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1、病例讨论集心力衰竭84页word资料 病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重 主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。 既往史：20年前有风湿热病史。 体格检查：体温375，脉搏90次/min，呼吸30次min，血压16093kP8(12070mmHg)。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部

2、可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L) 20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 分析思考： (1)请全面诊断并提出诊断依据? (2)本病例病情急剧变化的原因? (3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? (4)抢救措施? 【】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时

3、双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。 4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，

4、导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物， 应以选用扩

5、张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。最好也可以介入和手术治疗。 【】一、本病人诊断考虑： 1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能级。诊断依据：病人20年前有风湿热病史；反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性

6、左心衰症状：明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。体格检查：呼吸30次min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，脉搏90次/min，脉搏短绌。心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。（房颤律）。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 2、急性肠炎。诊断依据：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。 3、低钠血症：血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，C

7、l-103mn01L。 二、病人病情急剧变化的原因是：患者原有心功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；电解质紊乱也是诱发因素之一。 三、心原性哮喘要与支气管哮喘鉴别。 四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗：1、强心：10GS 20ml西地兰 0.4mg iv；2、利尿：速尿 40mg iv；3、扩血管：5GS 100ml硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始，根据血压调整滴速；4、抗炎，静脉应用抗生素；5、纠正电介质紊乱；6、病情缓解应用ACEI 或ARB，受体阻滞剂在心功能稍改善后级时从小计量开始应用。 【】基本同意上述意见，有一下几点需要提出： 1.患者入院的时候心率多少？房颤是

8、否为加重心衰的原因之一？ 2.治疗上要立即口服补钾，因为用速尿利尿时，必定会造成钾进一步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题。 【】基本同意上述意见，但有一点需要提出:该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。 【】我基本上都同意各位的意见，大家都说的很好，不过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心 源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史，输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰，不能平

9、卧。体查脉搏110次/min，呼吸30次min，血压9040mmHg。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺遍满中小水泡音及哮鸣音，心率110次min，律不整，心尖部闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕药物过敏发生的可能。 【】我不同意用西地兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。 病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月 主诉与病史：患者，男，35岁，于2019年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双

10、下肢水肿。否认家族遗传病史。 入院查体：脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。 入院诊断：先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。 治疗：入院后给与纠正心衰，第二天发热，考虑

11、呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。 辅助检查：1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L，PLT164109/L。2 血液生化：Na 131，Cl 93.2，Ca 1.90，K 3.83，-GT 101，ALB 19.49，GLB 44.72， LDH 2.99， CK 20， HBDH 227 ，TCH 2.52 ，TG 1.06， HDL-C 0.21， LDL-C 2.10 其余项目均正常。3 ESR 38mm/h；风湿三项，RF 1.7， CRP 61 ，ASO 38。4 胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏

12、增大符合心衰表现，右肺感染。5 腹部超声示，肝脏体积增大 6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。 讨论内容：1 明确诊断还需完善哪些检查？2 提出诊断和鉴别诊断3 提出治疗意见 【】应该复查心脏彩超，明确有无室缺，房缺，冠状动脉窦瘤破裂，超声诊断应该没问题 病例3：胸闷、头昏3天 主诉与病史：病人毕某某，男，82岁，因“胸闷、头昏3天”入院。往有高血压病史5年。 查体：T 37.5 P 120次/分 R 21次/分 BP 130/80mmhg 神志清，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，律齐，无杂音。 入院诊断：急性

13、心肌梗死 心功能级 高血压 急性肾功不全。 实验室及器械检查：血常规 wbc 12.4109 N 87.4% L 9.1% HB 130g/l ；肝功ALT 350u/l 心肌酶AST 1102 iu/l HBDH 821U/L CPK 13513u/l CK-MB 1484u/l LDH 1237u/l； 尿酸 735umol/l ；血生化 钠 133mmol/l 钾 3.6mmol/l 氯 102mmol/l ；血TnT 0.459 ng/ml ；心电图：大致正常；颅脑CT：左侧基低节、放射冠区及右额叶多发性腔隙性脑梗死。 诊疗措施：入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗，病情继续加重，呼吸

