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病例讨论集心力衰竭84页word资料

病例1:

心悸、气短反复发作8年,近半年加重

主诉与现病史:

患者女,39岁。

心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未经诊治。

入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊来院。

既往史:

20年前有风湿热病史。

体格检查:

体温37.5℃,脉搏90次/min,呼吸30次/min,血压16.0/9.3kP8(120/70mmHg)。

明显发绀,大汗,端坐呼吸。

双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心率130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。

肝脾未触及,双下肢无水肿。

辅助检查:

白细胞(WBC)12.0xl09/L,中性粒细胞(N)80%,淋巴细胞(L)20%。

大便常规WBClO个/HP,余未见异常。

血清K+3.5mmol/l,Na+110mmpl/l,Cl-103mn01/L。

胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。

超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。

分析思考:

(1)请全面诊断并提出诊断依据?

(2)本病例病情急剧变化的原因?

(3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别?

(4)抢救措施?

【※】病例特点:

1患者女,39岁。

20年前有风湿热病史。

2心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿。

3因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3小时,进液量约l000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。

4明显发绀,大汗,端坐呼吸。

双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心率130次/min,心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。

5胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。

超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。

综上所述:

我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。

依据:

1病史:

风湿性炎症主要累及40岁以下人群,2/3患者为女性。

2症状与体征:

1)呼吸困难,有时双下肢水肿,怀疑是心源性水肿。

2)由于大量静脉输液,导致呼吸困难,心悸伴咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。

是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体,造成血容量急剧增加,引起了急性肺水肿。

为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,如不及时救治,可以致死。

3影像学表现为诊断提供依据。

4关于体检的一点我有点不清楚,也是不支持诊断的地方是关于杂音。

心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。

但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。

抢救措施:

主要是针对并发症的治疗。

1大量咯血应采取作位,用镇静剂,静脉注射利尿剂,以降低肺静脉压。

2急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。

但应注意:

1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物,

应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物;2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙,以减慢心室率。

3心房颤动:

急性发作伴快速心室率,如血流动力学稳定,可先静注毛花苷丙,如不满意可联合使用地尔硫卓,维拉帕米或β受体阻滞剂;如血流动力学不稳定,出现肺水肿,休克,心绞痛或晕厥,应立即电复律,如失败应用药减慢心室率。

4右心衰竭限制钠盐摄入,应用利尿药和地高辛。

最好也可以介入和手术治疗。

【※】一、本病人诊断考虑:

1、风湿性心脏瓣膜病;二尖瓣狭窄;心脏扩大;房颤;心功能Ⅳ级。

诊断依据:

病人20年前有风湿热病史;反复心悸、气短,有时双下肢水肿,快速输液过程中出现急性左心衰症状:

明显发绀,大汗,呼吸困难、咳白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧。

体格检查:

呼吸30次/min,端坐呼吸,双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心率130次/min,脉搏90次/min,脉搏短绌。

心律不规整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。

(房颤律)。

辅助检查:

胸部x线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。

超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。

2、急性肠炎。

诊断依据:

白细胞(WBC)12.0xl09/L,中性粒细胞(N)80%,淋巴细胞(L)20%。

大便常规WBClO个/HP,余未见异常。

3、低钠血症:

血清K+3.5mmol/l,Na+110mmpl/l,Cl-103mn01/L。

二、病人病情急剧变化的原因是:

患者原有心功能不全,本次大量快速输液诱发急性左心衰;电解质紊乱也是诱发因素之一。

三、心原性哮喘要与支气管哮喘鉴别。

四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗:

1、强心:

10%G·S20ml+西地兰0.4mgiv;

2、利尿:

速尿40mgiv;

3、扩血管:

5%G·S100ml+硝普纳50mgivgtt4ml/h开始,根据血压调整滴速;

4、抗炎,静脉应用抗生素;

5、纠正电介质紊乱;

6、病情缓解应用ACEI或ARB,β受体阻滞剂在心功能稍改善后Ⅱ-Ⅲ级时从小计量开始应用。

【※】基本同意上述意见,有一下几点需要提出:

1.患者入院的时候心率多少?

