执业医师考试重点第三章消化系统疾病.docx

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执业医师考试重点第三章消化系统疾病

第3章消化系统疾病

本章重点

本章是历年考试所占比重最多的内容，考点较多，2000～2009年约考过612道题。

其中，食管、胃、十二指肠疾病（约163题），肠道疾病（约90题）考查较多，每年8～20题：

肝脏疾病（约25题），胆道疾病（约45题），胰腺疾病（约41题），阑尾炎（约27题），直肠肛管疾病（约26题），腹膜炎（约31题），腹外疝（约38题），腹部损伤虽比例相对较小但亦为历年必考内容，题量在1～5题。

考生应重点掌握：

食管、胃、十二指肠疾病的，临床表现、诊断和治疗：

肠道疾病的临床表现、诊断；肝脏疾病的临床表现、诊断和治疗；胆道疾病的临床表现、诊断；胰腺疾病的实验室检查、诊断与鉴别诊断；阑尾炎的并发症，治疗与手术并发症：

直肠肛管疾病的诊断、手术方式及适应证；腹膜炎的临床表现和诊断；腹外疝的手术方式及适应证：

腹部损伤的临床表现、诊断及治疗措施。

第1单元食管、胃、十二指肠疾病

重点提示

本单元2000～2009年约考过l53题，其中胃食管反流病7题，食管癌21题，急性胃炎

12题，慢性胃炎9题，消化性溃疡约90题，胃癌l4题，本单元几乎每年必考，每年l5～20题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。

此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。

考点串讲

一、胃、十二指肠解剖

1．胃的解剖胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部。

胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。

胃的动脉来自于腹腔动脉干。

胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成。

迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

2．十二指肠的解剖分为球部、降部、水平部和升部四部分。

十二指肠悬韧带（Yreitz韧带）是十二指肠空肠分界的解剖标志。

二、胃食管反流病

1．病因和病理

（1）病因：

①抗反流防御机制（抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力）减弱，最重要的是LES压减低。

②反流物对食管黏膜攻击作用。

（2）病理：

复层鳞状上皮细胞增生，黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层内炎性细胞浸润（主要为中性粒细胞）、糜烂及溃疡，Barrett食管。

2．临床表现烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；癔球症。

并发症：

上消化道出血、食管狭窄、BaHe食管。

3．诊断典型临床表现、也照（煎避厘流性食管炎最准确的方法）、食管24hpH（pH<4认

为是反流指标）、PPl试验性治疗7d。

4．治疗控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。

（1）一般治疗：

睡眠时取头高脚低位，睡前不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物（2003）。

（2）药物治疗：

H2受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药（目前疗效最好的抑酸药（2007）。

（3）手术治疗。

三、食管癌

1．病因和病理

（1）病因：

不明。

（2）病理：

①食管解剖分段：

颈段、胸段（又分上、中、下3段）；好发于中胸段，鳞癌最常见。

②临床上食管癌分型（2003）。

髓质型（恶性度最高）；蕈伞型；溃疡型缩窄型。

2．转移途径①直接扩散。

②淋巴转移（主要方式）。

③血行转移。

3．临床表现进行性吞咽困难（2001,2006）。

4．诊断①根据临床表现。

②内镜检查取活组织做病理学检查，可确诊（2006）。

③盒

管脱落细胞学检查可作为早期食管癌筛查手段。

④食管吞钡检查。

⑤排除贲门失弛缓症、胃

食管反流疾病、食管良性狭窄，这些疾病都可通过内镜和钡餐检查鉴别。

5．治疗关键要早期诊断。

手术治疗（首选，根治性手术切除食管长度应距肿瘤上下5～8cm以上）、放射治疗、姑息治疗、化疗和综合治疗。

四、急性胃炎

1．病因和病理

（1）病因：

感染、理化因素、应激、缺血等。

（2）病理：

胃黏膜以中性粒细胞浸润为主，有充血、水肿、糜烂、出血等改变。

2．临床表现起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和（或）黑粪。

3．诊断置出血后24～48h行急诊胃镜检查，因短期内病变可消失，特别是NSAID或乙醇引起者（2000、2002）。

4．治疗治疗原发病、抑酸、保护胃黏膜。

五、慢性胃炎

1．病因和炳理

（1）病因：

①Hp感染（最主要）（2002）。

②自身免疫产生壁细胞和内因子抗体，导塑趱

分泌减少、维生素B12吸收不良、恶性贫血。

③胆汁反流性胃炎：

十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。

④其他。

（2）病理：

①炎症。

胃黏膜层慢性炎症。

②萎缩。

胃黏膜萎缩变薄，腺体减少。

③肠化。

胃腺体转变成肠腺样，筵生的肠上皮可发生不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变（2001）。

