医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx

医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx

《医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医学课件第二章甲状腺及甲状腺旁腺疾病

第二章　甲状腺及甲状腺旁腺疾病

　　单纯性甲状腺肿

（一）病因

　　1.甲状腺素原料（碘）缺乏：

如饮水和食物中含碘量不足——地方性甲状腺肿。

　　2.甲状腺素需要量增高：

如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。

　　3.甲状腺素合成和分泌障碍：

如久食含硫脲的萝卜、白菜等。

（二）治疗——注意：

不是都需要手术！

　　1.青春发育期或妊娠期（生理性甲状腺肿）

　　——无需药物——多食海带、紫菜（含碘丰富）。

　　2.年轻人（<20岁）的弥漫性甲状腺肿

　　——小剂量甲状腺素——抑制腺垂体促甲状腺素分泌。

　　3.手术指征

（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。

（2）胸骨后甲状腺肿。

　　（3）巨大甲状腺肿影响生活工作。

　　（4）结甲继发功能亢进。

　　（5）结甲可疑恶变。

　　小口诀·TANG

　　压迫胸骨腺体大，

　　继发甲亢恶变啦！

　　甲状腺功能亢进的外科治疗

　　突眼——原发性甲亢

（一）分类和特点——小结表（TANG）

表现

突眼？

心肌损害？

1.原发性甲亢

最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢。

常有

2.继发性甲亢

先有结甲，后有甲亢。

无

易发生

3.高功能腺瘤

腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。

无

（二）外科治疗适应证

　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

　　2.中度以上原发性甲亢。

　　3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

　　4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。

　　【口诀·TANG】

　　治疗无效或复发，压迫胸骨腺体大。

　　原发中度孕早中，继发甲亢长腺瘤。

　　补充：

原发性甲亢的分度

　　BMR=（脉率＋脉压）-111

　　正常：

-10～＋10%

　　A.轻：

＋20～＋30%

　　B.中：

＋30～＋60%

　　C.重：

>＋60%

　　（三）外科治疗要点

　　1.术式——双侧甲状腺次全切除术：

　　①范围：

双侧腺体的80%～90%＋峡部；

　　②保留：

每侧残留腺体如成人拇指末节大小。

　　必须保存腺体背面部分（以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺）。

　　2.严格止血，术毕置引流物——防止术后出血和导致窒息。

　　3.特别强调——充分的术前准备——预防术后甲状腺危象的重要一环。

　　（四）术前准备

　　1.心理准备。

　　2.术前检查：

　　A.颈部透视或摄片——气管是否受压或移位；

　　B.心脏有无并发症；

　　C.喉镜——声带功能；

　　D.基础代谢率。

　　3.药物准备

（1）碘剂准备：

　　2～3周，甲亢症状得到控制（脉率90次/分以下，基础代谢率＋20%以下）。

（2）硫氧嘧啶类+碘剂：

　　【为什么必须＋碘剂？

】

　　硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，加用碘剂——使甲状腺缩小变硬。

方法：

　　先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服；

　　改服碘剂1～2周（复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3～5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术）。

　　（3）普萘洛尔准备：

　　能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：

对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。

　　最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天；

　　（4）特别强调

　　——术前不能用阿托品。

　　（五）术后并发症及其处理——十分重要！

　　1.呼吸困难和窒息——术后48小时内。

（1）原因：

　　①切口出血；

　　②喉头水肿；

　　③气管塌陷；

　　④双侧喉返神经损伤；

　　⑤气管痉挛。

（2）表现：

　　进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀；

　　切口渗血、引流异常，或是被血块堵塞而无血性引流物。

　　（3）处理：

　　立即床旁抢救（重要的是：

术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！

）。

　　剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。

　　2.喉返神经损伤

　　A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致——暂时性，可恢复；

　　B.一侧损伤——声嘶，可由健侧代偿而好转；

　　C.双侧损伤——声带麻痹——失音和呼吸困难——需气管切开。

　　3.喉上神经损伤

　　表现：

饮水呛咳（内支）、音调降低（外支）；

　　处理：

理疗后——自行恢复。

　　4.手足抽搐——术后1～3天出现。

　　原因：

甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。

处理：

　　①静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml；

　　②轻症：

口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；

　　③重症：

加服维生素D3——促进钙吸收；

　　④限制肉类、乳品和蛋类食品

　　——为什么？

——含磷高，影响钙吸收。

　　5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

　　甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

（1）表现：

　　术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。

　　可迅速发展至休克甚至死亡（20～30%）。

（2）治疗：

　　①碘剂：

口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平；

　　②激素——拮抗过多甲状腺素的反应；

　　③静脉应用普萘洛尔；

　　④镇静剂；⑤降温；⑥吸氧；

　　⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量；

　　⑧出现心功能不全——西地兰。

　　6.甲状腺功能低下

　　①原因：

切除甲状腺组织过多。

　　②临表（补充）：

　　·黏液性水肿：

皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

　　·疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

　　③治疗：

甲状腺素（替代治疗）。

　　④预防（补充）——残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。

　　甲状腺肿瘤

（一）甲状腺腺瘤

　　1.诊断

　　40岁以下女性，单发，有完整包膜，生长缓慢；可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。

可并发甲亢，恶变率10%。

　　因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性！

　　2.治疗

　　A.小——单纯腺瘤切除，连同包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织；

　　B.大——一侧腺体大部切除。

　　·术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。

（二）甲状腺癌

　　1.诊断=临床表现＋病理

（1）临床表现

　　·初期无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；

　　·如随吞咽活动度降低——未分化癌。

　　·晚期：

声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征

　　——压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。

　　瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——Horner综合征

　　——颈交感神经受损

　　转移——有时转移灶为首发症状。

　　①颈部淋巴结；

　　②远处转移常为——扁骨。

（2）病理

　　①乳头状腺癌

　　②滤泡状腺癌

　　③未分化癌

　　④髓样癌

　　【乳头状腺癌】

　　·最常见，善良，

　　·预后好。

　　【滤泡性腺癌】

　　【髓样癌】

　　·低分化；

　　·起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT。

　　·可出现类癌综合征。

　　【未分化癌】

　　·分化差；

　　·对放疗敏感。

总结：

甲状腺癌的病理类型（TANG）

乳头状腺癌

滤泡状腺癌

髓样癌

未分化癌

发生比例

60%

20%

5～10%

15%

年龄

年轻

中年

老年

生长速度

慢

较快

快

转移方式

颈部淋巴

血行

早期：

淋巴；晚期：

血行

血行

恶性度

低

中

中

高

　　2.治疗

甲状腺癌治疗（TANG）

手术

其他治疗

乳头状腺癌

同侧腺体＋峡部全切＋对侧腺体大部切除；颈部淋巴结转移的，同时清除淋巴结

术后应用131I放射性核素治疗；

适用于45岁以上，多发性癌灶、局部侵袭性并有远处转移者。

滤泡状腺癌

手术；有远处转移的——甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗。

髓样癌

手术

未分化癌

放射外照射治疗

　　甲状腺次全或全切者：

终身服用甲状腺素片。

　　实践演练

　　1.甲状腺未分化癌首选的治疗方法为

　　A.手术

　　B.131I

　　C.碘剂

　　D.甲状腺干制剂

　　E.外放射

『正确答案』E

　　2.42岁，女性，发现甲状腺肿物1周。

检查发现肿物质硬，同侧淋巴结肿大。

患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。

最大可能是

　　A.甲状腺高功能腺瘤

　　B.甲状腺乳头状癌

　　C.甲状腺滤泡状癌

　　D.甲状腺未分化癌

　　E.甲状腺髓样癌

『正确答案』E