房颤是否为加重心衰的原因之一?

2.治疗上要立即口服补钾,因为用速尿利尿时,必定会造成钾进一步的降低。

诊断上可以暂时不写低钠血症,因为现在钾是关键问题。

【※】基本同意上述意见,但有一点需要提出:

该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。

【※】我基本上都同意各位的意见,大家都说的很好,不过我想补充一个小问题,关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心

源性休克。

我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史,输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短,呼吸困难,伴咳嗽,咯粉红色泡沫痰,不能平卧。

体查脉搏110次/min,呼吸30次/min,血压90/40mmHg。

明显发绀,大汗,端坐呼吸。

双肺遍满中小水泡音及哮鸣音,心率110次/min,律不整,心尖部闻及舒张早期奔马律。

症状与本病例有相似地方,所以大家也要多个心眼,警惕药物过敏发生的可能。

【※】我不同意用西地兰,如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。

病例2:

阵发性心慌、胸闷28年,加重3月

主诉与病史:

患者,男,35岁,于2019年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年,加重3月”收住。

家人诉出生时即有“心脏病”,自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷,经休息可以缓解,一直未予充分重视。

三月来体力逐渐下降,爬2楼时即感症状。

无夜间憋喘,无双下肢水肿。

否认家族遗传病史。

入院查体:

脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压90/60mmHg。

自动体位,神志清,消瘦体形,口唇略发绀,颈静脉怒张,肝颈征(+)。

双肺呼吸音粗,未闻及干、湿罗音。

心界向两侧扩大,心率108次/分,律齐,P2>A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。

脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。

心电图示:

窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。

入院诊断:

先天性心脏病?

(房间隔、室间隔缺损),右心功能不全,心功能IV级。

治疗:

入院后给与纠正心衰,第二天发热,考虑呼吸道感染,予以抗炎治疗。

经治疗症状略有改善。

同时完善辅助检查。

辅助检查:

1血分析:

WBC10.78N81.3%Rb95g/L,PLT164×109/L。

2血液生化:

Na131,Cl93.2,Ca1.90,K3.83,γ-GT101,ALB19.49,GLB44.72,LDH2.99,CK20,HBDH227,TCH2.52,TG1.06,HDL-C0.21,LDL-C2.10其余项目均正常。

3ESR38mm/h;风湿三项,RF1.7,CRP61,ASO38。

4胸片,先天性心脏病,室缺可能,建议进一步检查,七天后复查胸片,心脏增大符合心衰表现,右肺感染。

5腹部超声示,肝脏体积增大

6心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。

讨论内容:

1明确诊断还需完善哪些检查?

2提出诊断和鉴别诊断

3提出治疗意见

【※】应该复查心脏彩超,明确有无室缺,房缺,冠状动脉窦瘤破裂,超声诊断应该没问题.

病例3:

胸闷、头昏3天

主诉与病史:

病人毕某某,男,82岁,因“胸闷、头昏3天”入院。

往有高血压病史5年。

查体:

T37.5℃P120次/分R21次/分BP130/80mmhg神志清,口唇紫绀,呼吸急促,双肺较多哮鸣音及湿罗音,心音低钝,律齐,无杂音。

入院诊断:

急性心肌梗死心功能Ⅳ级高血压急性肾功不全。

实验室及器械检查:

血常规wbc12.4×109N87.4%L9.1%HB130g/l;肝功ALT350u/l心肌酶AST1102iu/lHBDH821U/LCPK13513u/lCK-MB1484u/lLDH1237u/l;尿酸735umol/l;血生化钠133mmol/l钾3.6mmol/l氯102mmol/l;血TnT0.459ng/ml;心电图:

大致正常;颅脑CT:

左侧基低节、放射冠区及右额叶多发性腔隙性脑梗死。

诊疗措施:

入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗,病情继续加重,呼吸困难明显,且咳嗽,有黄脓,大便黄稀,腹胀明显,尿量减少,加大利尿药剂量后,尿量<100ml/12h(持续导尿)肾功:

BUN16.3mmol/lCR476mmol/l。

大便呈无色胶水样,大便常规:

白细胞(+),吞噬细胞(+)。

腹大如鼓,叩呈鼓音,移动性浊音(-),无压痛,肠鸣音减弱。

讨论:

此病人出现急性肾衰的原因是什么?

