50项基础护理技术操作流程及考核标准.docx
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50项基础护理技术操作流程及考核标准
基础护理技术操作流程及考核标准
第一节生命体征测量操作流程及考核标准
一、口温测量
口温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温,了解有无发热
2.检测体温变化,分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者:
病情、意识、合作程度;测量部位;发热状况、判断热型
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
测量方法
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无进食
5.询问患者30min内有无面部冷热敷
6.帮助患者取舒适体位
7.将体温表水银端斜放于患者舌下
操作中8.告知患者闭口,勿咬体温表
9.3~5min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.读取数值并记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位,安置患者
14.清理用物,物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表,洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。
2.如患者不慎咬破汞体温表,应当立即清除口腔内玻璃碎片,再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许,可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。
【观察要点】
观察患者发热状况、伴随症状,判断热型。
口温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对
解释
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无进食
询问患者30min内有无面部冷热敷
帮助患者取舒适体位
将体温表水银端斜放于患者舌下
告知患者闭口,勿咬体温表
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
读取数值并记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位,安置患者
清理用物,物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表,洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分:
二、腋温测量
腋温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温,了解有无发热
2.检测体温变化,分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者:
病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无局部冷热敷
5.帮助患者取舒适体位
6.擦干腋窝
7.体温表水银端放于腋窝处,屈臂过胸,夹紧
操作中8.告知患者勿松动手臂
9.10min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表,读体温数,记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位,安置患者
14.清理用物,物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表,洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时,应有护理人员看护。
2.极度消瘦的患者不宜测腋温。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时,应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时,应当复测体温。
腋温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对:
床号、姓名
解释:
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无局部冷热敷
帮助患者取舒适体位
擦干腋窝
体温表水银端放于腋窝处,屈臂过胸,夹紧
告知患者勿松动手臂
10min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表,读体温数,记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位,安置患者
清理用物,物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表,洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分:
二、肛温测量
肛温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温,了解有无发热
2.检测体温变化,分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者:
病情、发热状况、意识、合作程度
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
体温表(肛表)、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
4.按需给予便器
5.帮助患者取舒适体位
6.暴露肛门,润滑水银端
7.肛表插入肛门3~4cm
操作中8.专人托扶
9.3~5min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表,读体温数,记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位,安置患者
14.清理用物,物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表,洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时,应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时,应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时,应当复测体温。
肛温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对:
床号、姓名
解释:
操作过程
