第05章身体状况评估.docx

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第05章身体状况评估

第五章身体状况评估

通过身体评估，结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。

身体状况评估的内容

◆身体状况评估的准备与基本方法

◆一般状态评估

◆皮肤黏膜及浅表淋巴结评估

◆头面部及颈部评估

◆胸部评估

◆腹部评估

◆脊柱、四肢评估

◆神经反射评估

第一节身体状况评估的准备与基本方法

一、评估前准备

二、评估基本方法

评估前准备

•器材准备

•环境准备：

应具有私密性

•知识准备

•态度准备

评估注意事项

•最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜和巩膜颜色的观察。

•病床或体检床应置于适当的位置，以便评估者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。

•评估开始前，评估者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。

•如患者为卧位，评估者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。

•依次暴露各被检查部位，避免反复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查。

•可于评估检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题。

•对于某些急、慢性传染病患者（肝炎、肺TB、AIDS），可穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。

评估基本方法视诊/触诊/叩诊/听诊/嗅诊

视诊

•视诊最好在自然光线下进行。

夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀，苍白和皮疹也不易看清楚。

青霉素皮试

•可观察患者一般状态和许多全身性的体征；局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤粘膜颜色的变化、身体各部外形的异常等。

•有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象，如甲亢。

•观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理和指甲是否修剪等，可对判断患者自尊和精神状态提供有用的信息。

触诊

☐触诊可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。

☐身体各部均可采用触诊检查，按评估部位和目的不同，可嘱患者采取适当体位予以配合。

浅部触诊法

•应系统有序地对整个腹部进行检查。

•以右手的平展部分或指腹进行触诊，而不用指尖进行；手指必须并拢；应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，评估者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。

•一般于呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。

深部触诊法

•深触诊时，嘱患者平卧、张口平静呼吸、屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有助于腹肌的松弛。

•评估者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激腹壁引起自发性肌痉挛。

•下腹部检查时，最好嘱患者排尿，以免充盈的膀胱影响深部触诊或误认为腹腔包块。

叩诊

•叩诊体位卧位、坐位

•叩诊方法直接叩诊法、间接叩诊法

•叩诊音清音/鼓音/过清音/浊音/实音

注意事项

•一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下。

不间断的连续叩击，反而不利于叩诊音的分辨。

•叩诊应自上至下，从一侧至另一侧，并两侧比较。

听诊

•直接听诊法

•间接听诊法

注意事项

•应用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧，否则皮肤将发挥鼓型体件膜相似的功能，而将低音调的声音滤掉；相反，应用鼓型体件时，则应紧密地置于皮肤上。

•极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因其突出的肋骨置放鼓型体件甚难与皮肤密接。

•不能隔衣听诊，避免体件与皮肤磨擦而产生附加音；但也要避免因寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。

嗅诊

•嗅诊方法

•常见气味及意义

汗液、痰液、脓液、胃内容物、呕吐物、粪便、尿液、呼气。

注意事项

•异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，尿液、脓液和血液等。

•嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

第二节一般状态评估

•生命体征T、P、R、Bp

•意识状态

•面容与表情

•发育与体型

•营养状态

•体位

•步态

体温（T）

☐口测法：

使用该法时应嘱患者勿用口腔呼吸，以免影响测量结果。

该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。

☐肛测法：

一般较口测法读数高0.3～0.5℃，测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。

☐腋测法：

使用该法时，注意腋窝处应无保暖及降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。

该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。

•参考范围：

口测法36.3～37.2℃

肛测法36.5～37.7℃

腋测法36～37℃

•临床意义：

体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出的体温曲线称为热型。

①发热：

见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

②体温过低：

见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下

脉搏（P）

•脉率：

除注意脉率快慢外，还应观察脉率和心率是否一致。

•脉律

•动脉壁状态：

常规将三指指腹扪脉后，食指（示指）用力按压使无名指（环指）触不到脉搏。

•强弱

•波形

常见异常脉搏波形

•水冲脉：

脉搏骤起骤落，急促有力。

握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知，提示脉压增大。

•奇脉：

吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。

吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。

•交替脉：

指节律规则而强弱交替出现的脉搏。

是早期左心功能不全的重要体征之一。

呼吸（R）

•呼吸运动

•呼吸频率与深度

•呼吸节律

呼吸运动

•呼吸运动的类型：

①腹式呼吸：

正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大。

②胸式呼吸：

女性的呼吸以肋间肌的运动为主。

☐实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。

常见的呼吸节律改变

•潮式呼吸：

呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。

•间停呼吸：

伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。

•发生机制：

由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。

只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱而进而暂停。

•叹气样呼吸：

在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。

血压（Bp）

•血压标准

•血压变化的临床意义

血压变化的临床意义

•高血压：

在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和（或）舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。