腹胀的原因是什么?

我们的诊断有什么不妥?

这是一个危重病号,我们的意见不一致,请各位帮忙分析。

【※】在心梗里面,我们是用泵功能评级的,而不是用心功能

【※】1.首先考虑:

冠心病急性心肌梗死KillipIII级高血压急性肾功不全;

2.肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、脑梗病史,是否存在肾血管栓塞的可能引起肾功能不全;

3.引起腹胀原因较多,首先应排除肠道的血管栓塞引起肠道的功能的改变,我在临床上见到好几个类似的患者;另外考虑患者是否存在右心衰竭引起的脏器的淤血,临床应注意有无颈静脉的怒张,双下肢肿等表现。

【※】1诊断首先考虑:

冠心病,急性心肌梗死。

但是对于这样一个患者,心电图没有任何变化,这种情况毕竟比较少见,是否和以前心电图作了对比或进行了连续监测,是否能够把图贴上来?

2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全。

3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。

患者入院时血钾仅为正常低限,病史提供中似乎入院后还有腹泻情况,建议复查血钾。

4如果能够确认发病已3天,则即使为AMI也已失去再灌注机会,目前治疗以纠正心衰为主,积极控制感染,如果没有透析条件,可试用静点利尿合剂(低剂量多巴胺加速尿),不知现在利尿剂已用至多大剂量,静脉速尿我们曾用至200mg/d,看文献有用至320mg/d的。

如果效果实在不好,可换用布美他尼试试。

【※】再补充一点,强力利尿过程中,一定要注意电解质情况,对心衰利尿的患者,血钾应保持在正常范围较高水平比较安全(如4.5~5.0之间),所以一定要定期化验血电解质,看到有降低的倾向,一定要早作处理,否则会很麻烦的,尤其是低钠。

【※】谢谢提醒。

我们一直监测病人的血生化、心电图,都是正常的,布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少,<100ml/d,病人没有血容量不足表现,血压一直很稳定,也曾试过扩充血容量,但无甚效果,我提请大家考虑是否存在肾动脉栓塞?

肠系膜动脉栓塞?

【※】颈静脉有无怒张,肝颈反流是否阳性,如有右心衰竭表现,则心肌梗塞的诊断可疑,因为右心梗塞,肺部症状应较轻或无,如左心梗,影响到右心太快。

要注意有无心包填塞表现。

如无右心衰竭表现,氧饱和度又低,可用正压面罩高氧通气。

至于病人出现急性肾衰的原因,如呼吸很困难,交感兴奋也可以导致。

【※】我最近有2个病人:

一个急性心包填塞,出现全心衰竭,血压一直正常,出现39小时少尿,大剂量利尿剂效不佳,当心包填塞解除后,1小时后小便就很多;一个为84岁的老年人,急性心肌梗塞同时有肺部疾病,呼吸很困难,给与面罩正压通气后呼吸困难症状明显改善。

【※】本病人是高龄男性;有高血压史;突然头晕胸闷3天入院;入院后出现呼吸困难,黄痰,腹胀、稀便、肾衰等;入院查体见呼吸急促,肺内干湿罗音,心率快等;化验见肝酶谱、心酶谱剧烈升高;血像见白细胞升高;TnT升高明显;脑CT:

多发性腔隙性脑梗死。

综合上述特点,考虑本病人象一个血管广泛出现病变患者:

有心梗,脑梗,不除外肺梗,肾梗,肠梗等,需要再进一步检查。

目前合并肺部感染,心衰,肾衰。

查一下凝血指标如PT、APTT、Fg等,其他如血小板,3P,D2聚体,胸片,内脏超声、血气等均是必须。

治疗上,首先在抗感染基础上,改善心功能和肾功,其次应抗凝。

若有肺栓,可溶栓。

注意DIC、多脏器衰竭情况。

可用呼吸机。

【※】诊断:

