病历书写规范版.docx

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病历书写规范版

病历书写规范2021版

篇一：

2021年病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题

姓名：

科室：

得分：

一、填空题（总44分，其中）：

1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字

3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗方案。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对须查房，应记录病情分析及具体诊疗看法。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）准时组织商量，记录内容包括商量日期、主持人、参与人员姓名及、及主持人小结看法等。

8、日常病程记录中,析其临床意义，有处理措施、效果观看。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。

危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由签署具体看法并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。

13、手术平安核查记录需有、、三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。

病情改变准时记录。

病危（重）应通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、有无不良反应，术后留意事项准时向患者言明，操作医师签字。

操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。

二、选择题（选择全部正确答案，每题2分，共20分）：

1、手术病例术前完成常规检查（）:

A血常规、尿常规、血型、B.肝功能、肾功能、凝血功能

C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（）:

A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）

B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）

C.反复输注血液制品知情告知1次

D.疑难病例商量记录不规范

3、知情谈话包括（）：

A特别检查B.特别治疗C.体质特别可能有的诊疗措施风险D.会诊记录

4、主诉应当（）：

A短小精悍B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。

5、手术记录可由（）书写

A.其次助手B.术者C.麻醉师D.第一助手

6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

抢救记录应书写（）：

A.记录时间、病情改变状况B.抢救时间（具体到分）及措施

C.参与抢救医务人员姓名及职称D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相全都。

7、患者死亡出院后商量（）内完成

A.24小时B.72小时C.一周D.二周

8、一般会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（）内到达。

A.48小时5分钟B.24小时10分钟C.48小时10分钟D.24小时5分钟

9、操作结束（）书写记录。

A.10分钟B.6小时C.5分钟D.即刻

10.患者有权复印或者复制的病历资料有（）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

A：

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单

B：

化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料

C：

特别检查同意书、手术同意D：

手术及麻醉记录单、护理记录

二、简答题：

（共36分）

1、请写出单项否决指标（至少6项）？

16分

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

20分

篇二：

2021电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。

评价病历书写准时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。

在《病历书写基本规范（2021）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。

其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：

（一）书写时限要求

一、入院记录

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）；

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；

二、首次病程记录

患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙假如临时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺当的疑难危重患者，必需有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参与手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，全部患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当依据病情改变需要至少每天记录1次，病情改变随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；一般患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急状况除外﹚。

2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。

（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗状况总结）

八、抢救记录

抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；

九、有创诊疗操作记录

应当在操作完成后即刻书写；

十、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

（规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；）

十一、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；

（手术前完成；）

十二、术前商量记录

手术前完成

十三、疑难病例商量记录

疑难病例商量结束后当天完成

十四、手术记录

应当在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十五、手术平安核查记录

手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术用法物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；

十六、手术清点记录

手术结束后即时完成。

（手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；）

十七、出院记录

患者出院后24小时内完成。

十八、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十九、死亡病历商量记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行。

（死亡病例商量记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行商量、分析的记录。

）

二十、麻醉记录

麻醉实施中书写

二十一、麻醉术前访视记录

麻醉实施前﹙术前﹚

二十二、麻醉术后访视记录

麻醉实施后﹙术后﹚

二十三、出院病历

出院病历7个工作日内归档到病案室。

（二）、留意事项

1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必需根据病历书写时限准时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应准时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有准时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。

假如因医生未按病历书写时限规定打印纸

质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生担当一切后果，医院不担当任何责任。

篇三：

江苏省住院病历质量评定标准（2021版）

江苏省住院病历质量评定标准（2021版）

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1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发觉有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

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《病历书写规范2021版》由：

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