XX市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书第二次征求意见稿.docx
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XX市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书第二次征求意见稿
2021年XX市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书（第二次征求意见稿）
甲方：
乙方：
为保障基本医疗保险（含生育保险）参保人员的合法权益，坚持以人民健康为中心，促进医疗保障及医疗卫生事业的健康发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中华人民共和国医疗保障法》、《中华人民共和国医疗保障法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《XX市人民政府关于印发的通知》（X府〔2015〕6号）、《XX市人民政府关于印发XX市城乡居民基本医疗保险办法的通知（X府规〔2019〕6号）、《关于印发〈XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法〉的通知》（X医保规〔2020〕1号）、XX市医疗保障局XX市财政局关于印发《XX市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则》的通知（X医保规〔2019〕13号）、《广东省职工生育保险规定》（省政府令第203号）、《XX市人民政府关于贯彻实施〈广东省职工生育保险规定＞的通知》（X府函〔2014〕376号）、《XX市人民政府关于印发XX市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（X府规〔2020〕2号）等法律法规及我市相关政策，经辖区内医疗保障经办机构（甲方）与定点医疗机构（乙方）双方协商，就医疗保障定点医疗机构医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应当应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，认真贯彻国家、省、市医疗保障、卫生健康、药品监督、价格和医改等相关规定，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第二条乙方提供本市定点医疗机构医疗服务的对象包括：
（一）基本医疗保险参保人
（二）市直离休医疗统筹离休干部
（三）职工生育保险参保人
第三条乙方为参保人员提供医疗保障服务的范围包括：
普通门诊、特定病种门诊、住院、生育等医疗服务。
我市定点医疗机构按照提供服务范围主要分为：
Ⅰ类定点医疗机构（住院及门诊均可使用统筹基金和个人账户）、Ⅱ类定点医疗机构（限门诊使用统筹基金及个人账户）、Ⅲ类定点医疗机构（限门诊使用医保个人账户支付）。
此协议期内，乙方为我市参保人提供的服务范围为：
。
乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，正确行使职权。
双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第五条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险、生育保险、医疗救助、市直离休医疗统筹相关法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与基本医疗保险、生育保险、医疗救助、市直离休医疗统筹管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由基金支付的医疗费用。
第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务，并将人员名单及联系方式报送甲方备案（如有人员变动需及时更新）。
协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。
第七条甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保障宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布辖区医保基金监督举报电话：
并向参保人员宣传医疗保障政策、就医结算流程及医疗服务内容等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第八条甲方通过国家医保信息平台、聘请第三方等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。
对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。
因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
乙方须接受甲方或甲方委托机构及相关领域专家的监督检查，除基本医疗保险参保人就医资料外，还包括大病保险、医疗救助等方面。
第九条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。
根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除服务协议等相应方式处理。
同时，对已支付的违规费用予以追回。
被解除协议的定点医疗机构，3年内不得申请定点医疗机构资格。
第二章诊疗服务
第十条乙方应严格遵循医疗保障行政部门和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与医疗卫生资源合理利用的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
第十一条参保人员就医时，乙方应当核验参保人员有效身份凭证（社会保障卡或身份证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，不得进行医疗费用结算，并及时报告医疗保障行政部门和医保经办机构。
如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡或其他就医凭证。
乙方在收治市外异地转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。
第十二条乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。
对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。
对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待医保经办机构核实后方可纳入医保支付。
第十三条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求不符合出院标准的参保人员提前出院、自费住院或办理二次入院；院内转科不得按出院病人处理，否则，视为分解住院。
为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，乙方应及时通知医保经办机构并提交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告。
经医保经办机构核实确定符合出院条件的，应当自通知其出院之日起，停止使用医疗保障费用结算。
第十四条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。
门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十五条乙方应当保证参保人员知情权、决定权。
参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。
第十六条参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查时，所产生的费用可以纳入当次医保基金支付范围，与当次就医的医疗费用合并计算，由乙方予以即时结算，应于检查前为参保人员办理相关手续并登记备案，否则其医疗费用医保基金不予支付。
乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。
第十七条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。
医疗收费应使用合法规定的收费凭证，并主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和医保经办机构要求的其他材料，财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。
第十八条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。
