现代护理必做.docx

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现代护理必做

现代护理第一部分必做

第一篇第二章

二、问答题

1．支气管哮喘的治疗常用药物有哪些？

答：

哮喘治疗的常用药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、白三烯调节剂。

吸入糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。

2．试述支气管哮喘的护理诊断低效性呼吸困难相关因素及护理措施？

答：

相关因素：

气道变应性炎症和高反应性、支气管痉挛

护理措施：

（1）评估病人呼吸困难程度，呼吸频率、节律、深度、呼吸音性质；

（2）病人应取半坐卧位，胸部尽量向前倾。

亦可伏于床上桌，以利于呼吸肌的运动；

（3）根据病情测定血气分析，随时调整给氧浓度，使氧分压提高在80㎜Hg（10.4Kpa）以上；

（4）经鼻导管或面罩吸氧，氧流量2~5L/分，若呼吸困难严重，有胸闷、气急、紫绀等症状者，经血气分析示氧分压〈60㎜Hg（8Kpa），可考虑经口/鼻插管行机械呼吸，以改善通气，提高氧分压；

（5）根据症状的轻重程度以及分级情况，参照哮喘治疗方案建议医嘱给药。

在使用雾化剂时，要教会病人正确掌握雾化器、干粉吸入器及定量吸入器的操作方法，如使用后症状未改善，应检查病人吸入技术是否正确，不能正确使用的病人，可采用储雾器，将喷出的气雾先储存在储雾器内，经多次呼吸后吸尽药液。

在应用茶碱类药物氨茶碱静推时，须稀释后缓慢静注或静滴，边推注边仔细观察，以免引起心动过速、心律不齐，甚至心脏骤停等不良反应。

（6）呼吸极度困难往往会引起病人恐惧心理，更进一步加重呼吸困难，需做好心理安慰、诱导和劝说，减轻恐惧心理，稳定情绪；

（7）指导病人学会做噘嘴呼吸及腹式呼吸。

第一篇第三章

二、问答题

1．急性胰腺炎疼痛护理诊断相关因素是什么？

应采取哪些护理措施？

　答：

疼痛与胰腺炎症、酶激活渗漏有关

护理措施

（1）观察疼痛部位、程度。

（2）控制疼痛：

根据医嘱可使用镇痛剂度冷丁、曲马多和强痛定等，禁用吗啡；抗胆碱能剂阿托品和654-2等；非甾体类抗炎药：

消炎痛栓等（3）禁食和胃肠减压：

禁食和胃肠减压是减少胰腺分泌的重要措施。

当患者痛止、热退、白细胞和淀粉酶恢复正常后可以拔管。

（4）卧床休息，给予合适体位，使病人处于弯腰倦腿体位以缓和疼痛（5）按医嘱使用抑制胰腺分泌的药物：

抗胆碱能剂如阿托品；H2受体拮抗剂如雷尼替或质子泵阻断剂奥美拉唑；抑制胰腺分泌的激素类药物如胰高糖素、降钙素、肽类激素生长抑素施他宁善宁；抑制胰酶活性的药物，常用胰蛋白酶抑制剂即加贝酶。

（６）按医嘱给予足量广谱抗生素。

（７）按医嘱应用中医中药：

有柴芍承气汤和丹参液。

2．出血坏死型胰腺炎有哪些主要并发症？

答：

并发休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、心功能不全、胰性脑病、上消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）、糖尿病、低钙血症、高脂血症、低蛋白血症、电解质紊乱和酸碱失衡、败血症及胰腺脓肿和胰腺假性囊肿等。

第一篇第四章

二、问答题

1．什么是肠易激惹综合征？

肠易激惹综合征发病机理是什么？

答：

肠易激惹综合征系指一组包括腹痛、腹胀、排便次数和性状异常，而缺乏特异性形态学、生化改变或/和感染性原因的症候群。

工科机理：

（1）胃肠动力学异常：

结肠肌电活动异常、乙状结肠动力异常、胃结肠反射延迟、结肠输送时间延长或缩短肛管内静压异常增高或降低；小肠腹泻型输送加速，便秘型减慢；回肠、盲肠部腹泻型转运速度加快，而明显腹胀者则减慢。