1多器官功能衰竭(心、肾、消化道)。

依据:

心衰:

P120次/分,双肺较多哮鸣音及湿罗音,心音低钝,尿量减少,心肌酶增高。

肾衰:

尿酸735umol/l,尿量<100ml/12h(持续导尿),肾功:

BUN16.3mmol/lCR476mmol/l。

消化道衰竭:

大便黄稀,腹胀明显,腹大如鼓,叩呈鼓音,肠鸣音减弱。

肝功ALT350u/l

2肺部感染。

依据:

呼吸困难明显,且咳嗽,有黄脓,口唇紫绀,呼吸急促,双肺较多哮鸣音及湿罗音,血常规wbc12.4×109N87.4%。

若有影像依据,可诊断重症肺炎。

3高血压病。

4多发性腔隙性脑梗死。

5心肌梗死待除。

根据心肌梗死指南,应符合“胸痛、动态心电图改变、心肌酶、肌钙蛋白”中3项。

患者依据不足,尤其肌钙蛋白,其敏感性和特异性均在92%以上。

建议心肌核素显像等进一步检查。

下一步检查:

血气、胸片、细菌学检查;心彩超、心肌核素显像;尿比重、尿蛋

白……

治疗:

抗生素:

针对G+,肾毒性小,首选青霉素类,其次喹诺酮,4代头孢

霉素;

心衰:

硝普纳+速尿(静脉)+小剂量多巴胺,顽固心衰试用米力农;

其他:

阿司匹林,ACEI,倍他乐克,保护脏器,防止消化道出血,拍痰,营养支持,限制液体,透析治疗。

82岁老年人多器官功能衰竭死亡率极高。

【※】1我认为心梗的诊断尚有不足:

CK+++,而MB仅++,cTnI+,不符合急性心梗表现,在心电图没有表现,仅有胸闷症状情况时,我认为心肌酶是心梗的动态变化才有可能作为依据,尤其cTnI的升高比例应更大。

2在血压130/80(当然楼主未给出患者平常血压)mmHg很快出现多脏衰不可思议。

从发病过程来看有感染中毒,肌酶的改变用肌病来解释似更合理。

若要一元论解释,什么样的感染可以有如此表现:

军团菌?

流行出血热?

或是因肌病合并感染?

仅供思考。

【※】我谈谈对该病人的一点意见。

诊断:

该患者目前已经是一个MODS患者了,存在呼吸、心、肾、胃肠功能衰竭。

基础疾病除进一步明确是否存在急性心肌梗死外,更重要的是要明确是否存在急性胰腺炎。

急性胰腺炎最常见的并发症是急性肾功能衰竭和ARDS。

这种病人也会出现心肌酶升高和心功能不全。

老年人对疼痛的反应迟钝,可能并无腹痛的表现。

应该查淀粉酶和腹部MRI以助诊断。

处理:

若一旦明确为急性胰腺炎,最好的办法就是尽早行血液透析、滤过治疗。

【※】1、老年男性,有高血压的病史,心肌酶升高,有胸闷的症状,但缺乏心电图动态性改变,应行床旁超声心动图检查,了解心功能和室壁运动情况,明确心梗的诊断,了解射血分数。

2、BUN,CR升高,病人尿少,考虑存在肾功能不全,但是患者血压正常,不知患者较前相比是否有血压的下降?

不排除以前有肾功能不全的可能。

3、患者口唇紫绀,存在低氧血症,不能排除肺栓赛,应该进一步检查。

4、胃肠道症状考虑存在胃肠衰竭。

应该监测DIC。

资料不全,应该进一步的完善。

【※】注意有无以下情况:

1.肺栓塞;2.肝功能受损也可表现为严重腹胀;3.血容量是否不足

【※】建议查胰腺CT,因为患者大便白,不除外胰腺问题,也可能是肝硬化,肝肾综合症,这个也不能除外的,总之,不要总考虑血管的原因,当然,这个病人可能是多脏器衰竭,预后不好。