（3）分类：

①慢性非萎缩性胃炎。

再细分为胃窦胃炎（Hp感染）、胃体胃炎（自身免疫）、全胃炎。

（2004）②慢性萎缩性胃炎。

再细分为自身免疫性胃炎（A型胃炎，胃酸分泌减少）、多灶萎缩性胃炎，胃酸分泌正常或偏低）（2004）。

③特殊类型胃炎。

化学性、非感染性等。

2．临床表现

（1）慢性胃炎可表现为消化不良、腹胀、反酸、纳差、恶心、呕吐等。

（2）胃体（自身免疫性）胃炎有贫血、明显厌食、体重减轻等表现。

3．诊断胃镜检查结合活组织检查是最可靠的诊断方法；幽门螺杆菌检查；x线检查；自身免疫性胃炎相关检查。

4．治疗主要针对病因治疗。

抗Hp、治疗恶性贫血（维生素B12）、制酸药。

保护胃黏膜等。

5．预后A型胃炎比B型胃炎癌变率更高。

六、消化性溃疡

1．病因与病理

（1）病因：

HP感染（2002）、自身消化、非甾体类抗炎药、其他。

（2）病理：

①十二指肠溃疡多发于十二指肠球部，胃溃疡（GV）多发于胃角和胃小弯。

②

十二指肠溃疡与胃酸过多相关，胃溃疡与保护机制削弱有关。

2．临床表现

（1）DU：

饥饿（胃排空，酸进入肠）疼痛、进食、缓解，午夜疼痛，痛醒。

（2）GU：

进食（刺激胃酸分泌）疼痛、饥饿、缓解。

（3）并发症：

出血、穿孔、梗阻、癌变（2001、2005）。

3．诊断临床表现、胃镜（确诊）（2003）等。

4．治疗

（1）治疗目的。

（2）一般治疗。

（3）药物治疗：

根除Hp（一种胶体铋剂或PPI+二种抗生素的三联疗法）、抑制胃酸分泌（质

子泵抑制药的疗效最好）（2002）、保护胃黏膜（硫糖铝、枸橼酸铋钾等）。

（4）手术治疗：

①手术指征。

梗阻、出血、穿孔、癌变、内科治疗无效、难治性溃疡；多采用胃大部切除术。

②胃大部切除术的范围。

胃远端的2／3～3／4。

③手术方式。

胃十二指肠吻合史（BillrothI）、胃空肠吻合（BillrothⅡ）。

④手术后并发症。

出血、吻合口破裂或瘘（术后5～7d发生）、十二指肠残端破裂、术后梗阻、碱性反流性胃炎（表现为上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸药无效，胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧，体重下降；多发于术后数月至数年，BillrothⅡ术后常见）、倾倒综合征（早期发生于进食后l0～20min；晚期发生于餐后2～4h）、残胃癌（术后5年以上）。

