医疗安全不良.docx

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医疗安全不良

医疗安全（不良）事件报告制度

为维护患者安全，最大限度地减少医疗差错与事故，科学管理医疗风险，建立我院安全保障的长效机制，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务，积极倡导和鼓励医护人员主动报告不良事件，与时对医疗安全隐患进行预警处置并改进，切断医疗不良事件向医疗纠纷甚至医疗事故的演变，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，与时发现不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过对不良事件的分析，发现工作中存在的不足，不断吸取经验教训，避免同类事件的再次发生，并从医院管理体系、规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于在医院发生的与患者安全相关的所有不良事件与隐患、缺陷的上报，凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（―）定义

不良事件是指临床诊疗活动中以与医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以与影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成病人永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）-在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）-由于与时发现错误，未形成损害事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）以与我院相关规定执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：

该制度对报告人以与报告中涉与的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过填写《医疗安全（不良）事件报告表》、网络、电话、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：

报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉与人员和部门处罚的依据。

对主动发现并与时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

4、公开性：

对医疗安全信息与其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

五、医疗安全（不良）事件类别

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为9类：

1、临床诊治类：

包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗，治疗不与时；手术患者部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现严重并发症，手术器械遗留在体内，住院期间非计划重返手术室，麻醉相关事件等。

2、医技诊查类：

包括试剂管理不规范、报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

3、护理类：

包括误吸、误咽、压疮、约束意外、未按医嘱禁食禁水、饮食类别错误等。

4、院感类：

医院感染病例、针刺伤、刀割伤、职业暴露等。

5、药物与输血不良事件：

包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

6、沟通不良类：

包括医患之间知情告知不到位、医患沟通不良、导致医患语言冲突、医患行为冲突；因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

7、医疗器械类：

钢板断裂、输液器、输血器漏气等。

8、意外事件类：

包括跌倒、坠床、烧烫伤、自残、自杀、跳楼、失踪、猝死等。

9、其它非上述导致医疗不良后果的。

六、医疗安全（不良）事件的报告

（一）报告内容：

详见《医疗安全（不良）事件报告表》

1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响对象基本资料、在场相关人员、事件发生后的不良后果、事件经过等）。

2、报告事件等级与具体类别。

3、事件发生后立即采取的处理措施与分析。

4、上报相关部门处置情况。

（二）报告形式

不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

1、书面报告不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：

药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。

2、紧急电话报告不良事件：

可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

并于事发24小时之内补填《医疗安全（不良）事件报告表》，上报医务科。

（三）不良事件管理部门

报告部门：

发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别与报告形式，与时向相关职能部门主动报告进行处置。

1、医疗相关不良事件：

报告医务科

2、护理相关不良事件：

报告护理部

3、院内感染、职业暴露等相关不良事件：

报告医院感染控制办公室

4、门诊相关不良事件：

报告门诊基层办

5、药品管理、临床药物不良反应事件：

报告药剂科

6、医疗器械、设备相关不良事件：

报告信息装备科

7、其他不良事件：

报相关职能部门

（四）报告程序

1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。

2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程

报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。

3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应与时电话向医务科、医患关系科或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。

节假日与非正常上报时间还应向总值班报告，协助善后处理。

七、各部门职责

（一）临床医技科室

1、识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件。

2、提出初步的改进建议。

3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。

（二）各职能部门

1、指派专人负责收集《医疗安全（不良）事件报告表》。

2、职能部门接到报告后立即进行协调和处理，重大事件需向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素与管理过程中存在的漏洞，制定对策与整改措施，督促相关科室限期整改，与时消除不良事件造成的影响，并记录整个处理过程。

3、定期对不良事件进行整理、汇总与分析，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

4、每季度将上报至本部门不良事件发生情况（包括总例数、分类汇总）与分析结果上报至医院医疗质量与安全管理委员会（质控办），便于向全院反馈。

（三）医疗质量与安全管理委员会：

1、负责收集、核查全院各职能部门每季度报送的《医疗安全（不良）事件分析汇总表》，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施。

2、对发生频率较高的或重大的医疗安全（不良）事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，进一步完善修订医疗质量管理相关制度与流程，确保患者安全。

3、负责组织对全院职工进行医疗不良事件报告制度的教育和培训。

八、奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、与时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，视情节轻重可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者以与上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度与岗位职责上的流程再造有显著意义，促进质量获得重大改进者，每次给予200-500元奖励。

（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。

（三）对于隐瞒不报经査实，视情节轻重给予200—2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故，视其情节给予重处。

（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。

附件一：

医疗安全（不良）事件报告流程

附件二：

医疗安全（不良）事件报告表

附件三：

药品不良反应/事件报告表

附件四：

可疑医疗器械不良事件报告表

西藏民族大学附属医院

医疗安全（不良）事件报告处理流程

各科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件

职能科室（医务科、护理部、医院感染控制办公室、药剂科、

信息装备科、总务后勤部、保卫科）

评估分析

分管院领导

医疗质量与安全管理委员会

讨论提出实施意见

院领导

当事人与所在科室

反馈

医疗安全（不良）事件报告表

*报告日期：

年月日时分*事件发生日期：

年月日时分

A．患者资料*

1.患者姓名：

4.科室：

床号：

病案号：

5.临床诊断：

6.在场相关人员：

B．不良事件情况*

7.事件发生场所：

□急诊□门诊□病区口医技部门□行政后勤部门口其他：

8、不良后果：

□无□有（请写出）

事件经过（可另加附页）：

C.不良事件类别*

□病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

口检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

□手术事件：

手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

□麻醉事件：

麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。

□医疗处置事件：

诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

口基础护理事件：

包括误吸、误咽、压疮、约束意外、未按医嘱禁食禁水、饮食类别错误、查对错误、医嘱处理错误、文书书写错误等。

□烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

口呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

口导管操作事件：

如静脉点滴漏/渗、导管脱落/自拔/断裂/堵塞、连接错误等。

□输血事件：

医嘱开立、备血、传送与输血不当引起的相关不良事件。

□药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

□特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品；

口医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

口院内感染、职业暴露相关事件：

包括可疑感染暴发；针刺、锐器、刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。

口跌倒事件：

因意外跌至地面或其它平面。

□公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

□治安消防事件：

如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件、走失、火灾等。

口伤害事件：

如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

□患者不满：

患者或家属对工作人员不满。

□非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院时间。

□患者约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

□医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

□不作为事件：

医疗护理工作中已经发现问题，但未与时处现导致的不良事件。

□知情同意事件：

如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。

□其它事件：

非上列之异常

D.不良事件的等级*

□I级事件□II级事件□III级事件□IV级事件

E.事件发生后与时处理与分析

立即通知的人员

可能相关因素

医

个人疏忽

护

设备设施不良

技

耗材药品不良

行政后勤

作业流程不良

家属或其他

作业环境不良

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：

F.不良事件评价

主管部门意见陈述：

G.持续改进措施

h.选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填*,Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）

报告人：

□医师□技师□护理人员□其他

当事人的类别：

□本院□进修生□学生□不详

职称：

□高级□中级□初级□士级

报告人签名：

科室：

联系电话：

Email：

1、报告范围：

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2、*为必填项。

药品不良反应/事件报告表

首次报告口跟踪报告口编码：

报告类型:

新的口严重口一般口报告单位类别：

医疗机构口经营企业口生产企业口个人口其他

患者姓名：

性别：

男口女口

出生日期：

年月日

或年龄

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：

西藏民族大学附属医院

既往药品不良反应/事件：

有口无口不详口

家族药品不良反应/事件：

有口无口不详口