14、困难明显，且咳嗽，有黄脓，大便黄稀，腹胀明显，尿量减少，加大利尿药剂量后，尿量100ml/12h（持续导尿）肾功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。 大便呈无色胶水样，大便常规：白细胞（），吞噬细胞（）。腹大如鼓，叩呈鼓音，移动性浊音（），无压痛，肠鸣音减弱。 讨论：此病人出现急性肾衰的原因是什么？腹胀的原因是什么？我们的诊断有什么不妥？这是一个危重病号，我们的意见不一致，请各位帮忙分析。 【】在心梗里面，我们是用泵功能评级的，而不是用心功能 【】1.首先考虑：冠心病 急性心肌梗死 Killip III级 高血压 急性肾功不全； 2.肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、

15、脑梗病史，是否存在肾血管栓塞的可能引起肾功能不全； 3.引起腹胀原因较多，首先应排除肠道的血管栓塞引起肠道的功能的改变，我在临床上见到好几个类似的患者；另外考虑患者是否存在右心衰竭引起的脏器的淤血，临床应注意有无颈静脉的怒张，双下肢肿等表现。 【】1诊断首先考虑：冠心病，急性心肌梗死。但是对于这样一个患者，心电图没有任何变化，这种情况毕竟比较少见，是否和以前心电图作了对比或进行了连续监测，是否能够把图贴上来？ 2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全。 3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。患者入院时血钾仅为正常低限，病史提供中似乎入院后还有腹泻情况，建议复查血钾。 4如果能够确认发病已3

16、天，则即使为AMI也已失去再灌注机会，目前治疗以纠正心衰为主，积极控制感染，如果没有透析条件，可试用静点利尿合剂（低剂量多巴胺加速尿），不知现在利尿剂已用至多大剂量，静脉速尿我们曾用至200mgd，看文献有用至320mg/d的。如果效果实在不好，可换用布美他尼试试。 【】再补充一点，强力利尿过程中，一定要注意电解质情况，对心衰利尿的患者，血钾应保持在正常范围较高水平比较安全（如4.55.0之间），所以一定要定期化验血电解质，看到有降低的倾向，一定要早作处理，否则会很麻烦的，尤其是低钠。 【】谢谢提醒。我们一直监测病人的血生化、心电图，都是正常的，布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少

17、，100ml/d，病人没有血容量不足表现，血压一直很稳定，也曾试过扩充血容量，但无甚效果，我提请大家考虑是否存在肾动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞？ 【】颈静脉有无怒张,肝颈反流是否阳性,如有右心衰竭表现,则心肌梗塞的诊断可疑,因为右心梗塞,肺部症状应较轻或无,如左心梗,影响到右心太快。要注意有无心包填塞表现。如无右心衰竭表现，氧饱和度又低,可用正压面罩高氧通气。至于病人出现急性肾衰的原因,如呼吸很困难,交感兴奋也可以导致。 【】我最近有2个病人：一个急性心包填塞,出现全心衰竭,血压一直正常，出现39小时少尿,大剂量利尿剂效不佳,当心包填塞解除后,1小时后小便就很多；一个为84岁的老年人,急性心肌梗塞

18、同时有肺部疾病,呼吸很困难,给与面罩正压通气后呼吸困难症状明显改善。 【】本病人是高龄男性；有高血压史；突然头晕胸闷天入院；入院后出现呼吸困难，黄痰，腹胀、稀便、肾衰等；入院查体见呼吸急促，肺内干湿罗音，心率快等；化验见肝酶谱、心酶谱剧烈升高；血像见白细胞升高；TnT升高明显；脑CT：多发性腔隙性脑梗死。综合上述特点，考虑本病人象一个血管广泛出现病变患者：有心梗，脑梗，不除外肺梗，肾梗，肠梗等，需要再进一步检查。目前合并肺部感染，心衰，肾衰。查一下凝血指标如PT、APTT、 Fg等，其他如血小板，P, D2聚体，胸片，内脏超声、血气等均是必须。治疗上，首先在抗感染基础上，改善心功能和肾功，其次