确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转市外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。
参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。
第十九条乙方承担甲方特定病种门诊疾病诊断职责的，应当严格按照省、市的基本医疗保险门诊特定病种准入标准进行诊断，不得出具虚假的特定病种门诊疾病诊断证明资料。
乙方为甲方特定病种门诊疾病病人提供医疗服务的，应按本市门诊特定病种管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特定病种经办流程和准入标准，为参保人员提供特定病种门诊诊断和治疗服务。
落实省、市有关规定，保障异地长期居住备案参保人的门诊特定病种待遇。
第二十条乙方所使用的有关生育保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，能够满足甲方的统计要求，并按甲方要求提供生育职工申请生育保险待遇所需的有关材料和数据。
乙方根据已有信息按规定做好生育职工产前检查、住院分娩及住院分娩期间合并症、并发症等医疗服务工作，及时向甲方据实提供生育职工就医信息。
第三章药品和诊疗项目
第二十一条乙方应当严格按照省、市基本医疗保险、生育保险、门诊特定病种药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本市医保政策相关规定，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。
超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。
乙方应规范本院“三个目录编码对应库”的管理。
药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料编码必须按我市“三个目录”库的要求进行匹配相应编码。
向甲方上传数据中药品名称必须为“通用名”，含有“商品名”的药品应当将“通用名”置于“项目名称”前端；诊疗项目名称应当按照《XX市公立医疗机构基本医疗服务价格表》（2019年修订版）、《XX市公立医疗机构六岁（含）以下儿童基本医疗服务价格加收项目价格》（2019年修订版）（如遇新文件请按新文件执行）的项目名称，后面根据不同加收、不同部位、不同使用范围等增加文字说明；材料项目名称必须是医疗器械注册登记表的产品名称。
第二十二条乙方应当严格按照医疗保障、市场及药品监督、卫生健康行政部门的规定购进、使用、管理药品和医用耗材，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。
按有关规定执行药品和医用耗材集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
完成国家和省组织药品、耗材集中带量采购的约定采购量并按规定与企业及时结算回款。
医保支付的药品、医用耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购。
公立医疗机构自主采购不能超过规定的差率，按规定与企业及时结算回款。
药品及医用耗材应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。
药品、医用耗材的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。
第二十三条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。
超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。
第二十四条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，可按规定向医保行政管理部门申请纳入支付范围。
第二十五条乙方应当完善药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，避免为追求指标数据达标而推高医疗费用。
不得将特殊检查项目（如CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。
第二十六条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。
第二十七条对于需长期治疗的慢性病，处方用量可根据政策适当延长，并按照处方管理规定执行，但医师应当注明理由，原则上不能超过3个月。
第四章医疗费用结算
第二十八条乙方应当按照省、市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。
未经医疗保障部门和卫生健康行政部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。
民营医疗机构药品及医用耗材加成应控制在合理范围，并能提供相关价格标准。
民营医疗机构医疗服务价格收费不得高于同级别公立医院的基本医疗服务项目收费标准；如执行公立医院医疗服务价格的，应按照公立医院取消药品、医疗耗材加成后的价格收取医保病人相应费用。
第二十九条乙方应按照社保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。
参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。
其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额使用现金结算医疗费用。
乙方须按甲方要求积极开展异地就医联网结算服务，为异地参保人员提供相应的医疗服务，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。
第三十条乙方应当每月10日前或按省、市最新规定将上月参保人员（本地、省平台、跨省平台等）的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保经办规定留存相关资料备查。
（待定）
第三十一条甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。
甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。
乙方应当在甲方要求的日期内做出说明。
逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。
对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第三十二条被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理。
不得与甲方作挂账处理。
第三十三条甲乙双方应严格按照《关于印发〈XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法〉的通知》（X医保规〔2020〕1号）及相关配套文件进行医疗费用结算。
基本医疗保险年度医疗费用增长率控制在7%以内。
第三十四条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。
经鉴定确认乙方有责任的，乙方提供相关资料给甲方，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。
第三十五条生育职工因生育到乙方就医，乙方应为其提供及时有效的医疗服务，协助生育职工提供在分娩或终止妊娠后、实施计划生育手术后到参保地医保经办机构申报待遇所需资料。
第三十六条乙方应及时向生育职工提供生育职工医疗费用发票原件、门诊（产检）病历、门诊（产检）费用明细清单、诊断证明、出院小结、住院费用汇总明细清单等资料作为报销凭据。
第三十七条生育职工治疗非分娩引发的疾病，或应由基本医疗保险或他方支付，乙方同时做好医疗费用区分工作；在乙方就诊发生医疗事故，按照有关法律法规执行。
生育人均费用增长率应控制在7%以内。
第五章医疗服务监管
第三十八条甲乙双方应当充分利用医保智能审核系统监管医疗服务。
审核系统发现违约疑点时，甲方反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。
第三十九条甲乙双方按照国家、省、市的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。
第四十条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保定点服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。
第四十一条按照省医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。
第四十二条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。