七、胃癌

1．病因和病理

（1）病因：

环境和饮食因素、Hp等。

（2）病理：

胃癌好发部位为胃窦部；是死亡率最高的肿瘤。

①早期胃癌：

病变不超过黏膜下层，不论是否存在淋巴结转移；分为l型（隆起型）；Ⅱ型（表浅型）；Ⅲ型（溃疡型）。

②进展期胃癌：

病变超过黏膜下层；分为l型（息肉型）；11型（溃疡型）；IIl型（溃疡浸润型）；1V型（弥漫浸润型）。

③皮革胃：

恶性程度最高。

2．转移方式淋巴转移（最常见，常转移至左锁骨上淋巴结）、直接蔓延、血行转移、腹腔内种植（种植于卵巢为Krukenberg瘤）。

3．临床表现早期无症状，进展期出现上腹痛、纳差、早饱、消瘦等。

4．诊断煎趁盖要胃镜取活组织进行病理检查和钡餐检查，并排除其他疾病。

5．治疗手术是唯一可根治的手段，手术切除范围至少距肿块5cm（2000）、综合治疗等。

历年经典试题

1．慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是（B）

A．明显肠上皮化生

B．中度以上不典型增生

c．胃小凹上皮增生

D．假幽门腺化生

E．假幽门腺化生伴肠上皮化生

2．与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为（B）

A．空肠弯曲菌

B．幽门螺杆菌

C．胎儿弯曲菌

D．鼠伤寒沙门菌

E．副溶血性弧菌

3．胃食管反流病治疗措施不包括（C）

A．应用促胃肠动力药

B．抗酸治疗

c．高脂肪饮食

D．减肥

E．避免饮用咖啡和浓茶

4．对反流性食管炎治疗作用最强的药物是（B）

A．法莫替丁

B．奥美拉唑

C．硫糖铝

D．米索前列醇

E．枸橼酸铋钾

5．早期食管癌的x线表现是（E）

A．贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄

B．长的不规则线状狭窄

C．外压狭窄，黏膜光滑完整

D．食管黏膜呈串珠状改变

E．黏膜呈局限性管壁僵硬

6．下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是（D）

A．西咪替丁

B．阿托品

C．硫糖铝

D．奥美拉唑

E．胶体次枸橼酸铋

7．对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是（A）

A．突发上腹部剧痛

B．腹式呼吸消失

C．上腹部压痛明显

D．上腹部有反跳痛

E．肝浊音界消失

8．上消化道出血最常见的病因是（c）

A．肝硬化食管静脉曲张破裂

B．食管责门黏膜撕裂综合征

c．消化性溃疡

D．胆道出血

E．胃癌

9．提高胃癌治愈率的关键在于（C）

A．术前、术中、术后化疗

B．根治性手术

C．早期诊断

D．放射治疗

E．综合治疗

10．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少（E）

A．1年

B．2年

C．3年

D．4年

E．5年

11．胃癌淋巴结转移的常见部位是（B）

A．右锁骨上

B．左锁骨上

C．右颈部

D．左颈部

E．左颌下

12．男，60岁。

进食哽噎、烧灼感2个月，食管钡餐造影检查见：

食管下段黏膜紊乱、断裂，管壁僵硬，应该考虑（B）

A．食管炎

B．食管癌

C．贲门失弛缓症

D．食管静脉曲张

E．食管平滑肌瘤

13．男，25岁。

反复上腹部疼痛5年。

反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是（C）

A．腹部B超

B．消化道钡餐

C．胃镜检查

D．大便隐血试验

E．胃液分析

（14～15题共用题干）

男性，62岁。

近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，

逐渐消瘦。

14．该病人首先考虑的诊断是（C）

A．食管炎

B．食管憩室

C．食管癌

D．食管平滑肌瘤

E．责门失弛症

15．对诊断最有价值的检查是（D）

A．胸部x线片

B．食管吞钡

C．食管拉网

D．纤维食管镜+活检

E．纵隔CT

（16～17题共用题干）

男性，55岁。

反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。

16．该患者如考虑为A型胃炎，正确的是（E）

A．壁细胞抗体阴性

B．胃酸升高

C．不出现厌食，体重下降

D．不出现恶性贫血

E．主要位于胃体部

17．判断该患者炎症活动的客观依据是（B）

A．胃黏膜肠上皮化生

B．胃黏膜出血

c．胃黏膜内中性粒细胞增多

D．胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞

E．胃黏膜纤维组织增生

（18～19题共用备选答案）

A．胃酸明显减少

B．胃酸明显增高

C．胃酸轻度升高

D．胃酸轻度减少

E．胃酸正常或减少

18．重度萎缩性胃体胃炎患者表现为（A）

19．萎缩性胃窦胃炎患者表现为（E）

第2单元肝脏疾病

重点提示

本单元2000～2009年约考过92题，其中肝硬化25题，门脉高压症l3题，肝性脑病l2题，肝脓肿l7题，肝癌25题，本单元几乎每年必考，每年5～6题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是辅助检查，应重点掌握。