另外,病人用力呼吸,也会升高心肌酶,这种情况,似乎不应该诊断心梗。

也可能是其他疾病的晚期,胃癌、肝癌等等。

【※】我的诊断是AMI,泵衰竭,Killip3级(也可能为4级),高血压病,良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全,急性肾功能衰竭。

老年人心梗症状不典型,常以心衰加重出现,心肌损伤标志物增高又异常增高,AMI诊断基本确立。

病人长期高血压目前又存在应激,血压为130/80mmHg对于患者可能已经很低了,加上肾灌注不足,所以很有可能目前患者已经进入心源性休克状态。

在应激、肾功不全和供血不足的多因素作用下,腹胀等消化道就会出现。

另外患者为高龄,高血压已数年,很可能存在良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全,不然即使

3天无尿,肌酐可能不会如此之高。

慢性肾功能不全时再加上急性缺血,是引起急性肾衰的根本原因。

【※】我遇到不少肺栓塞的患者,大多有危险因素,起病突然,呼吸困难,顽固性低氧,血压低,心动过速,右室奔马律或SM,P2亢,静脉压增高,D二聚体增高,CTPA确诊。

罗音一般不多。

心肌损伤标志物大都正常。

此例不象。

胰腺炎倒在排除之列。

【※】我不认为该病人是心梗。

老年患者,平素各器官进行性衰竭,在一次感染的诱发因素下,出现MODS。

属于临床常见的临终表现。

【※】此患者有高血压病史五年,目前又出现心脑肾等靶器官损害,可诊断为原发性高血压三级极高危组,心肌酶谱有变化,暂考虑急性心梗,心功能四级,急性肾功能不全。

长期高血压可引起肾动脉硬化,肾血流量减少,肾小球滤过率减少,最终导致肾功能不全。

心功能不全可导致体循环肺循环淤血,引起腹胀

【※】病人症状经强心利尿等处理后无改善,应考虑ARDS可能,请问胸片结果如何?

血气分析有吗?

一般来说ARDS呼吸窘迫与体位关系不大,常规吸氧情况下,PaO2仍进行性下降,在完善腹部CT,淀粉酶检查的基础上,可考虑试用糖皮质激素,但需谨慎。

【※】MODS诊断明确(心、肺、肾、消化道)。

治疗:

转ICU;即行CRRT;抗感染;使用乌司他丁减轻炎症反应;IABP维持心功能;上呼吸机维持血氧;加强支持。

【※】患者既往血压的水平是多少,在降压的同时我们也要考虑重要脏器的灌注。

患者心脑大血管以发生病变,我认为应该注意肾动脉是否狭窄。

有可能是由于肾脏灌注不足,出现的肾功能衰竭。

在治疗中:

扩冠,抗凝,抗血小板,抗感染,适度降压,改善心功能。

在降压是应该注意舒张压维持在70左右以及灌注压的水平,心功能改善后应把患者的心率压到60左右。

【※】1因“胸闷、头昏3天”入院,口唇紫绀,呼吸急促,双肺较多哮鸣音及湿罗音,血象高,是否肺部感染,二型呼衰可能性大点。

有血气吗?

2入院时给深静脉置管,方便补液,也可监测CVP,呼衰强调足量补液,心衰不用我说了,没有CVP就大量利尿是否应该慎重?

重症老年患者饮食一般较差,低K低NA低CL一般都存在,不必那么相信化验室,是咱们治病,不是机器,您说呢?

