通过智慧药学管理模式助力合理用药.docx

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通过智慧药学管理模式助力合理用药

通过智慧药学管理模式助力合理用药

摘要

研究目的：

利用智慧药学管理模式打造高效、实用的临床用药决策支持系统，通过前置审核处方和医嘱，提高患者用药安全，改善服务质量，提供便民服务，提升患者的获得感。

通过智慧药学的管理模式不仅发挥药师作用，转变药师工作“以药品为中心”到“以患者为中心”，真正实现药师工作转型。

还将促进临床医师和药师间的协作，提高用药合理性、有效性和经济性。

研究方法：

从我院门诊处方\住院医嘱前置审核系统的总体设计、开发环境、系统功能模块、审核个性化指标等方面阐述该系统的核心技术及实现过程，考量该系统实施后的效果。

采用门诊处方\住院医嘱合格率处方合格率为当月的合格处方（医嘱）数/当月的处方（医嘱）数*100%。

、经费节省（计算因审核出不合理处方和医嘱的药物费用，为节省的药品费用。

）、满意度（对部分医师及药师发放满意度问卷调查，调研满意度情况。

）为评价指标，评价上线后半年的效果。

结果：

2017年1-6月我院全处方点评结果，处方合格率逐月提高，分别为94.28%、95.06%、95.60%、98.02%、99.11%、99.40%、99.63%、99.62%和99.63%不合格科室数量逐月减少，5月-9月全部科室的处方合格率均达标（高于96%），医嘱前置审核系统在我院的实施实现了住院患者医嘱的智能审核，2017年6月审核系统开始上线，上线当月共审核医嘱69183条，不合格医嘱21430条，医嘱合格率69.02%；2017年9月系统审核医嘱184184条，不合格医嘱5144条，医嘱合格率97.21%；医嘱合格率提升约28%。

结论：

融合了大数据、决策智能模型等最新技术的临床用药决策系统，提高了处方和医嘱的合格率，提升了合理用药水平，在医院处方形成和管理流程等主要环节为医师和药师提供有力支持。

智慧药学管理模式的设计从根本上有效的促进全方位药事服务的升级转型，帮助药学人员实现自身价值。

现智慧药学管理系统已经在我院成功开展，提升了我院的合理用药水平，是值得考虑推广的医疗服务模式。

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，医院药学服务重点逐渐从“以药品为中心”转向“以患者为中心”，药师的工作重点也从原来的取药、抓药等供应保障型工作转为处方审核、用药咨询、不良反应监测、精准用药等专业技术型工作。

在医疗服务过程中，患者用药存在着安全问题和服务痛点，患者满意度不好，获得感不强。

主要的问题一是处方问题事后干预成功率低，存在安全风险。

目前多数医院采用回顾性处方（医嘱）点评和药师发药时处方（医嘱）审核相结合的方法实施处方问题干预，采用反馈书、公示、诫勉谈话等方式解决问题；这些事后审核做法，不能及时发现患者用药隐患，且相同问题重复出现。

二是处方问题更正过程繁琐，患者/医师不满意、不配合。

药师在发药环节发现处方（医嘱）问题后，门诊患者要在药房、医师诊室间与收费处多处往返进行修改，造成患者意见大，影响患者的满意度；病房医师要重新修改医嘱，影响工作效率。

三是目前处方审核缺少标准知识库，过度依赖审方药师个人知识储备。

医师和药师均缺少合理用药标准知识库，以及与患者个体相关联的信息化实时提示或预警系统。

在医疗过程中，通过前置审核处方和医嘱，提高患者用药安全，改善服务质量，提供便民服务，提升患者的获得感。

发挥药师作用，转变药师工作“以药品为中心”到“以患者为中心”，真正实现药师工作转型。

住院患者由于用药品种多，用药复杂度高，药师在调剂药品前短暂的审核时间内很难细致、全面的对患者的各项用药合理项进行审核，最终只能对重点患者重点药品进行人工审核［1］,大量不合理或存疑用药医嘱被忽略。