询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
按需给予便器
帮助患者取舒适体位
暴露肛门,润滑水银端
肛表插入肛门3~4cm
专人托扶
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表,读体温数,记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位,安置患者
清理用物,物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表,洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分:
三、脉搏测量
脉搏测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者脉搏,判断有无异常情况。
2.检测脉搏的变化,间接了解心脏的情况。
【操作流程】
1.
素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者:
病情、意识情况、合作程度、用药情况
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
听诊器、秒表、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.手平放于舒适位置
7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面,压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
操作中8.计数30s所得数字X2,记录
9.如有早搏,须测1min,并记录早搏数
10.必要时与心率比较
11.有脉搏短绌者,应有两人同时分别测脉搏与心率,以分数方式记录,即心率/脉搏
12.正确记录
13.整理床单位,安置患者于舒适体位
14.清理用物,物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制脉搏变化曲线图表
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时,应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时,应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时,应当复测体温。
脉搏测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对:
床号、姓名
解释:
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
手平放于舒适位置
护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面,压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
计数30s所得数字X2,记录
如有早搏,须测1min,并记录早搏数
必要时与心率比较
有脉搏短绌者,应有两人同时分别测脉搏与心率
正确记录
整理床单位,安置患者
清理用物,物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制脉搏变化曲线图表
总
分
100
操作得分:
四、呼吸测量
呼吸测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者的呼吸频率,了解病情变化。
2.检测患者呼吸变化,为疾病诊断提供依据。
【操作流程】
1.素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者:
病情、意识、呼吸、用药情况
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
秒表、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.测量时不用告诉患者,呼吸的速率会受到意识的影响
7.看患者胸腹起伏,一起一伏为一次
操作中8.观察患者吸氧情况
9.观察患者有无缺氧
10.计数30Sx2记录,呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
11.正确记录
12.整理床单位
13.协助患者取舒适体位
14.清理用物,物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制图表
【注意事项】
1.如患者紧张、剧烈运动、哭闹等情况,需稳定后测量。
2.呼吸异常时,及时报告医师。
【观察要点】
1.观察患者口唇、指甲有无发绀。
2.观察患者呼吸形态。
呼吸测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对:
床号、姓名
解释:
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
测量时不用告诉患者,呼吸的速率会受到意识的影响
看患者胸腹起伏,一起一伏为一次
观察患者吸氧情况
观察患者有无缺氧
计数30Sx2记录,呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
正确记录
整理床单位
协助患者取舒适体位
清理用物,物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制图表
总
分
100
操作得分:
五、血压测量
血压测量操作流程
【操作目的】
1.测量、记录患者的血压,判断有无异常情况。
2.检测血压变化,间接了解循环系统的功能。
【操作流程】
1.素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者:
病情、体位、合作程度,是否休息15~30min后
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.备齐用物:
血压计检查、听诊器、纸、笔
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
4.协助患者取坐位或平卧位
5.卷袖露臂,掌向上,肘部伸直
6.打开水银槽开关,使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
7.袖带平整缠于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,松紧以插入一指为宜
操作中8.戴听诊器
9.听诊器头紧贴肱动脉搏动处,轻轻加压,固定,关气门螺旋帽
10.打气至动脉搏动音消失,再升高15~30mmHg
11.放气听音速为4mmHg/s
12.注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
13.放尽袖带空气
14.整理床单位,协助患者取舒适体位
操作后1.用物处理,洗手
2.记录于护理单上
【注意事项】
1.按照要求选择合适袖带。
2.保持测量者视线与血压计刻度平行。