19、应抗凝。若有肺栓，可溶栓。注意DIC、多脏器衰竭情况。可用呼吸机。 【】诊断： 1 多器官功能衰竭（心、肾、消化道）。依据：心衰：P 120次/分，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，尿量减少，心肌酶增高。肾衰：尿酸 735umol/l ，尿量100ml/12h（持续导尿），肾功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。消化道衰竭：大便黄稀，腹胀明显，腹大如鼓，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。肝功ALT 350u/l 2 肺部感染。依据：呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血常规 wbc 12.4109 N 87.4%。若有影像依据，可诊断重症肺炎。

20、3 高血压病。 4 多发性腔隙性脑梗死。 5 心肌梗死待除。根据心肌梗死指南，应符合“胸痛、动态心电图改变、心肌酶、肌钙蛋白”中3项。患者依据不足，尤其肌钙蛋白，其敏感性和特异性均在92以上。建议心肌核素显像等进一步检查。 下一步检查：血气、胸片、细菌学检查；心彩超、心肌核素显像；尿比重、尿蛋 白 治疗：抗生素：针对G，肾毒性小，首选青霉素类，其次喹诺酮，4代头孢 霉素；心衰：硝普纳速尿（静脉）小剂量多巴胺，顽固心衰试用米力农；其他：阿司匹林，ACEI，倍他乐克，保护脏器，防止消化道出血，拍痰，营养支持，限制液体，透析治疗。 82岁老年人多器官功能衰竭死亡率极高。 【】1我认为心梗的诊断尚有不

21、足：CK+，而MB仅+，cTnI+，不符合急性心梗表现，在心电图没有表现，仅有胸闷症状情况时，我认为心肌酶是心梗的动态变化才有可能作为依据，尤其cTnI的升高比例应更大。 2在血压130/80（当然楼主未给出患者平常血压）mmHg很快出现多脏衰不可思议。 从发病过程来看有感染中毒，肌酶的改变用肌病来解释似更合理。若要一元论解释，什么样的感染可以有如此表现：军团菌？流行出血热？或是因肌病合并感染？仅供思考。 【】我谈谈对该病人的一点意见。 诊断：该患者目前已经是一个MODS患者了，存在呼吸、心、肾、胃肠功能衰竭。基础疾病除进一步明确是否存在急性心肌梗死外，更重要的是要明确是否存在急性胰腺炎。急性

22、胰腺炎最常见的并发症是急性肾功能衰竭和ARDS。这种病人也会出现心肌酶升高和心功能不全。老年人对疼痛的反应迟钝，可能并无腹痛的表现。应该查淀粉酶和腹部MRI以助诊断。 处理：若一旦明确为急性胰腺炎，最好的办法就是尽早行血液透析、滤过治疗。 【】1、老年男性，有高血压的病史，心肌酶升高，有胸闷的症状，但缺乏心电图动态性改变，应行床旁超声心动图检查，了解心功能和室壁运动情况，明确心梗的诊断，了解射血分数。 2、BUN ，CR升高，病人尿少，考虑存在肾功能不全，但是患者血压正常，不知患者较前相比是否有血压的下降？不排除以前有肾功能不全的可能。 3、患者口唇紫绀，存在低氧血症，不能排除肺栓赛，应该进一