目前，国内多数医院的药师在住院部的工作流程中医生开具处方后如发现问题药师需线下通知医生重新修改医嘱［2］。

在实际工作过程中，药师无法通过系统对医生不合理用药医嘱进行强制干预，常常联系不到医生，工作流程繁琐复杂。

医生每天要接诊大量的患者，其问诊时间有限，对不常用的药品了解甚少，药师审方能力及审核标准不统一，造成审核效率低，发现的用药问题有限。

最终只能对重点患者和重点药品进行人工审核，大量不合理或存疑用药医嘱被忽略［3］。

基于现状，我院联合软件公司自主开发了门诊处方\住院医嘱前置审核系统。

医生开具用药医嘱时系统自动审核，如医生对系统审核存疑可将问题医嘱发给药师，经药师审核通过的医嘱才允许开出。

系统与HIS、电子病历、LIS、手麻系统、护理系统进行深度结合，方便药师全面掌握患者治疗过程信息，对患者全程用药进行管理。

一．材料与方法

1.门诊处方\住院医嘱前置审核系统设计

（1）模块构成：

门诊处方\住院医嘱前置审核系统的组成模块包括：

医生端用药医嘱审核模块、用药医嘱拦截模块、药师前置审核模块、即时通信模块、审核配置模块、住院用药医嘱点评模块、药师发药端审核模块、统计模块。

具体模块架构见图1。

门诊处方\住院医嘱前置审核系统采用B/S（Browser/Server）与C/S（Client/Server）混合架构［4-5］，采用JAVA语言编写而成。

医生端和药师端使用C/S客户端，内嵌Chrome浏览器内核，通过浏览器访问Web服务器及其相连的后台数据库［6］。

系统与HIS系统及数据集成平台相连，数据集成平台连接医院各套系统，即时将数据传递给系统。

医生通过HIS医生工作站开具用药医嘱，由HIS系统调用接口传递患者用药医嘱数据。

系统返回给HIS处方审核结果及是否允许通过等状态信息，由HIS对不合理用药医嘱进行拦截。

前置审核药师和医生可在本系统中进行沟通，沟通结果将反馈给HIS判断是否允许医嘱开出。

在审核配置模块中，根据药品说明书、国家处方集、新编药物学、药典、临床指南进行基础规则的维护，并由市属医院合理用药评价专业委员会根据临床中治疗常规、进展及药物的药理、药代动力学特点、制剂特点以及临床诊疗指南、权威教科书等证据对超说明书情况进行点评，并将相应规则纳入系统中，系统共收录了800余万条审核规则，建立了适应症、用法用量、重复用药、相互作用、遴选药品、禁忌证、过敏分析、疗程、累计剂量等34大类适合医院特色的规范性用药知识库体系，并依据此知识库体系进行系统审核。

图1门诊处方\住院医嘱前置审核系统模块架构

（2）门诊处方\住院医嘱前置审核系统流程

1）医生在医生工作站开具用药医嘱，在确认用药医嘱开出前，医生工作站将用药医嘱传递到医生端用药医嘱审核模块，医生端用药医嘱审核模块对医生用药医嘱进行审核，并将审核结果进行实时反馈。

2）如果医生端用药医嘱审核模块审核不合理，则通过用药医嘱拦截模块，拦截医生不合理用药医嘱开出。

医生此时可修改用药医嘱重新提交，或者通过即时通信模块将不合理用药医嘱传递给前置审核药师进行审核。

3）前置审核药师通过即时通信模块接受到医生提交的不合理用药医嘱，进行人工判断，并通过即时通信模块反馈审核结果。

审核结果分为“合理”、“不合理”及“用药错误”。

4）对于前置审核药师判断“用药错误”的用药医嘱，用药医嘱拦截模块将拦截用药医嘱开出；对于前置审核药师判断“合理”的用药医嘱，将允许开出；对于前置审核药师判断“不合理”的用药医嘱，医生可选择是否接受药师审核结果。

如果选择“接受”，则医生重新修改用药医嘱并再次提交，如果选择“拒绝”，医生需进行双签字并开出用药医嘱。

5）药师可通过住院用药医嘱点评模块查看患者住院期间用药医嘱、电子病历、检验结果、系统审核结果及前置药师审核结果。

对于前置审核药师审核超时或未在岗通过的不合理用药医嘱，药师可进行再次点评，并将点评结果传递给发药端。

6）发药药师可通过药师发药端审核模块，查看到患者用药医嘱的所有内容、系统审核结果及前置药师审核结果。

对于前置审核药师审核超时或未在岗通过的不合理用药医嘱，发药药师做二次拦截拒绝发药，并通知医生。

具体流程见图2.