学习本单元要有较好的解剖、组织、生物化学基础，否则不易理解、记忆。

考点串讲

一、肝硬化

1．病因和病理

（1）病因：

病毒性肝炎、胆汁淤积、血流动力学改变致淤血性肝硬化、免疫紊乱等。

（2）病理：

肝细胞变性坏死、再生结节形成、假小叶形成（特征性变化）。

（3）分型：

小结节性（直径<3mm）、大结节性（直径>3mm，最大可达5cm以上）、大小

结节混合性。

2．临床表现

（1）代偿期：

最主要的表现是乏力、纳差；休息和治疗后缓解。

（2）失代偿期肝硬化

①肝功能减退：

a．全身症状：

乏力、纳差、厌油、腹胀、黄疸面色晦暗。

b．出血倾向和贫血。

肝脏合成凝血因子不足，多伴有脾功能亢进。

C．内分泌紊乱。

肝脏对雌激素灭活不足，雌激素过多。

d．消化道症状。

②门静脉高压：

a．脾大与脾功能亢进。

b．侧支循环建立和开放。

食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。

c．腹水。

失代偿期最突出的表现，多为漏出液，与门静脉高压、低蛋白、ADH和醛固酮灭活不足，有效循环血量不足有关（2000）。

（3）体征：

肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、黄疸等。

（4）并发症：

①上消化道出血，常导致出血性休克及诱发肝性脑病。

②肝性脑病，为最严重，最常见死因。

③感染。

有腹水的患者常并发白发性细菌性腹膜炎，多为革兰阴性杆菌感染，表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，全腹压痛和腹膜刺激征，腹水检查白细胞多于500×106／L；腹盛细菌培养可煎逡（2002、2003）。

④肝肾综合征。

⑤原发性肝癌。

（5）实验室检查：

①血常规检查。

由于睥功能亢进，使红细胞^、白细胞l、血小板0等。

②尿常规检查。

黄疸时尿胆原↑、胆红素↑。

③肝功能检查。

AST↑、ALT↑、肝细胞严重坏死时AST>ALT，血清白蛋白l、球蛋白↑、A／G倒置、总胆红素↑、PT延长（注射维生素K不能纠正）、纤维化指标增加（Ⅲ型胶原前肽、Ⅳ型胶原、透明质酸）。

④肝活检。

有假小叶形成即可确诊。

⑤腹水。

多为漏出液。

（6）其他辅助检查：

吞钡x线检查（虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损）；内镜检查；B超和CT检

查。

3．诊断病史，肝功能、辅助检查提示有静脉曲张，肝活检见假小叶形成即可确诊（2001）。

4．治疗

（1）一般治疗：

高热量、高蛋白饮食，休息，支持治疗；避免进食粗糙食物。

（2）药物治疗：

抗纤维化及保肝治疗。

（3）腹水治疗：

限制水、钠，应用利尿药，提高血浆胶体渗透压，放腹水和腹水浓缩回输等。

（4）手术治疗。

（5）肝移植。

二、门静脉高压症

1．病因和病理门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，正常门静脉压力为1．27～2．35kPa（13～24cmH20）。

（1）病因：

门静脉血流阻力增加常是门静脉高压症的始动因素。

（2）病理分型

①肝内型

窦前阻塞：

血吸虫肝硬化（最常见）。

窦后阻塞：

肝炎后肝硬化。

窦型：

肝炎后肝硬化。

②肝前型：

门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫、单纯性脾静脉栓塞。

③肝后型：

Budd—Chiari静脉综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰。

2．，临床表现

（1）脾大、脾亢。

（2）交通支建立和开放：

胃底、食管下段交通支（最重要，曲张破裂致上消化道大出血）（2002）．直肠下段、肛管交通支（痔）；前腹壁交通支（腹壁静脉怒张）；腹膜后交通支。

（3）腹水：

为肝硬化失代偿期最突出的临床表现，大量腹水使腹部膨隆。

与门静脉系统毛细血管滤过压增高、低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成过多、继发醛固酮分泌增多致钠、水潴留有关（2000）。