（2）内脏感觉过敏，肠道扩张的反应性增高，痛阈降低，即内脏痛觉过敏。

（3）结肠分泌和吸收功能改变：

液体过度吸收或通过时间缩短。

2．肠易激惹综合征有哪些临床表现？

答：

（1）腹痛为最主要的症状。

（2）腹泻只是排便次数增多。

（3）便秘，多见于女性，可以便秘为主，或与短期腹泻交替。

（4）腹胀常与便秘或腹泻相伴。

（5）全身症状包括非胃肠道症状和神经精神症状等。

第一篇第五章

二、问答题

1．什么是急性肾小球肾炎及其发病机制？

有哪些主要临床表现？

答：

急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。

发病机制有：

（1）免疫复合物沉积于肾脏；

（2）抗原原位种植于肾脏；

（3）改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应。

临床表现：

典型的急性PSGN临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。

患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭竭。

2．慢性肾功能衰竭治疗有哪些？

答：

（1）饮食治疗：

低盐优质低蛋白饮食低脂；

（2）降脂治疗：

LDL较高的患者均应考虑降脂药物的使用，常用羟甲基戊二酸单酰酶A还原酶抑制剂（3）降压治疗：

降压药血管紧张素转换酶抑制剂是保护肾脏最有效的药物，治疗肾实质性高血压的药物中，利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管扩张性药及中枢降压药等都具有血压依赖性肾脏保护作用；（4）利尿剂：

常用于肾性水肿的利尿剂有噻嗪类、襻利尿剂、潴钾利尿、渗透性利尿剂；（5）抗凝治疗：

肝素、尿激酶、华法令、阿斯匹林及泮生丁及AT-Ⅲ制剂（如新鲜血浆）；（6）免疫抑制剂的使用.肾上腺皮质激素、环磷酰胺环孢霉素A等。

第一篇第六章

二、问答题

1．急性白血病化疗原则是什么？

应用全反式维甲酸治疗白血病有哪些副作用？

答：

化疗应坚持早期、联合、足量和个体化原则。

ATRA具有其他较多的骨髓外毒副作用，常见的有皮肤与黏膜干燥、头痛和颅内压升高（假性脑瘤）、骨痛、胃肠道反应、发热、肝脏损害、高白细胞血症和维甲酸综合征（RAS）等。

2．化疗药物导致静脉炎的机制是什么？

如何防止化疗药物导致静脉炎？

答：

机制：

（1）直接的毒性作用。

化疗药物属于细胞类药物，药物外渗可引起局部的严重细胞炎症。

（2）药物的pH值。

常用药物因pH值偏碱，使血管内的CO2蓄积，血管内压升高，致使血管壁通透性增高，易渗漏，刺激血管内膜炎症而引起静脉炎。

（3）大剂量冲击给药时，高浓度溶质可导致静脉炎。

（4）其他：

溶液中微粒及过敏。

防止：

（1）提高穿刺技术，选择合适针头，有计划正确选择穿刺静脉，以免外渗。

（2）已发生静脉炎的，需抬高患肢，局部用1%丁卡因、2%奴佛卡因、0.5%654-2棉片或用云南白药，复方中药外敷。

（3）抽吸药物的针头不能作穿刺，穿刺时可先注入生理盐水后再注入药物。

（4）同时给几种化疗药物时，应间隔应用生理盐水，可先给刺激性大的药物。

（5）避免在同一静脉部位反复穿刺，以免纤维化形成。

（6）发生外渗应立即停止输注。

可考虑深静脉穿刺或外周中心静脉穿刺（PICC）。

第二篇第一章

二、问答题

1．如何实施PCI术的术前护理、术中监护及术后护理要点？

答：

术前准备：

（1）向患者及家属介绍手术的目的和意义、手术的一般过程及手术的安全性，使病人情绪稳定，减轻病人的紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应。