图2住院用药医嘱前置审核流程

（3）合理用药评价指标

1）合格率：

采用处方合格率和医嘱合格率为评价指标。

计算方法：

处方合格率为当月的合格处方数/当月的处方数*100%。

医嘱合格率为当月的合格医嘱数/当月的医嘱数*100%。

收集上线运行后的半年时间数据进行评价。

2）经费节省：

计算因审核出不合理处方和医嘱的药物费用，为节省的药品费用。

3）满意度：

对部分医师及药师发放满意度问卷调查，调研满意度情况。

二.结果

1、，门诊处方\住院医嘱前置审核系统应用效果：

（1）用药合理性提升：

1、处方问题大幅下降，处方合格率提升，患者安全更有保障：

2017年1-6月我院全处方点评结果，处方合格率逐月提高，分别为94.28%、95.06%、95.60%、98.02%、99.11%、99.40%、99.63%、99.62%和99.63%不合格科室数量逐月减少，5月-9月全部科室的处方合格率均达标（高于96%）。

2、次均药费下降，患者看病负担减轻：

2017年4月-7月门诊次均药费逐渐下降，分别为303、287、282和223元，7月环比6月降低59元。

3、药占比逐月下降：

2017年4月-7月全院药占比逐渐下降，分别为40.25%、36.61%、36.54%和34.24%；尤其是门急诊药占比，分别为62.18%、58.57%、57.69%和52.88%，7月环比6月降低4.81%。

4、减少住院用药医嘱差错、提高医嘱用药合格率：

我院从2017年6月上线系统后，至2017年9月，住院用药医嘱合格率提升约28个百分点，对六月与九月两个月的医嘱合格率进行卡方检验，结果显示两个月的医嘱合格率具显著统计学差异（P＜0.01）。

医嘱前置审核极大降低了患者用药风险，保障患者用药安全。

日期

用药医嘱条数

不合理用药医嘱条数

用药医嘱合格率

2017-6

69183

21430

69.02%

2017-7

74072

11656

84.27%

2017-8

99816

7300

92.69%

2017-9

184184

5144

97.21%

（2）药费支出减少：

减少了不合理用药费用：

以2017年8月统计数字为例，神经内科及普外科医生开具的医嘱药品金额为132.6万元，经系统前置审核后，医生主动修改的用药医嘱金额为119.1万元，修改的主要医嘱为用法用量、相互作用、重复用药，减少的不合理费用为节约13.5万元。

2、药学服务质量改善：

医师及药师满意度的提升：

系统上线运行后，通过对我院医师调研：

医师对系统的满意度为98%，98%的医师认为系统可帮助减少医师处方风险，94%的医师认为可以通过系统进一步提升患者用药安全。

95%的发药药师认为发现的处方问题减少，90.48%的药师认为有助于药师专业技能提升。

通过处方（医嘱）审核前移，规范了医师处方行为，审方系统的实时提示和药师前置审核与干预，达到防范和预警作用，优化患者取药流程，提高患者取药效率，减少医患矛盾，增加发药药师的有效服务时间；达到“无痕服务”和“有痕管理”，保证了患者用药安全，改善了患者的就医感受。

三、讨论：

1.住院用药医嘱前置审核个性化指标的规则维护与实现

本系统除了可进行常规的适应证适宜性审核、用法用量极量审核、药物间相互作用审核外，还对以下内容进行了个性化改造：

1）适应证、用法用量、给药途径严重错误拦截：

由于我院住院病历及医嘱均实现无纸化，因此信息系统的辅助决策支持尤为重要，只有通过适时的拦截才能避免医生录入错误医嘱。

例如氯化钾注射液的给药途径为静脉滴注，如医生错误输成静脉推注，系统将自动拦截，医生必须修改为正确给药途径后才可以进行签章生成医嘱。

又如心元胶囊，其适应证较复杂，说明书上描述的功能主治与医院标准诊断库有很大区别：

说明书功能主治描述为“功能：

滋肾养心，活血化瘀。

主治：

用于胸痹心肾阴虚、心血淤阻证，症见胸闷不适，胸部刺痛或绞痛，或胸痛彻背，固定不移，入夜更甚，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣头晕等，冠心病稳定型劳累性心绞痛、高脂血症见上述证候者。

”造成医生无法开具适宜的诊断。

因此我院中药临床药师及医生将该药适应证转译成“冠心病稳定型劳累性心绞痛、高脂血症、胸闷、心悸、失眠、头晕耳鸣”标准诊断，帮助医生合理用药。

2）配伍禁忌精细化审核：

住院医嘱多为输液及注射剂，药师通过系统，根据药品说明书及最新版的配伍禁忌表将药品的配伍禁忌维护进规则库中，并对溶媒适宜性进行合理性判断。

例如医生开具氨溴索注射液和氨茶碱注射液时，如果开在同一父子医嘱时则提示配伍禁忌，内容为“两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍”。