第四十三条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度保证金返还、年终清算等挂钩。
考评得分800分（含本数）以上的，服务质量保证金全部返还，800-600分（含本数）的,按考评扣减分值占1000分的比例扣减服务质量保证金，600分以下或未参加考核评分的，服务质量保证金全部扣减，不予返还。
对当年度经查实属于违规行为被暂停或解除服务协议的定点医疗机构，取消当年考核资格，服务质量保证金全部不予返还。
甲方不予返还乙方服务质量保证金，还包括国家和省、市医疗保障部门政策文件规定的其他情形。
第四十四条甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。
第六章信息系统
第四十五条乙方应当指定部门及专人负责基本医疗保险、生育保险、医疗救助信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将人员名单及联系方式报送甲方备案（如有人员变动需及时更新）。
甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第四十六条乙方应当按本市基本医疗保险、生育保险、医疗救助信息系统的技术和接口标准，配备联网相关的设施设备，实现信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第四十七条甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况等基础数据库。
基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。
第四十八条甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。
乙方新增、变更的基本情况信息应及时维护至甲方信息系统。
第四十九条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。
参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，住院参保人信息最迟应在医疗服务行为发生后次日上传。
未按时传输的乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。
第五十条甲乙双方应当严格遵守国家、省信息系统安全管理的相关规定。
双方应协调做好信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。
双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。
第五十一条甲乙双方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且应急处理。
因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。
第七章违约责任
第五十二条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
（一）以医保支付政策为由拒收患者，拒绝为本市基本医疗保险参保人提供医疗服务，如拒绝入院及为参保人提供外配处方等。
（二）相关的法律、法规、政策宣传时，向社会或参保人进行误导性、欺骗性的广告宣传；
（三）对各级医保经办机构日常医疗费用审核或监督管理工作不配合，或出具虚假证明；
（四）未按本协议要求落实管理措施的；未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；
（五）医疗费用异常增长过快的（年度增长超7%，新成立定点医疗机构前三年除外）；
（六）未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；
（七）未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；
（八）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。
（九）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；
（十）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保障相关数据的；
2.（十一）未准确上传ICD-10疾病诊断编码和ICD-9-CM-3手术操作编码，造成套错病种分值的；
（十二）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；
（十三）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；
（十四）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人；
（十五）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；
（十六）收费印章与定点医疗机构名称不相符的；
（十七）医保经办机构与定点医药机构通过签订服务协议确定的其他禁止事项；
（十八）未按规定执行相关药品和医用耗材集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材的；
第五十三条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停或不予拨付费用、追回已支付的医保费用、中止或解除服务协议等处理：
（一）定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保结算。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构作为医保欠费处理。
（二）分解住院、挂床住院，强行将不具备出院指征的参保人驱赶出院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
（三）将不属于医保报销范围的药品、诊疗、服务设施及医疗耗材等纳入医保报销，将出院医嘱中医保报销的注射药品、诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账，使用医保个人账户支付非医疗项目费用；
（四）以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生用品在定点医疗机构使用，未按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，外购药不能纳入医保结算；向参保人提供特需医疗服务或自费医疗服务的，需经参保人员或其家属签名同意；
（五）不按医保限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药；
（六）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反价格政策；
（七）不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，不如实填报参保病人自费费用明细；
（八）将医疗保障管理信息系统（联网权限）提供给其他机构（包括未取得定点医疗机构资格的分支机构）使用；医保结算用POS机提供给他人使用。
（九）销售假、劣药品或过期药品，串换诊疗项目或药品；或组织或协助变卖使用医保基金所得药品或者医用材料；
（十）将属于医保统筹基金支付的医疗费用转由参保人支付;
（十一）将科室或医疗机构承包、出租给个人或其他机构，及超《医疗机构执业许可证》登记事项提供医疗服务；
乙方存在违约情形的，按如下处理：
（一）对有确切证据及线索证明存在违规医疗费用的定点医疗机构，在作出书面违规处理决定前，由负责査处的医疗保障部门或医保经办机构依据违规情节严重程度、违规金额大小等情况书面作出暂不拨付当月医保报销医疗费用的决定。
待查处作出书面决定后，各级医保经办机构依据决定再按照协议约定处理方式做处理。
协议期内，定点医疗机构被约谈三次（含三次）的，责令限期整改；整改未达规定要求的，暂停医保定点服务协议1-3个月；被约谈三次（不含三次）以上的，直接暂停服务协议1-3个月；违规情节较重的，暂停医保定点服务协议4-6个月；违规情节严重的，终止服务协议并报市医疗保障局备案。
（二）对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用，医保基金不予支付；已支付的违规医疗费用及违约金由各级医保经办机构予以全额追回。
对被暂停或终止服务协议的定点医疗机构，以及被暂停、中止医保协议的医疗机构需封盖或摘收存放医疗保障定点医药机构标牌；参保人就医前，定点医疗机构应告知参保人暂停、中止期间不能享受基本医疗保险报销的有关事项。
第五十四条乙方存在违法犯罪情形的，按如下处理：
由医保经办机构上报医保行政部门，对符合《中华人民共和国医保法》第八十七条的规定，各级医疗保障部门责令退回骗取
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