简要向患者介绍术中需要配合的要领，并指导病人训练床上排便、深吸气、有效咳嗽等

（2）术前需化验三大常规、生化全套、乙肝三系、HIV等检查，碘过敏试验，手术区皮肤清洁准备，术前三日及手术日晨口服阿司匹林片300mg。

（3）检查如监护仪、除颤器、吸引器、输氧器等各种仪器设备处于正常状态。

备好临时起搏器，各种急救药品和有关PCI材料。

术中监护：

（1）心电监护：

术中由于导管及造影剂刺激、球囊充盈堵塞冠脉及再灌注等可引起各种心律失常，包括室性早搏，室性心动过速或心室颤动以及窦性心动过缓，房室传导阻滞等。

（2）压力监测：

冠脉内压力的明显下降或压力曲线不正常，应及时提醒施术者，动脉血压下降常是各种严重情况的先兆，须及时处理。

（3）球囊扩张时，常有一过性胸痛。

但持续胸痛可能由于有冠脉痉挛，内膜严重撕裂夹层，血栓形成等，必须及时处理。

（4）肝素的应用：

PTCA术中经静脉注入肝素7500U～10000U，以后每小时追加2000U。

提醒术者注意追加肝素。

（5）PTCA术后尚保留静脉和动脉鞘，动脉鞘包扎时一定要注意将鞘管包扎好，防止脱出导致出血，常规抗生素3天以防感染。

术后护理：

术后常规送病人到CCU监测心电和血压24小时。

观察有无心绞痛，心电图心肌缺血或心肌梗塞改变及心律失常。

观察局部创口及足背动脉搏动强度等情况。

（1）拔鞘管的护理

PTCA术后肝素静脉注入600U～1000U/h，并保留动脉鞘12～24小时。

次日停肝素2～4小时后拔鞘管。

拔鞘管后仍给肝素静脉注入600U～1000U/h，维持12～24小时。

拔鞘前注意监测血压，若血压≥160/100mmHg须高度重视，及时给予降压治疗。

拔动脉鞘管前使用2%利多卡因作鞘管周围局部浸润麻醉，拔动脉鞘管后立即压迫股动脉穿刺点近心端，维持15至20分钟，压力宜以能触摸到足背动脉搏动为准，用宽胶布固定加0.5~1Kg砂袋压迫8h，持续平卧24小时。

拔动脉鞘管后肢体制动8小时，砂袋加压时，应注意砂袋的压迫点，注意出血情况。

密切观察足背动脉及肢体皮肤颜色、温度情况。

嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压砂袋，对穿刺部位施加压力，以免突发血压增高引起穿刺部位出血。

观察穿刺部位有无出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及股动脉阻塞等。

（2）心电监护护理

PTCA及冠脉支架术后须严密监测仍可出现各种心律失常及心肌缺血ST-T改变。

全导联心电图以观察有无心肌缺血改变。

准确判断早期低血压。

不明原因的低血压，需考虑冠状动脉破裂或穿孔致心包填塞，一旦证实应立即行心包穿刺引流,或外科行心包切开引流。

（3）观察患者临床症状如胸闷、胸痛、出汗，恶心和呕吐，气急等及监测血清心肌酶谱、肌钙蛋白TnT或TnI6（4）抗凝及抗血小板聚集治疗药物的应用，PTCA术后阿司匹林肠溶片150mg～300mgqd，三月后改100mg～150mgqd长期服用。

每周查血常规，以免白细胞下降，需及时调整剂量或停用。

注意皮肤黏膜有无出血倾向。

2．简述冠心病的介入性治疗术后低血压的原因及处理。

答：

术后低血压的原因有：

（1）低血容量：

是术前禁食、摄入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；要检查有无腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位出血

