医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病.docx

1、医学课件第二章 甲状腺及甲状腺旁腺疾病第二章甲状腺及甲状腺旁腺疾病单纯性甲状腺肿（一）病因1.甲状腺素原料（碘）缺乏：如饮水和食物中含碘量不足地方性甲状腺肿。2.甲状腺素需要量增高：如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。3.甲状腺素合成和分泌障碍：如久食含硫脲的萝卜、白菜等。（二）治疗注意：不是都需要手术！1.青春发育期或妊娠期（生理性甲状腺肿）无需药物多食海带、紫菜（含碘丰富）。2.年轻人（60%（三）外科治疗要点1.术式双侧甲状腺次全切除术：范围：双侧腺体的80%90%峡部；保留：每侧残留腺体如成人拇指末节大小。必须保存腺体背面部分（以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺）。2.严格止血，术毕置

2、引流物防止术后出血和导致窒息。3.特别强调充分的术前准备预防术后甲状腺危象的重要一环。（四）术前准备1.心理准备。2.术前检查：A.颈部透视或摄片气管是否受压或移位；B.心脏有无并发症；C.喉镜声带功能；D.基础代谢率。3.药物准备（1）碘剂准备：23周，甲亢症状得到控制（脉率90次/分以下，基础代谢率20%以下）。（2）硫氧嘧啶类+碘剂：【为什么必须碘剂？】硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，加用碘剂使甲状腺缩小变硬。方法：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服；改服碘剂12周（复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次35滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴

3、，维持此剂量至手术）。（3）普萘洛尔准备：能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。最后1次服药在术前12小时，术后继续服药47天；（4）特别强调术前不能用阿托品。（五）术后并发症及其处理十分重要！1.呼吸困难和窒息术后48小时内。（1）原因：切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛。（2）表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀；切口渗血、引流异常，或是被血块堵塞而无血性引流物。（3）处理：立即床旁抢救（重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！）。剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开

4、。2.喉返神经损伤A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致暂时性，可恢复；B.一侧损伤声嘶，可由健侧代偿而好转；C.双侧损伤声带麻痹失音和呼吸困难需气管切开。 3.喉上神经损伤表现：饮水呛咳（内支）、音调降低（外支）；处理：理疗后自行恢复。4.手足抽搐术后13天出现。原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响甲状旁腺功能低下。处理：静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml；轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；重症：加服维生素D3促进钙吸收；限制肉类、乳品和蛋类食品为什么？含磷高，影响钙吸收。5.甲状腺危象与术前准备不充分有关。甲状腺素过量释放暴发性肾上腺素能兴奋现象。（1）表现：术后1236小时内高热、脉快而弱

5、、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。可迅速发展至休克甚至死亡（2030%）。（2）治疗：碘剂：口服，紧急时静滴降低血液中甲状腺素水平；激素拮抗过多甲状腺素的反应；静脉应用普萘洛尔；镇静剂；降温；吸氧；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；出现心功能不全西地兰。6.甲状腺功能低下原因：切除甲状腺组织过多。临表（补充）：黏液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。治疗：甲状腺素（替代治疗）。预防（补充）残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。甲

6、状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤1.诊断40岁以下女性，单发，有完整包膜，生长缓慢；可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。可并发甲亢，恶变率10%。因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性！2.治疗A.小单纯腺瘤切除，连同包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织；B.大一侧腺体大部切除。术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。（二）甲状腺癌1.诊断=临床表现病理（1）临床表现初期无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；如随吞咽活动度降低未分化癌。晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷Horner综合征颈交感神经受损转移有时转移灶为首发症状。

7、颈部淋巴结；远处转移常为扁骨。（2）病理乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌【乳头状腺癌】最常见，善良，预后好。【滤泡性腺癌】【髓样癌】低分化；起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT。可出现类癌综合征。【未分化癌】分化差；对放疗敏感。总结：甲状腺癌的病理类型（TANG）乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌发生比例60%20%510%15%年龄年轻中年老年生长速度慢较快快转移方式颈部淋巴血行早期：淋巴；晚期：血行血行恶性度低中中高2.治疗甲状腺癌治疗（TANG）手术其他治疗乳头状腺癌同侧腺体峡部全切对侧腺体大部切除；颈部淋巴结转移的，同时清除淋巴结术后应用131I放射性核素治疗；适用于45岁以上，多发性癌灶、局部侵袭性并有远处转移者。滤泡状腺癌手术；有远处转移的甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗。髓样癌手术未分化癌放射外照射治疗甲状腺次全或全切者：终身服用甲状腺素片。实践演练1.甲状腺未分化癌首选的治疗方法为A.手术B.131IC.碘剂D.甲状腺干制剂E.外放射正确答案E2.42岁，女性，发现甲状腺肿物1周。检查发现肿物质硬，同侧淋巴结肿大。患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。最大可能是A.甲状腺高功能腺瘤B.甲状腺乳头状癌C.甲状腺滤泡状癌D.甲状腺未分化癌E.甲状腺髓样癌正确答案E