23、步检查。 4、胃肠道症状考虑存在胃肠衰竭。应该监测DIC 。资料不全，应该进一步的完善。 【】注意有无以下情况： 1.肺栓塞；2.肝功能受损也可表现为严重腹胀；3.血容量是否不足 【】建议查胰腺CT，因为患者大便白，不除外胰腺问题，也可能是肝硬化，肝肾综合症，这个也不能除外的，总之，不要总考虑血管的原因，当然，这个病人可能是多脏器衰竭，预后不好。 另外，病人用力呼吸，也会升高心肌酶，这种情况，似乎不应该诊断心梗。 也可能是其他疾病的晚期，胃癌、肝癌等等。 【】我的诊断是AMI，泵衰竭，Killip 3级（也可能为4级） ，高血压病，良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，急性肾功能衰竭。 老年人心

24、梗症状不典型，常以心衰加重出现，心肌损伤标志物增高又异常增高，AMI诊断基本确立。病人长期高血压目前又存在应激，血压为130/80mmHg对于患者可能已经很低了，加上肾灌注不足，所以很有可能目前患者已经进入心源性休克状态。在应激、肾功不全和供血不足的多因素作用下，腹胀等消化道就会出现。另外患者为高龄，高血压已数年，很可能存在良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，不然即使 3天无尿，肌酐可能不会如此之高。慢性肾功能不全时再加上急性缺血，是引起急性肾衰的根本原因。 【】我遇到不少肺栓塞的患者，大多有危险因素，起病突然，呼吸困难，顽固性低氧，血压低，心动过速，右室奔马律或SM，P2亢，静脉压增高，D二

25、聚体增高，CTPA确诊。罗音一般不多。心肌损伤标志物大都正常。此例不象。胰腺炎倒在排除之列。 【】我不认为该病人是心梗。老年患者，平素各器官进行性衰竭，在一次感染的诱发因素下，出现MODS。属于临床常见的临终表现。 【】此患者有高血压病史五年,目前又出现心脑肾等靶器官损害,可诊断为原发性高血压三级极高危组,心肌酶谱有变化,暂考虑急性心梗,心功能四级,急性肾功能不全。长期高血压可引起肾动脉硬化,肾血流量减少,肾小球滤过率减少,最终导致肾功能不全。心功能不全可导致体循环肺循环淤血,引起腹胀 【】病人症状经强心利尿等处理后无改善，应考虑ARDS可能，请问胸片结果如何？血气分析有吗？一般来说ARDS呼

26、吸窘迫与体位关系不大，常规吸氧情况下，PaO2仍进行性下降，在完善腹部CT，淀粉酶检查的基础上，可考虑试用糖皮质激素，但需谨慎。 【】MODS诊断明确(心、肺、肾、消化道)。治疗：转ICU；即行CRRT；抗感染；使用乌司他丁减轻炎症反应；IABP维持心功能；上呼吸机维持血氧；加强支持。 【】患者既往血压的水平是多少，在降压的同时我们也要考虑重要脏器的灌注。患者心脑大血管以发生病变，我认为应该注意肾动脉是否狭窄。有可能是由于肾脏灌注不足，出现的肾功能衰竭。在治疗中：扩冠，抗凝，抗血小板，抗感染，适度降压，改善心功能。在降压是应该注意舒张压维持在70左右以及灌注压的水平，心功能改善后应把患者的心率

27、压到60左右。 【】1 因“胸闷、头昏3天”入院，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血象高，是否肺部感染，二型呼衰可能性大点。有血气吗？ 2 入院时给深静脉置管，方便补液，也可监测CVP，呼衰强调足量补液，心衰不用我说了，没有CVP就大量利尿是否应该慎重？重症老年患者饮食一般较差，低K低NA低CL一般都存在，不必那么相信化验室，是咱们治病，不是机器，您说呢？之所以化验单正常，是因为血容量不足，血液浓缩。咱们总不能把他利成木乃伊吧。 3 一个人一周不喝水，要是还没死的话，再给点利尿剂，我想也就差不多了。至于那个脏器先衰竭，那是上帝安排的。 4 多发性腔隙性脑梗死考虑为陈旧性的，否则不可