（2）心输出量下降：

与心肌缺血、瓣膜返流、冠状动脉破裂或穿孔致心包压塞和心律失常有关；（3）血管过度扩张：

见于血管迷走反应，术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂过量。

护理措施：

为术后及时补足血容量，恢复进食，严密调控血管扩张剂输入速度。

若术中失血过多或并发腹膜后血肿，表现为有贫血貌、血红蛋白降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则需止血、输血治疗。

不明原因的低血压，需考虑冠状动脉破裂或穿孔致心包填塞，床旁超声检查有确诊价值。

一旦证实应立即行心包穿刺引流,或外科行心包切开引流。

此外，还需考虑消化道等出血情况。

有出血并发症时，立即调整抗凝剂剂量并处理。

第二篇第二章

二、问答题

1.消化道出血内镜下止血术临床有哪些方法？

如何实施术前准备及术后护理？

答：

方法：

（1）喷洒止血法：

（2）凝固止血法：

（3）注射止血法：

（4）结扎法：

（5）止血铗止血

术前准备：

准备好内镜及其各种辅助设备，注射器、硬化剂和其他各种喷洒止血剂及止血夹等以备应用。

对急性出血病人，应建立良好的静脉通道，纠正低血容量，正确给予输血，输冻干血浆及血小板浓缩制剂，争取4~6h内稳定血液动力学指标。

为了尽快止血，可在硬化剂治疗之前，使用三腔二囊管压迫和垂体后叶素或善得定静脉滴注等止血方法。

术后护理：

遵医嘱禁食，次日以后可进半量或少量流质饮食。

观察呕吐物及排泄物的性质、次数、量，以确定出血是否已停止。

观察病人生命体征和神志、意识有无变化。

注意有无并发症前驱症状。

2．内镜下异物摘取术如何实施并发症护理？

答：

（1）消化道黏膜损伤及出血：

凡证实有消化道黏膜损伤、出血者应禁食，给予制酸；出血较多者应即行内镜下止血，有穿孔者应紧急给予外科手术治疗。

（2）消化道化脓性炎症及溃疡：

异物吞下或取异物过程中若有黏膜损伤，可发生急性炎症、糜烂及溃疡，同时胃肠道细菌可引起化脓性炎症，病人可出现高热、剧烈疼痛等症状。

除禁食、制酸及减少消化液分泌外，应给予足量广谱抗生素及支持疗法，必要时应手术治疗。

（3）窒息及吸入性肺炎：

常发生在全麻下取异物的婴幼儿，由于胃内容物吸入或较大异物在咽喉部堵塞引起。

一旦发生，应紧急处理。

第二篇第三章

二、问答题

1．透析病人饮食如何管理？

答：

（1）营养不良的评估指标：

评估时应全面考虑有无感染、水肿、铁缺乏；甲亢、甲旁亢全身情况等，营养不良程度评定一般分轻度、中度、重度。

（2）保证优质蛋白质、能量摄入，保持氮平衡的同时，要求做到四限：

限水、钠、钾、磷补钙。

（3）根据透析病人的蛋白质和能量摄入推荐量：

每日蛋白质1.2～1.5g/kg（三次/周HD），或1.0～1.2g/kg（二次/周HD），每日热量≥146.5KJ/kg，脂肪占总能量的30~40%。

第二篇第六章

二、问答题

1．简述IVF-ET的术前护理

答：

（1）了解不育夫妇的心理状态，介绍IVF-ET的操作程序及相关知识，IVF-ET的成功率、费用、可能出现的并发症以及ICSI、PGD增加的费用及安全性等

（2）一般在IVF前一周期第3d测基础内分泌，并在药物诱导排卵前，完成肝功能、血常规、白带常规、B超等检查，以及对肝炎、STD等筛选，

（3）指导病人测基础体温，协助医师B超检查、宫颈黏液评分，以确定HCG注射日；

（4）指导丈夫在女方月经周期等5d左右，自行手淫排精，避免IVF精液不新鲜；

（5）确定HCG注射日后，停止注射Gn/GnRH-a，并在当晚肌内注射Hcg10000IU，并嘱丈夫在行取卵后2h～4h手淫法排精，同时提供无菌、无毒的收集精液的容器；

