫生部批复文件或证明。

1．2．1坚持公立医

院公益性，把维护

人民群众健康权益

放在第一位。

1．2．1．1

【C】

坚持公立医院公益

性，把维护人民群

众健康权益放在第

一位。

1.医院文化建设和

服务宗旨、院训、

发展规划体现坚持

公立医院公益性,把

维护人民群众健康

权益放在第一位。

1.医院发展规划与年度计划

中文化建设制度安排、实施

方案与落实（包括宗旨、院

训、核心价值观等）

2.坚持医疗服务公益性和“

以病人为中心”服务理念的

制度安排与落实。

1.调查访谈医院领

导、中层干部和员

工对医院文化核心

理念的知晓与认同

。

7

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抽查考核

2.有保障基本医疗

服务的相关制度与

规范。

1.有系统、规范、符合本院

实际的医院工作制度与人员

岗位职责。

2.有系统、规范、符合本院

实际的医院诊疗规范与技术

操作规程。

3.有符合医改要求，保障基

本医疗服务有效供给、保障

患者安全、优化服务流程、

便民惠民和合理控制诊疗费

用的制度安排和具体措施。

1.随机访谈至少3

名医院工作人员对

相关制度规范的了

解程度。

3.参加并完成各级

卫生行政部门指定

的社会公益项目,有

评审前三年完成项

目数量、参加的医

务人员总人次、资

金支持等资料。

1.承担政府公益性任务来源

文件和证明。

2.规定时限内完成各级卫生

行政部门指定的社会公益项

目名称、数量、投入（人、

财、物及保障措施）及效果

文档。

3.重点以下项目管理与执行

文档：

（1）各类扶贫、防病、

促进基层医疗卫生事业项目

。

（2）完成边远地区医疗服务

援助项目。

（3）开展或举办多

种形式社会公益性活动（如义

【B】符合'C',并

1.有深化改革,坚持

“以病人为中心”,

优化质量、优化服

务、降低成本、控

制费用的措施。

1.C标的所有要素

2.规定期限内门诊人均次费

用和住院人均费用。

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抽查考核

2.评审前三年所参

与或开展的各类社

会公益活动受到政

府、媒体、社会好

评或获得嘉奖。

1.规定期限内开展公益活动

受到政府、媒体、社会好评

或获得嘉奖的证明资料。

【A】符合'B',并

1.深化公立医院改

革取得成效。

1.公立医院改革各项措施及

工作要求得到有效落实。

2.改革成效获得国家医改领

导机构各组成部门和社会共

同的广泛认可。

2.社会调查满意度

高。

1.规定时限内规范的第三方

社会满意度调查结果报告。

2.规定时限内由国家或地方

政府主导的行业满意度排名

或规范的第三方社会满意度

调查排名中的位次。

1．2．2按照规范开

展住院医师规范化

培训工作，做到制

度、师资与经费落

实，做好培训基地

1．2．2．1

【C】

按照规范开展住院

医师规范化培训工

作，做到制度、师

资与经费落实，做

好培训基地建设

1.具备临床住院医

师培训基地的资质

。

1.省级以上卫生行政部门批

准设立临床住院医师培训基

地的证明

2.住院医师培训基地院科两

级的工作计划与执行文档

（包括：

培训制度、培训方

案、培训教材、课程安排、

师资经费、培训场地、培训

方案执行及效果评价与考

核）

2.有住院医师规范

化培训计划、具体

实施方案,包括:

师

资、经费、培训空

间等支持细则。

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抽查考核

3.课程设计、培训

内容、考核符合住

院医师规范化培训

3.培训基地复审结论

4.严格执行住院医

师规范化培训计划,

定期评估总结。

【B】符合'C',并

定期征求参加培训

的住院医师及输送

单位对住院医师规

范化培训工作的意

见和建议。

1.接受培训人员及派遣单位

对基地培训安排的反馈意见

2.有多种形式的征求意见和

实施教学质量评价措施。

【A】符合'B',并

根据定期总结和征

求意见,持续改进住

院医师规范化培训

1.有根据反馈意见采取的教

学和培训质量改进的措施。

1．2．3将推进规范

诊疗、临床路径管

理和单病种质量控

制作为推动医疗质

量持续改进的重点

1．2．3．1

【C】

将推进规范诊疗、

临床路径管理和单

病种质量控制作为

推动医疗质量持续

改进的重点项目。

1.根据卫生部《临

床技术操作规范》

、《临床诊疗指南

》、《临床路径管

理指导原则（试行）

》和卫生部各病种

临床路径,遵循循证

医学原则,结合本院

实际筛选病种,制定

本院临床路径实施

1.符合本院实际、操作性良

好的临床路径管理与单病种

质量控制工作计划与执行文

件。

1.访谈至少10名医

护人员临床路径和

单病种质量控制的

规定、意义。

1.实地访视至少5

个科室临床路径管

理与单病种质量控

制执行情况。

10

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抽查考核

2.根据卫生部发布

的单病种质量指标,

结合本院实际,制定

实施方案。

3.医院有诊疗指南

、操作规范以及相

关质量管理方案。

1.临床路径管理和单病种质

量控制的诊疗指南、操作规

范以及质量管理方案

4.根据卫生部下发

的《临床护理实践

指南》及相关规范

、标准制定本院护

理工作规范、标准

1.符合医院实际的护理工作

规范、标准。

【B】符合'C',并

有专门部门和人员

对诊疗规范、临床

路径和单病种管理

的执行情况定期检

查分析,及时反馈,

改进。

1.C标所有要素

2.专职部门对诊疗规范、临

床路径和单病种质量定期监

督检查分析、反馈、整改的

记录，以及整改措施的跟踪

督导评价

专职部门管理人员

访谈，工作职责与

工作措施

专职部门的检查记

录与意见反馈

【A】符合'B',并

1.开展临床路径试

点专业和病种数、

符合进入临床路径

患者入组率、入组

后完成率符合要求

开展临床路径科室

数、病种数、病例

数、入组率和完成

率等统计资料，符

合卫生部要求。

2.心肌梗死、心衰

、脑梗死、肺炎、

髋、膝关节置换术

、冠状动脉旁路移

植术实行单病种规

范管理,有完整的管

单病种质量控制信息登记、

上报与分析评估报告

11

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3.有信息化支持临

床路径管理、单病

种管理。

信息化支持临床路径管理、

单病种质量控制的方案

临床路径管理与单

病种质量控制信息

登记、上报及管理

的信息系统

1．2．4提高工作绩

效，优化医疗服务

系统与流程，缩短

平均住院日、缩短

患者诊疗等候时间

1．2．4．1

【C】

提高工作效率，优

化医疗服务流程，

缩短患者诊疗等候

时间和住院天数。

1.对医疗服务流程

中存在的问题有系

统调研。

1.医疗服务流程，特别是在

缩短门诊等候时间、检查预

约时间和影响缩短平均住院

日瓶颈问题的系统调研方案

与报告；

2.缩短患者诊疗等候时间和

平均住院日整改措施落实及

跟踪督导、效果评价

3.建立多部门协作机制，有

效开展工作的记录

出院患者首页信

息，评价规定期限

内缩短患者诊疗等

候时间和平均住院

日的效果

2.对影响医院平均

住院日的瓶颈问题

有系统调研。

3.有根据调研结果

采取缩短患者诊疗

等候时间和住院天

数的措施。

【B】符合'C',并

医院从系统管理、

流程再造等方面通

过多部门协作,落实

整改措施,优化服务

流程,提高工作效

率,缩短患者诊疗等

候时间和住院时间

【A】符合'B',并

1.门诊等候时间缩

短,无排长队现象。

缩短门诊等候时间的管理规

定与措施

1.实地访视门急诊

挂号、收费、取药

、就诊、检查、获

取报告的等候时间

12

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2.医技普通检查当

天完成,检验当天出

具报告,特殊检查缩

短预约时间。

HIS、PACS与LIS的

医嘱开具、登记、

检查、报告时间

3.近五年住院天数

有降低趋势。

出院患者首页信

息，评价5年内患

者平均住院日变化

趋势

1．2．5按照《国家

基本药物临床应用

指南》和《国家基

本药物处方集》及

医疗机构药品使用

管理有关规定，规

范医师处方行为，

确保基本药物的优

1．2．5．1

【C】

按照《国家基本药

物临床应用指南》

和《国家基本药物

处方集》及医疗机

构药品使用管理有

关规定，规范医师

处方行为，确保基

本药物的优先合理

使用。

1.有贯彻落实《国

家基本药物临床应

用指南》和《国家

基本药物处方集》,

优先使用国家基本

药物的的相关规定

及监督体系。

1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等有关规定

。

2.符合医院实际并有良好操

作性的医院基本药物目录

3.完善基本药物制度实施内

部监督体系，规范基本药物

采购监督，建立医院基本药

物处方集并有效开展处方点

1.访谈至少5名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度；

2.有专门人员定期

对医师处方是否优

先合理使用基本药

物进行督查、分析

1.有专门人员和主管部门定

期对医师处方优先合理使用

基本药物进行督查的记录及

分析、反馈报告。

1.随机调取规定时

间段处方信息，评

价优先合理使用基

本药物情况。

【B】符合'C',并

13

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抽查考核

有主管职能部门定

期对优先使用国家

基本药物情况进行

总结分析、调整反

馈,满足基本医疗服

【A】符合'B',并

1.国家基本药品目

录列入医院用药目

录,有相应的采购、

库存量。

1.医院基本用药目录。

2.目录内基本药物采购量、

库存量报表。

1.从药库系统中查

询国家基本药物的

使用品种数和库存

量；

1.规定时间内医院

出库药物总品规、

数量、金额和基本

药物目录内对品规

、数量、金额。

2.对享有基本医疗

服务对象使用