28、能显影那么早。 病例4：高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年 主诉与病史：患者女65岁，有高血压14年，糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期）3年，2月前查肌酐609umol/l，间断下肢水肿。近1年间断有“胸痛”，含服硝酸甘油缓解。但多次作心电图示完全左束支传导阻滞。近3天又出现胸痛，伴后背胸痛。1天前又出现呕吐，食欲差。在个体诊所静点脉络宁，硝酸甘油，效果不佳。入院前一天的中午因又出现胸痛，在个体诊所给于肌注度冷丁100mg后出现呼吸困难， 胸闷，咯粉红色的泡沫痰，意识短暂不清。18个小时后送入我院。 查体：Bp170/90mmhg，T36.6c，P90，R30次/分。

29、神清，端坐呼吸，面色苍白，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。心率90次/分。无杂音。双下肢轻度水肿。 实验室及器械检查：入院急查心电图：完全左束枝传导阻滞。血常规：Wbc 15.8x109 N0.88 Rbc 3.15x1012。尿常规：glu3+ pr 2+ ket 。Cr579umol/l，血k 5.18 Na139 Cl103，二氧化碳结合力 11.5mmol/l。血糖21mmol/l。 入院诊断：1 急性左心衰竭 2 2型糖尿病并肾病 尿毒症期 3 肺部感染 诊疗措施：入院后给予吸氧。速尿20mg iv，硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml+RI 6u，1020滴/分，氨茶碱0.125 西

30、地兰0.2mg iv。3小时后患者症状无缓解，Bp160/90mmhg，速尿40mg iv，西地兰0.2mg iv，停用硝酸甘油，给予5%葡萄糖250ml+RI 6u+多巴酚丁胺60mg+酚妥拉眀10mg静点。症状改善不明显。 讨论：诊断和下一步治疗。 【】1.诊断应考虑AMI。理由:女65岁，有高血压，糖尿病史入院前一天的中午又出现胸痛突发急性左心衰竭完全左束枝传导阻滞可以掩盖典型AMI心电图形，注意比较心电图ST-T演变。建议心肌酶、肌钙蛋白监测。 2.治疗： 如AMI，考虑发病已至少一天，且急性左心衰竭，PCI,CABG均不适宜。内科保守为主。 不知是否利尿药物是否有效？考虑糖尿病肾病

31、尿毒症期，水钠潴留是左心衰竭原因之一，必须加大出量，增加速尿量，结合多巴酚丁胺，必要时在强心基础上行透析，或超滤。减少容量负荷是本病治疗关键！ 查血气，是否酸中毒？（糖尿病肾病 尿毒症期），酸中毒本身即抑制心肌，而且影响药效！ 应用胰岛素，控制血糖，也不宜过低。 Bp170/90mmhg，加大血管扩张剂用量，可应用压宁定，不增加心率，尤适合心肌缺血或心梗。 抗感染。 注意电解质紊乱。 尿毒症期，洋地黄类慎用！ 【】病例特点：1、患者老年女性，高血压、糖尿病、糖尿病肾病 尿毒症。2、近1年来间断“心绞痛”发作，一天前发作并咯粉泡沫痰，意识短暂不清。3、查体：血压高，心率不快，呼吸30次/分。神清

32、，端坐呼吸，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。 4、二氧化碳结合力 11.5mmol/l。5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、 西地兰无效。多巴酚丁胺、酚妥拉眀静点也无效。 分析：该患基础病（当前有代酸+？呼碱）诊断清楚，问题是呼吸困难、端坐呼吸、肺内干湿罗音等“急性心衰”表现如此顽固，是为什麽？怎麽办？。发表意见如下：是为什麽，心肌收缩力弱、前后负荷过渡确实存在，并有心源性肺水肿，但发生在尿毒症的背景上上述常规治疗效果要差，正性肌力强心甙用量嫌少，肾脏病晚期药物利尿效果也不好，这是不缓解的原因之一；之二，急性心衰持续过久，脑缺氧会出现脑水肿（意识障碍，或亢奋不眠都是表现），脑水肿颅内压升高则神经性肺水