此时医生无法完成签章。

但是如果医生在医嘱录入中没有开具在一条父子医嘱上，而分别开具两个溶媒，则系统审核合理，这样在有效的帮助医生拦截不合理配伍的同时又避免了系统假阳性拦截的发生。

3）用药过敏风险审核：

在药物过敏风险审核中，系统可对皮试阳性，药物过敏进行风险提示并拦截，此外，系统还可对患者由于食物过敏而可能产生用药过敏进行风险提示及拦截：

如患者对鱼类过敏，则开具精蛋白锌重组人胰岛素注射液时，系统将提示医生此患者存在过敏风险，医生不能进行签章，从而有效的避免了医疗不良事件的发生。

4）疼痛用药适宜性审核：

滥用止痛药可能掩盖病情、引起过敏反应、损伤胃黏膜、引起肝脏中毒,不仅如此,长期服用甚至会增加患肿瘤、诱发心血管疾病风险。

系统通过移动护理系统获取患者疼痛分级，并根据疼痛分级审核医生止疼药使用是否适宜。

如低阶梯疼痛开具了高阶梯药品，则系统会自动拦截。

如医生觉得确实有必要跨等级使用止疼药则需发送给审核药师进行判断，并通过系统保存沟通记录。

例如医生对一个疼痛评分为2级的患者使用洛芬待因片，则系统审核提示疼痛分级不适宜，医生需要更换止疼药，而如果该患者疼痛分级为6级，则医生开具洛芬待因片时系统审核合理。

5）与身高、体重、体表面积、检验值相关的合理用药审核：

在住院医嘱中，由于患者病情多变，用药复杂，很多药品使用与患者的检验指标相关。

系统与LIS系统及电子病历系统进行了对接，可实时获取患者的各项生理指标及生化指标，并根据各项指标自动计算患者的体表面积，判断患者是否有肝损害、肾损害及出血倾向。

以患者使用华法林为例，若患者的INR（国际标准化比值）高于3，则使用该药品时，系统进行自动预警；系统还可根据患者的肌酐值及身高体重自动计算肌酐清除率，对存在肾损害相关禁忌的药品进行预警，及时有效的发现不良事件，并对用药错误进行拦截。

6）累计用药量审核：

系统以药品说明书、临床指南为依据，对每日累计用量及终身累计用量进行了计算和审核，例如注射用盐酸柔红霉素，此药的累计用量规则为550mg/m2（终生），系统可根据病人的体表面积自动计算，当累计用量超过550mg/m2时系统对医生进行提示及拦截。

医生如继续使用，则需发送给药师，审核通过后才可进行签章。

2、门诊处方\住院医嘱前置审核系统的设计与实施

医嘱前置审核系统将药师审核关口前移至医嘱生成前，通过信息系统协助药师完成大量医嘱审核工作，大大减少了药师的审核压力，也是促进药师的工作重心从药品管理、处方管理，转向为用药安全保障、患者用药教育及专业化技术，使药学人员在医药分开改革的信息化手段助力下加速归位。

同时，在医师不接受系统/药师的审核意见时，系统保留数据，作为处方分析和点评时的重点内容，达到“无痕服务”和“有痕保障”，保证了患者用药安全，改善了患者的就医感受。

在医嘱前置时我们也发现了医嘱审核由于医嘱的复杂性及临床情况多变，患者的药物选择受多因素的影响，情况相对复杂，我们通过医师、审核药师、临床药师进行规则校订，去除规则中的假阳性问题，截止到2017年12月医嘱审核中假阳性率误报率相比系统刚上线时已经下降63%，前置审核系统的知识库已经能满足临床需要，我们期望通过处方和医嘱前置审核系统建立标准化流程及处方前置审核管理规范，最终提高合理用药水平，保障患者的安全用药。

参考文献：

［1］林文强,林琦,张金,刘茂柏.中国医院药学杂志2016年６月第３６卷第11期943-946

［2］宁华,王欣,赵晶等.药学实践杂志2015年3月25日第33卷第2期,176-178

［3］李锋.药学研究门诊药房不合理处方干预分析,2016Vol,35,No,5.303-305.

［4］杨辉,王建新.基于C／S和B／S结构的高校教务管理系统的设计与实现.湖南工业大学学报Vol-23No.62009.11月P69-72

［5］卢树强．基于C／S和B／S混合模式的高校教务管理系统的设计与实现J．电脑知识与技术,2008,3（9）:

2018-2019．

［6］Bernal-Rusiel,NicolasRannou,RandyL.Gollub.ReusableClient-SideJavaScriptModulesforImmersiveWeb-BasedReal-TimeCollaborativeNeuroimageVisualizationFrontiersinNeuroinformaticspublished:

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10.3389/fninf.2017.00032JorgeL.