之所以化验单正常,是因为血容量不足,血液浓缩。

咱们总不能把他利成木乃伊吧。

3一个人一周不喝水,要是还没死的话,再给点利尿剂,我想也就差不多了。

至于那个脏器先衰竭,那是上帝安排的。

4多发性腔隙性脑梗死考虑为陈旧性的,否则不可能显影那么早。

病例4:

高血压、糖尿病14年,糖尿病肾病(尿毒症期03年,胸痛1年

主诉与病史:

患者女65岁,有高血压14年,糖尿病14年,糖尿病肾病(尿毒症期)3年,2月前查肌酐609umol/l,间断下肢水肿。

近1年间断有“胸痛”,含服硝酸甘油缓解。

但多次作心电图示完全左束支传导阻滞。

近3天又出现胸痛,伴后背胸痛。

1天前又出现呕吐,食欲差。

在个体诊所静点脉络宁,硝酸甘油,效果不佳。

入院前一天的中午因又出现胸痛,在个体诊所给于肌注度冷丁100mg后出现呼吸困难,

胸闷,咯粉红色的泡沫痰,意识短暂不清。

18个小时后送入我院。

查体:

Bp170/90mmhg,T36.6c,P90,R30次/分。

神清,端坐呼吸,面色苍白,两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。

心率90次/分。

无杂音。

双下肢轻度水肿。

实验室及器械检查:

入院急查心电图:

完全左束枝传导阻滞。

血常规:

Wbc15.8x109N0.88Rbc3.15x1012。

尿常规:

glu3+pr2+ket—。

Cr579umol/l,血k5.18Na139Cl103,二氧化碳结合力11.5mmol/l。

血糖21mmol/l。

入院诊断:

1急性左心衰竭22型糖尿病并肾病尿毒症期3肺部感染

诊疗措施:

入院后给予吸氧。

速尿20mgiv,硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml+RI6u,10~20滴/分,氨茶碱0.125西地兰0.2mgiv。

3小时后患者症状无缓解,Bp160/90mmhg,速尿40mgiv,西地兰0.2mgiv,停用硝酸甘油,给予5%葡萄糖250ml+RI6u+多巴酚丁胺60mg+酚妥拉眀10mg静点。

症状改善不明显。

讨论:

诊断和下一步治疗。

【※】1.诊断应考虑AMI。

理由:

①女65岁,有高血压,糖尿病史②入院前一天的中午又出现胸痛③突发急性左心衰竭④完全左束枝传导阻滞可以掩盖典型AMI心电图形,注意比较心电图ST-T演变。

建议心肌酶、肌钙蛋白监测。

2.治疗:

①如AMI,考虑发病已至少一天,且急性左心衰竭,PCI,CABG均不适宜。

内科保守为主。

②不知是否利尿药物是否有效?

考虑糖尿病肾病尿毒症期,水钠潴留是左心衰竭原因之一,必须加大出量,增加速尿量,结合多巴酚丁胺,必要时在强心基础上行透析,或超滤。

减少容量负荷是本病治疗关键!

③查血气,是否酸中毒?

(糖尿病肾病尿毒症期),酸中毒本身即抑制心肌,而且影响药效!

④应用胰岛素,控制血糖,也不宜过低。

⑤Bp170/90mmhg,加大血管扩张剂用量,可应用压宁定,不增加心率,尤适合心肌缺血或心梗。

⑥抗感染。

⑦注意电解质紊乱。

⑧尿毒症期,洋地黄类慎用!

【※】病例特点:

1、患者老年女性,高血压、糖尿病、糖尿病肾病尿毒症。

2、近1年来间断“心绞痛”发作,一天前发作并咯粉泡沫痰,意识短暂不清。

3、查体:

血压高,心率不快,呼吸30次/分。

神清,端坐呼吸,两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。

4、二氧化碳结合力11.5mmol/l。

5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、西地兰无效。

多巴酚丁胺、酚妥拉眀静点也无效。

分析:

该患基础病(当前有代酸+?

呼碱)诊断清楚,问题是呼吸困难、端坐呼吸、肺内干湿罗音等“急性心衰”表现如此顽固,⑴是为什麽?

⑵怎麽办?

发表意见如下:

⑴是为什麽,心肌收缩力弱、前后负荷过渡确实存在,并有心源性肺水肿,但发生在尿毒症的背景上上述常规治疗效果要差,正性肌力强心甙用量嫌少,肾脏病晚期药物利尿效果也不好,这是不缓解的原因之一;之二,急性心衰持续过久,脑缺氧会出现脑水肿(意识障碍,或亢奋不眠都是表现),脑水肿颅内压升高则神经性肺水

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