右股骨颈骨折病历模板.docx

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右股骨颈骨折病历模板

主诉：

外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

现病史：

患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。

被人救起后急送往当地医院，拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。

该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。

患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。

个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：

　生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。

婚育史：

女。

已婚。

家族史（有无家族遗传病史）：

否认家族遗传病病史。

体格检查

体温：

36.6℃　脉搏：

78次/分呼吸：

18次/分血压：

120/84mmHg

一般情况

发育：

良好。

营养：

良好。

体位：

被动。

表情：

痛苦。

意识：

清醒。

步态：

平车推入病房。

皮肤粘膜

颜色：

正常。

肿块：

无

溃疡：

无

疤痕：

无

浅表淋巴结：

正常。

头部：

眼：

正常。

耳：

正常。

鼻：

正常。

口腔:

正常。

颌面：

正常。

颈部：

颈部血管：

正常。

气管位置：

正常。

甲状腺：

正常。

胸部：

胸廓：

正常。

心脏：

正常。

心律齐，心率：

78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺脏：

正常。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

腹部：

正常。

腹平软，肝脾肋下未触及。

脊柱：

正常。

四肢：

上肢：

右：

正常。

左：

正常。

下肢：

右：

正常。

左：

见疾病特点。

四肢远端脉搏：

正常。

肛门及外生殖器：

正常。

神经系统：

感觉系统

浅感觉：

正常。

深感觉：

正常。

远动系统

肌容积：

正常。

肌张力：

正常。

肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：

右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查

反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）

浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射

左++++++//++

右++++++//++

深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱

左++++++剧痛未查++

右++++++++++

病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛

左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O

右OOOOO

专科情况：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

实验室检查及特殊检查：

拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

诊断依据病状：

1、病史：

外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2、体征：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

3、辅助检查：

拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

图解：

初步诊断：

右股骨颈骨折

最后诊断：

右股骨颈骨折

处理意见：

1、尽快完善相关检查；

2、请示上级医师；

3、建议手术治疗

签章：

手术同意书

（2）

姓名：

李文桃性别：

女年龄：

67岁职业：

不详住址:

内蒙古呼和浩特市土默特左旗

术前诊断（包括介入性治疗）:

左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。

拟行手术名称：

左股骨颈骨折复位内固定术。

手术指征：

具备术前准备及预防措施：

完善

术中可能发生的意外及危险：

麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。

●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。

●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。

●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。

除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。

◆术中更改术式。

◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤

术后可能发生的意外及并发症：

术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱.●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。

●诱发原有疾病恶化。

因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。

●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：

●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物

医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。

因此，任何手术都具有一定的风险。

作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。

严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。

如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。

请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。

患者（或家属签字）：

与患者的关系：

医师签字：

　2014年03月21日

2014年05月02日17：

00首次病程记录

患者，田引儿，女，53岁。

主因：

"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。

患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。

被人救起后急送往当地医院，拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。

该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。

患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

查体：

T：

36.6°CP：

78次/分R：

18次/分BP：

120/84mmHg

患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。

全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。

头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

巩膜无黄染，眼睑无苍白。

耳、口、鼻、嘴未见异常。

气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。

心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。

脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。

除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。

疾病特点：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

初步诊断：

右股骨颈骨折

诊断依据：

1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2.查体：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

3.拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

鉴别诊断：

根据外伤、查体及X线片可明确诊断。

诊疗计划：

1.尽快完善相关检查；

2．请示上级医师；

3．择期手术

李冠世

2014年05月02日17：

10李冠世主任医师查房

患者：

田引儿，女，53岁，主因：

"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以：

"右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。

李冠世主任医师指示：

给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。

呼和浩特健安医院患者知情确认书

以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：

如准确无误请分别留下指纹，以示确认。

一、患者实名确认（包括每字的准确性）

姓名：

田引儿性别：

女年龄：

53岁

身份证号：

4165121

病史确认：

主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。

主诉：

外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

现病史：

患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。

被人救起后急送往我院，拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。

患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史：

诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

二、如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。

患者签名：

委托人签名：

与患者关系：

年月日

2014年04月30日08：

00术前讨论

赵永进主治医师汇报病历：

田引儿，女，53岁，主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。

患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。

被人救起后急送往当地医院，拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。

该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。

患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

术前诊断：

右股骨颈骨折

诊断依据1、病史：

外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2、体征：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

3、辅助检查：

拍X片示：

“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

手术指征：

具备。

李冠世主任医师指示：

因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。

拟行麻醉请麻醉科会诊。

术前准备1、术前相关检验：

血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。

2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：

备皮更衣，禁食水.