3.长期观察血压的患者,做到“四定”:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
【观察要点】
1.观察若衣袖过紧或太多时,应当脱掉衣服,以免影响测量结果。
2.观察治疗用药情况,如血压出现异常,及时报告医师。
血压测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对:
床号、姓名
解释:
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
协助患者取坐位或平卧位
卷袖露臂,掌向上,肘部伸直
打开水银槽开关,使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
袖带平整缠于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,松紧以插入一指为宜
戴听诊器
听诊器头紧贴肱动脉搏动处,轻轻加压,固定,关气门螺旋帽
打气至动脉搏动音消失,再升高15~30mmHg
放气听音速为4mmHg/s
注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
放尽袖带空气
整理床单位,协助患者取舒适体位
操
作
后
10
用物处理,洗手
记录
总
分
100
操作得分:
第二节患者清洁卫生技术操作流程及考核标准
一、床上洗头
床上洗头操作流程
【操作目的】
1.清除患者头皮屑和污垢,保持头发清洁,使患者舒适,促进身心健康。
2.按摩头皮,促进血液循环,促进头发的生长和代谢。
【操作流程】
1.素质要求:
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者:
病情、意识、合作程度、头发、头皮情况、周围环境
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.用物准备:
橡胶单、浴巾、马蹄形垫枕、塑料纸等
5.环境准备:
调节室温在24℃左右,移开床旁桌椅
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程
3.将患者屈膝仰卧,头靠近床边
4.移枕于肩下置小橡胶单、浴巾于枕上,解开衣领,颈部围毛巾,固定
5.马蹄形垫枕用塑料纸覆盖后置于患者颈后,开口朝下
6.塑料纸另一头做成槽形,下部接污水桶
7.棉球塞两耳,纱布或眼罩遮盖双眼,或嘱患者闭眼
操作中8.用少许热水于患者头部试温,热水湿润头发
9.使用洗发液,从发际向头顶部搓揉
10.梳子除去脱发,脱发置纸袋中
11.热水冲洗头发至水清
12.撤去洗发用物、眼罩、耳内棉球、松开颈部毛巾,擦干面部
13.协助患者躺卧正中,针头、橡胶单、浴巾一起自肩移至头部
14.梳理头发,使散开易干,或吹干头发,撤浴巾、橡胶单
15.安置患者舒适体位
操作后1.整理用物,分类处理
2.洗手,记录
【注意事项】
1.注意保暖,避免水溅入眼、耳内。
时间不宜过久,以防头部充血和疲劳,引起不适。
2.极度衰弱的患者,不宜洗发。
3.注意调节水温,及时擦干头发,避免患者着凉。
【观察要点】
1.洗头过程中,随时观察病情变化。
2.出现异常情况应立即停止操作,给予处理。
洗头操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
环境、用物准备齐全
操
作
中
70
核对,解释
将患者屈膝仰卧,头靠近床边
小橡胶单、浴巾放置正确,解衣领,围毛巾,固定
马蹄形垫枕用塑料纸覆盖后置于患者颈后,开口朝下
塑料纸另一头做成槽形,下部接污水桶
棉球塞两耳,纱布或眼罩遮盖双眼,或嘱患者闭眼
用少许热水于患者头部试温,热水湿润头发
使用洗发液,从发际向头顶部搓揉
梳子除去脱发,脱发置纸袋中
热水冲洗头发至水清
撤去洗发用物,松开颈部毛巾,擦干面部
协助患者躺卧,枕头、橡胶单、浴巾一起自肩移至头部
梳理头发,使散开易干,或吹干头发,撤浴巾、橡胶单
安置患者舒适体位
操
作
后
10
整理用物,分类处理
洗手,记录
总
分
100
操作得分:
二、床上擦浴
床上擦浴的操作流程
【操作目的】
1.了解病情,去除皮肤污垢,保持皮肤清洁,使患者舒适。
2.促进皮肤的血液循环,增强皮肤排泄功能,预防并发症。
【操作流程】
1.素质要求:
态度和蔼、衣帽整洁、沉着冷静
2.评估患者:
病情、意识、自理能力、合作程度、皮肤情况,周围环境
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.用物准备:
治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣被、剪刀或指甲钳、梳子、50%乙醇等
5.环境准备:
关门窗或拉屏风遮挡,调节室温在24℃~26℃以上
操作前
1.
核对:
床号、姓名
2.解释:
操作过程,按需给予便器
3.酌情放平床头床尾,床旁桌距床20cm,移椅至桌旁,松床尾盖被
4.将脸盆放于床旁椅上,倒入热水2/3满,测试好水温
5.方法及顺序:
将温毛巾裹在手上,为患者洗脸,左手扶患者头部,依次擦洗眼部(由内眦向外眦)、额部、鼻翼、面颊、耳后、颌下、颈部,再用绞干的毛巾依次擦洗一遍
6.换热水,脱上衣,擦洗部位下面铺大毛巾,擦洗双上肢、胸腹部
7.用大毛巾擦干上述部位,协助患者侧卧,背向护士
操作中8.依次擦洗:
颈部、背部、臀部,用50%乙醇按摩骨突处
9.协助患者平卧,穿好衣服
10.换面盆、热水,协助患者脱下裤子按同样的方法擦洗双下肢
11.换一条毛巾,用水淋湿,协助患者擦洗会阴部
12.大毛巾铺床尾大单上,换热水,盆放在大毛巾上,浸泡双脚并洗净
13.协助患者穿好清洁的裤子,根据情况修剪指甲
14.枕头上垫上毛巾,为患者梳理头发
15.整理床单位,协助患者取舒适体位
操作后1.整理用物,分类处理
2.洗手,记录
【注意事项】
1.随时调节室温、水温,避免患者受凉。
2.注意节时、省力、安全。
【观察要点】
1.操作过程中密切观察病情,如果出现异常,停止擦洗,给予处理。
2.观察患者的皮肤情况。
床上擦浴操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
环境、用物准备齐全
操
作
中
70
核对,解释
酌情放平床头、床尾,移床旁桌椅,松床尾盖被
将脸盆放于床旁椅上,倒入热水2/3满,测试好水温
擦洗方法及顺序正确
换热水,脱上衣,铺大毛巾,擦洗双上肢、胸腹部
用大毛巾擦干上述部位,协助患者侧卧
依次擦洗顺序正确
协助患者平卧,穿好衣服
换面盆、热水,协助患者脱裤,同法擦洗双下肢
换一条毛巾,用水淋湿,协助患者擦洗会阴部
铺大毛巾,换热水,放盆,浸泡双脚并洗净
协助患者穿好清洁的裤子,根据情况修剪指甲
在枕头上垫上毛巾,为患者梳理头发
整理床单位,取舒适卧位
操
作
后
10
整理用物,分类处理
洗手,记录
总
分
100
操作得分:
三、危重患者更衣
危重患者更衣操作流程
【操作目的】
满足患者身心需求,使患者舒适,预防并发症。
【操作流程】
1.素质要求:
态度和蔼、衣帽整洁、洗手、戴口罩
2.评估患者:
病情、意识、自理能力、合作程度
3.告知患者:
操作目的、注意事项
4.用物准备:
清洁衣裤等
5.环境准备:
室温在24℃~26℃以上,拉上窗帘或用屏风遮挡
操作前
1.
与患者交谈了解