•高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。

•低血压：

血压低于90/60mmHg者。

多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。

•低血压也可有体质的原因。

•血压不对称：

两上肢血压相差大于10mmHg。

•上下肢血压差缩小：

正常时下肢血压高于上肢血压20～40mmHg。

•脉压增大：

正常成人脉压为30～40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大。

•脉压减小：

脉压低于30mmHg。

意识状态（意识障碍）

•嗜睡：

是程度最轻的意识障碍。

病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。

•意识模糊：

较嗜睡为深的意识障碍。

病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。

•昏睡：

病人处于熟睡状态，不易唤醒。

强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。

•谵妄：

一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。

临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

•昏迷：

为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。

•轻（浅）度昏迷：

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

•中度昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

•重（深）度昏迷：

全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。

深、浅反射均消失。

面容与表情

•急性病容

•慢性病容

•甲状腺功能亢进面容

•粘液性水肿面容

•二尖瓣面容

•肢端肥大症面容

•满月面容

•苦笑面容

营养状态

•评估方法：

观察皮下脂肪充实的程度

•尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。

•评估等级：

良好、中等、不良

•常见异常：

营养不良、营养过度

•亚洲成年人BMI正常范围为18.5～22.9；小于18.5为体重过低；23～24.9为肥胖前期；25～29.9为I度肥胖；30以上为Ⅱ度肥胖。

体位

•自主体位（自动体位、主动体位）

•被动体位

•强迫体位

强迫仰卧位：

减轻腹部肌肉的紧张程度

强迫俯卧位：

减轻脊背肌肉的紧张程度

强迫侧卧位：

可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛并有利于健侧代偿呼吸

强迫坐位（端坐呼吸）：

便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量并减少回心血量和减轻心脏负担

强迫蹲位、强迫停立位

辗转体位、角弓反张位

步态

•蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态

•跨阈步态：

由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。

•剪刀步态：

由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度。

间歇性跛行：

步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍作休息后才能继续行走。

见于高血压、动脉硬化患者。

第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估

皮肤及黏膜评估

•颜色

•湿度：

多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。

•弹性：

正常、减弱、增加。

•皮疹：

斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。

•皮下出血：

瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。

•蜘蛛痣与肝掌：

急慢性肝炎、肝硬化。

•水肿：

轻度、中度、重度。

•皮下结节：

风湿小结、欧氏小结。

•毛发：

毛发脱落、毛发增多。

皮肤、黏膜的颜色

•苍白：

贫血、休克。

•发红：

发热、饮酒、阿托品中毒。

•发绀：

还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。

•黄染：

溶血、肝胆疾患等。

•色素沉着：

慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。

•色素脱失：

白癜风、白化症。

浅表淋巴结评估

•正常淋巴结：

0.2～0.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。

•检查方法：

手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。

•检查顺序：

颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。

•临床意义：

全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。

局限性淋巴结肿大的临床意义

大小

数目

硬度

活动度

表面

压痛

炎症性

小

单个

软

活动

光滑

有

结核性

小

多个

软

固定

成串

可有

肿瘤性

大

单个

硬

固定

不平

无

第四节头面部及颈部评估

头发

•颜色

•疏密度

•是否脱发

•脱发的类型

•脱发的特点

头颅

•头颅大小及外形改变

小颅：

小头畸形

巨颅：

脑积水

方颅：

佝偻病

尖颅：

先天性尖颅并指（趾）畸形

•头部运动异常：

颈椎疾患、震颤麻痹等

眼球评估

•眼球突出：

双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。

•眼球下陷：

双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。

•眼球震颤：

是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。

自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。

瞳孔评估

•形状与大小

正常瞳孔：

直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。

瞳孔缩小：

有机磷农药中毒、吗啡中毒等。

瞳孔扩大：

外伤、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：

颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。

•对光反射：

对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。

•调节与集合反射：

动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。

耳、鼻

•耳廓与外耳道

•乳突

•鼻的外观

•鼻腔

•鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）

口

•口唇

•口腔黏膜

麻疹黏膜斑：

麻疹早期特征。

白色假膜：

口腔念珠菌病。

•牙齿：

色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。

•牙龈：

肿胀、出血、溢脓、铅线。

•舌：

质、舌苔、活动状态。

•咽部及扁桃体

咽部的评估方法

扁桃体肿大分度

临床意义：

急、慢性咽炎

牙列

例：

左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为：

初夏早上六点，清亮透明的月儿还躲藏在云朵里，不忍离去，校园内行人稀少，我骑着单车，晃晃悠悠的耷拉着星松的睡眼。

校园内景色如常，照样是绿意盈盈，枝繁叶茂，鸟儿歌唱。

经过西区公园，看那碧绿的草地，飞翔中的亭子，便想起十七那年，在这里寻找春天的日子。

本想就此停车再感受一遍，可惜心中记挂北区的荷塘。

回想起冬日清理完荷塘的枯枝败叶，一片萧条的景色：

湖水变成墨绿色，没有鱼儿游动，四处不见了鸟儿的踪影，只有莲藕躺在湖底沉沉睡去。

清洁大叔撑着竹竿，乘一叶扁舟，把一片片黑色腐烂的枯叶残枝挑上船。

几个小孩用长长的铁钩把莲蓬勾上岸，取下里头成熟的莲子。

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