术中注意事项：

有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）

以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。

门诊病历首页

姓名：

李源性别：

男年龄：

75岁民族：

汉族

婚姻：

已婚职业：

无出生地：

呼市过敏药：

无

住址：

内蒙古电管局3号楼工作单位：

无

就诊日期：

2009年2月4日确诊日期：

2009年2月4日

诊断：

右桡骨远端粉碎性骨折

初诊：

右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日

主述：

外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余

现病史：

患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。

急去中蒙医院拍片示：

"右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。

患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。

患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常

既往史：

否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：

患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。

可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。

右桡动脉搏动有力。

右手感觉正常。

末梢血运好。

实验室和物理检查：

X光片示：

右桡骨远端粉碎性骨折

初步诊断：

右桡骨远端粉碎性骨折

处理：

收入院

医师签名：

白志刚

2014年03月29日08：

00李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：

复查术后X片回报：

左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。

敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。

李冠世主任医师指示：

给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。

李冠世

2014年04月01日08：

00李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：

敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。

李冠世主任医师指示：

给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。

李冠世2014年04月02日08：

00出院记录

入院病情摘要：

患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：

右股骨颈骨折。

于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。

最后诊断：

右股骨颈骨折。

建议：

　尊敬的患者：

为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。

如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。

请您在下面签字。

患方签字：

关系：

出院医嘱：

1、按时换药到期拆线14天；2、定期复查每3个月；3、在医师指导下行功能锻炼；4、待骨折愈合后行内植物取出术；5、复查下肢血管彩超；6、不适随诊。

2014年05月02日13：

00术后首次病程记录

患者入手术室，取仰卧位，待臂丛麻醉成功后，常规术区消毒、铺无菌巾单。

手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后，术中拍片见位置良好，在第二掌骨和桡骨近端分别拧入两枚外固定架螺丝钉，上外固定架，调整在轻度掌屈尺偏位固定，术中活动腕关节见固定牢固。

再次术中拍片示见折端对位对线良好。

清点纱布器械对数，术毕在麻醉师监护下安返病房。

李冠世

2014年03月21日08：

00李冠世代主治医师查房

今日术后第一日，患者一般状况良好，各项生命体征平稳，患者自诉患处疼痛，外固定架固定牢固，针孔未见明显血性渗出，患肢稍肿胀，末梢血运佳，感觉正常。

李冠世主任医师指示：

嘱其加强功能锻炼，有利消肿，继续抗炎对症治疗。

李冠世

2014年03月22日08：

00李冠世主任医师查房今日术后第二日，患者精神状况可，血压135/90mmHg，体温不高，诉左腕部疼痛缓解，查体：

外固定架固定牢固，针孔未见明显渗出，切口未见明显红肿。

李冠世主任医师指示：

给予手术切口每日一次滴酒精，继续对症治疗，嘱患者左腕部功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。

李冠世

2014年03月23日10：

00

李冠世主任医师今日查房：

患者一般情况可，各项生命体征平稳，李冠世主任医师指示：

拟定于今日上午10:

00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术，向患者家属告知手术风险，术中及术后注意事项，患者签字，准备手术。

拟行麻醉请麻醉科会诊。

术前准备1、术前相关检验：

血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。

2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：

备皮更衣，禁食水.术中注意事项：

有关术中术后可能出现的意外和并发症，以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。

2014年03月26日09：

00李冠世主任医师代主治医师查房

今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，各项生命体征平稳，查患肢明显肿胀，左大腿切口部未见明显血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。

左手各手指活动自如，无麻木。

术后X片回报：

左桡骨远端骨折术后，折端对位对线尚可，外固定架固定；左股骨颈骨折术后，折端对位对线可，拉力螺钉内固定。

李冠世代主治医师指示：

给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，因患者高龄，减少输入液体，预防心衰，遵医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李冠世

2014年03月29日09：

00赵永进主治医师查房

今日患者一般情况可，无明显不适主诉，各项生命体征平稳，精神状态良好，查患肢较健侧肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。

左手各手指活动自如，感觉可。

李冠世代主治医师指示：

给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，遵医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李冠世

2014年04月01日09：

00李冠世代主治医师查房

今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，患肢仍见肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，外固定架无松动，钉口无明显渗出。

左手各手指活动自如，感觉可。

李冠世代主治医师指示：

建议患者到上级医院复查下肢血管彩超，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，遵医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李冠世

2014年04月02日08：

00出院小结

入院病情摘要：

患者，李文桃，女，67岁，主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀伴活动受限8小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：

左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。

于2014年05月02日在麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固定术”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”，手术顺利，今患者术后第13日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。

最后诊断：

左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。

建议：

　尊敬的患者：

为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。

如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。

出院医嘱：

1、按时换药到期拆线14天；

2、定期复查每3个月；

3、在医师指导下行功能锻炼；

4、待骨折愈合后行内植物取出术；

5、复查下肢血管彩超；

6、不适随诊。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李冠世

内蒙古医学院第二附属医院

住院病历续页

住院号：

C26621姓名：

李源第8页

2008-04-249am任前贵主治医师查房

今日查房，患者一般状况良好，患者自诉患处偶有疼痛，查体：

生命体征平稳，针道部位无渗出。

外固定架固定可靠，患肢末梢血运佳，感觉正常。

白志刚主任医师查房加强抗炎对症治疗。

任前贵

2008-04-109am白志刚副主任医师查房

今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：

生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。

白志刚主任医师指示：

同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。

任前贵2008-04-133pm

今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：

生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。

白志刚主任医师指示：

同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。

任前贵

2008－04－168am白志刚副主任医师查房

今日白主任查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳，查病人，无其它不适白志刚主任指示：

行主动功能锻炼，防止患者术后关节活动受限。

但患者目前针道部位敷料包扎整洁，无渗出，周边无红肿，体温不高，白志刚副主任医师指示：

继续上述治疗不变。

　　　　　　　　　　　　　　　　任前贵