（6）HCG注射日起阴道准备，可用5%PVP棉球擦洗阴道，每日二次，取卵术前1d腹部及外阴皮肤准备；

（7）术前8h禁食，4h禁水，并予肥皂水灌肠一次

（8）术前30min～1h，给予镇静剂，可用安定或东莨菪碱。

2．简述IVF术后护理

答：

（1）取卵术后监测病人的血压、脉搏、呼吸,观察有无腹痛、阴道流血。

（2）取卵术后1d或2d开始按医嘱肌内注射黄体酮。

（3）ET导管的准备：

导管内外表面要平滑,摩擦力小,不易粘着血和黏液。

导管末端宜圆滑,便于滑行通过子宫颈管和子宫腔而不损伤子宫颈组织和内膜。

（4）根据病人的实际情况,子宫前倾或前屈病人取截石位；子宫急剧前倾或显著后屈病人,宜分别采用膝胸位或背卧位；子宫后倾病人则采用膝胸位。

（5）ET术后卧床休息2h,即可起床,无活动限制。

（6）ET术后剩余胚胎予以冷冻，向夫妇双方解释有关胚胎冷冻的事宜,如冷冻费用、保存时间、冷冻对胚胎可能产生的影响等，并签署胚胎冷冻协议书。

（7）ET术后14d左右测血HCG，如阳性为妊娠，继续肌注黄体酮至孕3个月，并在ET术后30d左右行B超检查，如为三胎以上妊娠，需早期行选择性胚胎减灭术。

（8）病人因OHSS或其他原因，不宜进行新鲜胚胎移植，耐心地做好解释工作，解除其顾虑，保持良好的心态。

（9）对未妊娠的病人，提供支持，协助病人应对压力

（10）做好随访，协助病人克服困难。

第二篇第七章

二、问答题

1．羊膜腔穿刺术前应有作哪些准备？

术后应如何护理？

答：

术前准备：

（1）认真核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无妊娠并发症；对有出血倾向、盆腔或宫腔感染、先兆流产者不宜施行；

