胫腓骨骨折临床路径2改优质文档.docx
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胫腓骨骨折临床路径2改优质文档
胫腓骨干骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：
S82.211）
行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：
78.57/79.16/79.36）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
门诊号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口复方氯化钠静滴
口一次性导尿包
口骨骼牵引术
口大换药
口皮肤牵引术
口下肢牵引带
口石膏固定术（大）
口石膏固定术（中）
口石膏固定术（小）
口夹板（10*37cm）
口夹板（10*76cm）
口夹板（7.5*30cm）
口夹板（7.5*88cm）
口夹板（12.5*112cm）
口膝部支具
口超踝关节支具
口电脑血糖监测
口血氧饱和度监测
□血常规
□血型
□尿常规
□凝血功能
□电解质
□肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片
□心电图
□根据病情：
□下肢血管超声
□肺功能
□超声心动图
□24小时动态心电图
□血气分析
□胫腓骨全长正侧位
□CT检查
□接骨七厘丸
□骨疏康胶囊
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口服药物止痛
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口复方氯化钠
口院内会诊
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口复方氯化钠
口院内会诊
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
□口清洁灌肠
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施等）
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
住院第4天
住院第5天
住院第6天（术前日）
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口复方氯化钠
口院内会诊
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口复方氯化钠
口院内会诊
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
长期医嘱：
□骨科常规护理
□护理等级
口特级护理
口一级护理
口二级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢牵引、制动
口骨牵引术
口支具固定
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口骨牵引护理
口外固定架使用
口气压治疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口留置导尿
口尿道口护理
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
□术前医嘱：
□明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
口头孢唑林
口头孢呋辛
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
□术前留置导尿管
口一次性导尿包
口复方氯化钠
口血氧饱和度检测
□术区备皮
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
时间
住院第7天
（手术日）
住院第8天
（术后第1日）
住院第9天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口禁食
口6小时后普通饮食
口6小时后半流食
口6小时后流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
□今日在椎管内麻醉和/或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口复查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要））
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口复查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要））
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
（术后第3日）
住院第11天
（术后第4日）
住院第12天
（术后第5日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□摄患侧胫腓骨全长正侧位片
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□摄患侧胫腓骨全长正侧位片
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口复查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要））
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口复查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要））
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口通便胶囊
口清洁灌肠
口复查术后血常规
口C-反应蛋白
口血沉
口肝功能检测
口肾功能检测
口输血（根据病情需要））
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第13天
（术后第6日）
住院第14天
（术后第7日）
住院第15天
（术后第8日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
口摄患侧胫腓骨全长正侧位片
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
口摄患侧胫腓骨全长正侧位片
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
口摄患侧胫腓骨全长正侧位片
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
口普通饮食
口糖尿病饮食
口低盐低脂饮食
口半流食
口流食
□患肢抬高、冷敷
□留置引流管并记引流量
□留置导尿
□尿道口护理
□引流管护理
口引导式功能训练
口动静脉置管护理
口一般专项护理（皮肤护理）
口心电监护
口氧气吸入
口气压治疗
口激光治疗
口磁疗
口红外线理疗
口气垫床使用
口观察患肢血运、感觉
口低分子肝素皮下注射
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口七叶皂苷静滴
口5%葡萄糖250ml
口0.9%氯化钠250ml
口鹿瓜多肽注射制剂静滴
临时医嘱：
口0.9%氯化钠100ml
口头孢唑林
口头孢呋辛
口复方氯化钠
口大换药
口特殊敷料
口复查胫腓骨X线片
□胃粘膜保护剂（酌情）
□镇痛等对症处理
口双氯芬酸利多卡因2ml肌注
口通迪胶囊
口洛芬待因
口酮洛芬
口通便治疗
口开塞露纳肛
口芪蓉润肠口服液
口
升级会员 