（4）其他：

肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉怒张、黄疸等。

3．诊断根据临床症状、体征结合相关检查。

（1）血细胞计数减少

（2）肝功能白蛋白降低，凝血因子减少。

（3）内镜发现食管胃底静脉曲张；食管吞钡检查（2002）、（食管静脉曲张时呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损）。

（4）超声检查。

4．治疗

（1）食管胃底曲张静脉破裂出血：

①非手术治疗。

补充血容量、药物止血、内镜治疗、三腔二囊管治疗。

②手术治疗。

手术方式分为门体分流术、断流术，急诊手术首选贲周血管断流术（此手术可彻底阻断门奇静脉问的血流）。

（2）严重脾大合并脾功能亢进：

行脾切除效果好。

（3）肝硬化引起的顽固性腹水：

肝移植、经颈静脉肝内门体分流术、腹腔．静脉转流。

三、肝性脑病

1．病因和病理

（1）病因：

肝硬化、门体分流术后、TIPS；诱因有上消化道出血、便秘、大量利尿、放腹水等。

（2）发病机制：

①氨中毒学说。

血氨增高，使大脑细胞能量供应不足，引起脑功能紊乱

（2000、2001）：

②假性神经递质学说。

GABA／Bz神经递质、假性神经递质（β-羟酪胺和苯乙醇胺）、色氨酸。

2．临床表现

（1）急性肝性脑病：

见于暴发性肝炎，无明显诱因，发病几周后昏迷直至死亡。

（2）慢性肝性脑病：

见表3一l。

表3-1慢性肝性脑病的临床特点

分级

意识水平

神经系统体征

脑电图

Ⅰ前驱期

性格改变、行为失常、语言不清（2001）

扑翼样震颤

正常

Ⅱ昏迷前期

意识错乱、睡眠障碍、定向力、计算力减退

腱反射亢进、肌张力增加、病历反射（+）、扑翼样震颤

异常慢波

Ⅲ昏睡期

昏睡状态、可唤醒

同上

同上

Ⅳ昏迷期

不能唤醒

无扑翼样震颤

明显异常

昏迷前期特征性表现：

意识模糊、扑翼样震颤。

昏迷后患者不能配合，扑翼震颤无法引出；前驱期言语不清。

3．诊断和鉴别诊断

（1）肝性脑病的诊断依据：

①有严重肝脏疾病和（或）广泛门体侧支循环形成。

②出现精神错乱、昏睡、昏迷。

③有肝性脑病的诱因。

④明显肝功能损害及（或）血氨升高。

⑤有扑翼样震颤。

⑥脑电图异常。

（2）以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病：

应与精神病进行鉴别。

（3）肝性昏迷应与引起昏迷的其他疾病：

如糖尿病、脑血管意外、尿毒症等进行鉴别。

4．治疗

（1）消除诱因。

（2）调整饮食：

限制蛋白质，饮食主要以糖类为主。

（3）减少毒物吸收：

清洁肠道。

乳果糖（被结肠细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道pH,

减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出）；口服抗生素抑制细菌生长（新霉素、甲硝唑）；

益生菌制剂。

（4）降低血氨浓度（2002）：

鸟氨酸门冬氨酸及鸟氨酸a酮戊二酸能促进体内尿素循环而降低血氨；谷氨酸钾；精氨酸。

（5）支链氨基酸：

可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。

（6）人工肝和肝移植。

（7）其他对症治疗。

四、肝脓肿

1．细菌性肝脓肿

（1）病因和感染途径：

①病因。

多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等感染所致；脓肿较小，常多发。

②感染途径。

胆道逆行感染（主要途径）。

（2）临床表现：

①主要症状。

寒战高热，肝区疼痛及肝大。

②消化道症状。

③体征。

右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛，严重时右季肋区饱满甚至有隆起，有梗阻者可出现黄疸。