（2）注意患者体温等情况；

（3）完成、核查血常规、凝血功能检查，有明显异常结果应及时与

医生联系，延迟或取消手术；

（4）检查穿刺部位皮肤有无红肿、皮炎、感染等不利于穿刺的情况；

（5）做好羊水穿刺或绒毛活检的相关事宜的宣教，帮助孕妇缓和情绪紧张，避免因心理因素诱发宫缩和影响手术；

（6）指导患者排空膀胱做好准备

术后护理：

（1）及时了解手术经过及患者情况；

（2）根据医嘱及时用药预防感染和抑制宫缩：

（3）对经腹操作者，指导孕妇按压腹部穿刺点2小时，定时观察穿刺点有无渗血；

（4）对经宫颈绒毛取样者应注意阴道流血，做好会阴清洁与护理,防止逆行感染；

（5）嘱孕妇卧床休息，自数胎动，沐浴时注意避免弄湿覆盖针眼的无菌敷料以防感染。

腹部穿刺点无渗血者可在24小时后去除敷料，用稀碘消毒局部皮肤；

2．脐血穿刺何时进行？

应有作哪些准备？

术后应如何护理？

答：

穿刺时间妊娠18周开始直至足月，孕18－24周容易穿刺成功。

术前准备：

（1）穿刺前先行胎心监护并根据超声检查推算胎儿体重

（2）确认羊水量、胎位、胎盘及脐带位置等，并根据胎心监护评价胎儿的安危。

（3）备皮、术前4h禁食。

（4）术前可静脉注射地西拌10mg。

（5）为解除病人的恐惧心理，讲解穿刺的步骤及注意事项。

术后护理要点：

（1）通常需给予抑制宫缩、预防感染等治疗

（2）在术后1小时内要注意监测其生命体征，加强对胎心胎动及宫缩情况的监测

（3）注意观察穿刺点有无渗血，有条件复查B超

（4）术后3天内仍需注意穿刺点有无感染征象

第三篇第二章

二、问答题

1．妇女35岁以后妊娠容易发生哪些问题？

答：

35岁以后卵巢功能逐渐衰退，卵子成熟障碍和染色体畸变的机会增加，易发生流产、死胎或分娩畸形儿，尤其染色体三体病儿。

孕妇本身也更多合并内科疾病和并发妊娠期高血压疾病。

2．妊娠期用药原则是什么？

答：

（1）生育年龄用药时需注意有无妊娠或可能妊娠。

（2）妊娠期可用可不用的药尽量不用，尤其应避免在妊娠头三个月内用药。

必须用药时，应选择疗效确切，对胎儿安全的药物，避免联合用药和应用新药，严格掌握剂量及用药时间，可局部用药者尽量避免全身用药。

（3）分娩期尽量减少不必要的干预，推荐非药物性分娩镇痛，必须用药时要掌握好时间及剂量。

（4）哺乳期用药一般不需中断哺乳，可在哺乳后立即用药，尽可能延迟下次哺乳，以减少药物在乳汁中的浓度。

（5）中药或中成药也应按说明慎用或忌用。

第三篇第三章

二、问答题

1．绝经过渡期卵巢变化的特点是什么？

答：

抑制素是卵巢颗粒细胞的产物，抑制素下降是卵巢功能衰退最早出现的内分泌变化。

由于卵泡对FSH的刺激逐渐不敏感，卵泡不能达到成熟,故雌激素水平下降，排卵次数减少，孕激素出现机会减少

2．HRT的适应证和禁忌证是什么？

HRT过程中应注意什么？

答：

（1）适应证：

因雌激素缺乏引起的潮热及精神症状；老年性阴道炎及老年妇女反复尿路感染；预防骨质疏松症

（2）禁忌证：

①妊娠；②严重肝病；③胆汁郁积性疾病；④血管栓塞性疾病；⑤原因不明的子宫出血；⑥雌激素依赖性肿瘤。

注意：

（1）观察自觉症状：

用药后发生乳房胀、白带多、头痛、水肿等症状，系雌激素剂量过大，要酌情减量。

（2）阴道出血：

周期联合治疗或周期序贯治疗者可能有周期性阴道出血。

（3）乳房检查：

乳房检查、定期乳房B超，必要时乳房X线检查。

（4）肝胆B超：

接受HRT者要警惕胆结石的相关症状，必要时接受B超检查。

现代护理第二部分选做

第一篇第六章

二、问答题

1.简述颅内压增高的后果及一般护理。

答：

后果：

（1）脑血流量下降

（2）脑疝（3）脑水肿（4）肺水肿（5）胃肠功能紊乱（6）皮层死亡与脑死亡

一般护理：

（1）定时观察并记录（病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化）。

（2）抬高床头15°～30°。

（3）吸氧。

（4）控制液体摄入量，（不能进食者，成人海日补液量不超过2000ml）。

（5）适当减少盐摄入量，注意防止水、电解质紊乱。

（6）躁动不安者，应寻找原因及时处理，切忌强制约束。

2．试述小脑幕切迹疝的临床表现及抢救配合。

答：

临床表现：

除头痛、呕吐等颅高压症状加重及血压逐渐增高、脉搏缓慢等生命体征的代偿改变外，主要有：

（1）进行性意识障碍或原有意识障碍者表现为意识障碍加重。

（2）同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失。

（3）对侧肢体瘫痪。

如脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去大脑强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡。

抢救配合：

（1）快速静脉输入甘露醇、山梨醇、速尿等强力脱水剂；

（2）氧气吸入；（3）准备手术，如剃头、核对血型、通知家属及手术室等；（4）准备气管插管盘及呼吸机，以便必要时在人工辅助呼吸下，进行抢救手术；

第一篇第七章

二、问答题

1．如何观察颅脑损伤后神经系统眼征和锥体束征？

答：

瞳孔变化：

（1）观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂。

伤后早期常因眼睑水肿，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及光反应。

（2）如伴有中枢性高热、深昏迷，双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则多为桥脑损伤的表现；（3）双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现；（4）双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，伴随眼球分离或异位，多为中脑损伤。

（5）观察有异常时需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素使瞳孔散大。

（6）眼球不能外展，主诉复视者，为展神经受损；（7）双眼同向凝视提示额中回后份损伤；眼球震颤可见于小脑或脑干损伤。

（8）伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况：

①外伤性散瞳，常可在患侧眼眶找到暴力痕迹；②视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在，视力下降；③动眼神经损伤，伴有患侧眼外肌瘫痪。

需与继发性脑水肿或血肿致脑疝所出现的进行性一侧瞳孔散大相鉴别。

锥体束征亦是需要观察的重要神经系统病征。

了解肢体的肌力、肌张力，结合有无感觉障碍及病理反射进行综合分析。

伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍，且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区广泛性原发脑损伤所致。

脑干损伤常出现交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性偏瘫。

2．颅脑损伤如何做护理评估？

答：

（1）首先判断是颅伤还是脑伤。

颅盖骨折除开放性和凹陷性者可经临床检查加以识别外，主要靠颅骨平片确定。

是否伴有脑伤，可根据伤后有无意识障碍，有无逆行性遗忘，有无神经系统阳性病征，有无颅内压增高征象，有无脑脊液外漏等判定。

（2）确定脑伤是开放性还是闭合性。

CT扫描可准确定位颅内金属异物、骨折碎片及伴发的血肿。

凡有耳、鼻脑脊液漏者，可判断为隐性开放性脑伤。

（3）区别脑伤是原发性或继发性。

伤后立即出现的意识障碍，一侧瞳孔散大来源于原发性脑伤，肢体弛缓性瘫痪，瘫痪程度相对固定者，为对侧脑组织原发性损伤，伤后一段时间渐次出现者为对侧颅腔内有继发病变。

进行性出现来源于继发性损害。

（4）有无脑干损伤所致的去大脑强直发作、有无下丘脑损伤所致的中枢性高热、有无癫痫发作，以及伤员是否躁动不安。

第一篇第八章

二、问答题

1.化疗病人的护理？

答：

（1）心理护理：

骨肿瘤病人易出现情绪低落、消极悲观，护理人员应给予较多的关心和关照以消除其心理负担，同时应多与病人沟通以了解病人的心理动态，给予针对性的护理；

（2）做好化疗前准备包括各项常规检查和特殊检查；（3）化疗开始后，静脉肢体保持固定避免多移动以免化疗药物漏出以致静脉坏死，一旦发生化疗药物外漏，可作局部封闭和冰敷；（4）告述病人不要自行调节输液速度，化疗过程中瞩病人大量饮水，每天饮水3000ml以上，以稀释血液中药物毒性；（5）保持口腔清洁，如有口腔溃疡可用苏打水和口腔灵漱口；

（6）化疗期间饮食以清谈易消化但应以高蛋白、高维生素为主；（7）避免感染，化疗期间应减少探望，尤其是有感冒者，以保护化疗病人不被感染。

2.骨肿瘤患者的术后护理？

答：

（1）一般采用平卧位，抬高患肢，目的是促进血液循环，防止肿胀。

如果有肢端麻木、疼痛、青紫等不适，应及时向医师汇报；

（2）术后1－2内可进行患肢的肌肉舒缩锻炼，如股四头肌收缩，到时护士会到床前指导您。

平时您要配合翻身、拍背、抬臀，注意清洁卫生；（3）为防止伤口出血，医师一般对伤口采用加压包扎，