④破溃症状。

向上方破溃形成右侧脓胸；向下方破溃入腹膜腔致腹膜炎，有腹膜刺激征；向左侧方破溃可穿入心包；向膈下破溃形成膈下脓肿；向肝内破溃侵犯血管致大量出血。

⑤其他。

白细胞计数明显增加，B超检查可分辨直径2cm的病灶，阳性率可达96％，为首选检查方法。

（3）诊断：

①根据病史、临床表现。

②结合B超（首选检查方法）、CT、x线检查可诊断。

③行诊断性肝脏脓肿穿刺，抽出脓液可证实本病。

（4）治疗：

①全身支持治疗。

②抗生素治疗。

③经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

④手术治疗。

2．阿米巴性肝脓肿

（1）病因和病理：

是由溶组织阿米巴滋养体引起的肠外并发症。

脓肿较大，单发，多见肝右叶。

（2）临床表现：

起病慢，可表现为不规则发热、肝区疼痛、贫血等。

（3）诊断：

①有阿米巴痢疾或肠炎史。

②行肝脏穿刺抽出巧克力色脓液可确诊本病（2004）。

③粪便检查阿米巴滋养体可阳性。

④应用抗阿米巴药物行诊断性治疗。

（4）治疗：

①首选抗阿米巴药物治疗。

②经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术。

③手术治疗。

对于无细菌感染的单纯性阿米巴性肝脓肿的切开引流，也应采取闭式引流，以防继发细菌感染。

五、肝癌

1．病因和病理

（1）病因：

病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素等。

（2）病理。

①大体分类

块状型：

直径>5cm，>10cm者为巨块；易发生坏死导致肝脏破裂。

结节型：

直径<5cm。

弥漫型：

大小结节弥漫分布全肝，多死于肝功能衰竭。

小肝癌：

单个结节直径<3cm或相邻2个结节直径之间<3cm。

②细胞分型：

肝细胞肝癌（90％）；胆管细胞癌（<10％）；混合型肝癌。

③转移途径

血行转移：

首先侵犯门静脉形成癌栓，导致腹水在肝内形成多发转移；肝内转移较早：

肝外转移最常见于肺；肿瘤血供主要来自肝动脉。

淋巴转移：

最多见肝门淋巴结转移。

种植转移：

癌细胞脱落种植到腹膜。

2．临床表现

（1）肝区疼痛多为持续性钝痛、胀痛。

（2）消化道症状。

（3）肝大：

质地坚硬、凹凸不平、压痛（2002、2003）。

（4）肝硬化表现：

肝功减退、脾大等。

（5）并发症：

肝性脑病、上消化道出血、感染、癌肿破裂出血、肝肾综合征。

3．诊断BUS+AFP筛查最重要，针对高危人群。

标准：

影像学证据／LAB指标。

（1）AFP>400ng／ml，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者（2001、2002、2005、2007）。

（2）AFP≤400ng／ml，2种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物（甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ谷氨酰转肽酶同工酶2及α-L-岩藻糖苷酶等）阳性及1种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。

4．治疗

（1）手术治疗：

肝切除（首选、最有效）（2003、2005、2008）。

①适应证：

一般情况好，肝功能A级，或肝功能8级护肝后恢复到A级；肝外无转移。

②根治术：

单发微小/小肝癌；单发向肝外生长的直径5cm以上，界限清，破坏的肝<30％；多发结节<3个，且位于一段／叶肝内。

（2）肝动脉栓塞化疗（TACE）：

无法I期手术前TACE；微波、射频治疗。

（3）肝移植适应证：

肝功能C级，或长期为8级，保肝治疗不能改善；单个瘤体直径≤

5cm或≤3个且直径、<3cm；血管无侵犯。

（4）Bus引导下经皮穿刺、无水乙醇治疗。

（5）化疗：

一般仅行局部化疗。

（6）放疗：

局限、无广泛转移且不适宜手术者。

六、急性肝衰竭

1．病因和病理病毒性肝炎（乙型肝炎多见）、化学物质中毒、外科疾病等。

2．临床表现

（1）意识障碍（肝性脑病）。

（2）黄疸。

（3）肝臭和腹水：

呼气有特殊的甜酸气味，、似烂水果味。

（4）凝血障碍和出血。

（5）并发其他器官系统功能障碍，最常见的是少尿型肾功能衰竭。

（6）感染。

3．诊断

（1）起病数周内出现肝性脑病、神经系统改变。

（2）一般无慢性肝病体征。

（3）实验室检查有肝功能减退；血氨、血肌酐、尿素氮增高（血氨可作为诊断和判断预后的重要指标）、电解质紊乱、凝血时间延长等。