江苏省医院感染管理质量评价标准.docx
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江苏省医院感染管理质量评价标准
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江苏省医院感染管理质量评价标准
(暂行)
江苏省卫生厅
二〇〇八年二月
项目
基本要求
评价细则
标准分
考评方法
扣分标准
1.组织管理(4分)
1-1感染管理三级组织健全并履行职责
感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题,医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。
1
查看资料
考核主任或副主任委员
主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分,部分不了解扣0.5分。
实际床位>100张的医院设立独立的感染管理科,直属院长或主要分管院长领导,每250张床位配备1名专职人员,三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。
2
查看专职人员数量
专职人员数量不合要求扣1分;
感染管理科隶属其他职能处室扣1分;
发现该项造假扣4分并通报批评。
临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。
1
抽查1-2个病区
无管理小组扣1分
2.建筑布局、设施设备和流程(8分)
2-1医院各部门,特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求
(1)手术室的布局合理,洁污区分明确;有净化系统或动态空气消毒;
(2)中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理;物流由污到洁,无交叉逆行;
(3)ICU通风良好;床单位使用面积不少于9.5M2;
(4)儿科新生儿室床单位面积不少于3M2,监护室(区)不少于6M2;
(5)消毒内镜中心(室)有独立的内镜清洗消毒室,通风良好;(消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等)
(6)感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求;
(7)血液透析室布局合理;复用室符合要求;
(8)手术相关科室建筑布局与设备符合要求。
6
每次抽查1~2个重点部门
不合要求,每项酌情扣1-4分。
2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核
医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。
2
查看资料
过去一年医院的改建、扩建和新建方案,没有审核扣2分;仅部分项目有审核扣1分
3.全员专业培训(14分)
3-1专职人员参加省级或国家级医院感染岗位培训,每年接受相关专业培训
所有专职人员有岗位培训证书(工作满1年);
每年市级以上专业培训不少于16学时;
每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动;
考核专职人员相关知识掌握情况。
5
查看培训证明材料并现场考核
无岗位证书,每人扣1分;
培训学时不足每人扣0.5分;
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分
每提高10%加1分
3-2新职工了解医院感染基本知识
新职工(含进修实习生)上岗培训不少于3学时;
对新职工抽考培训相关知识。
3
现场考核
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分,每提高10%加1分(本年度无新职工,则查前一年)
3-3在职人员掌握医院感染相关知识
开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次;
考核各级各类人员相关知识。
6
现场考核
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分
每提高10%加1分
4.消毒灭菌管理(20分)
4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范
消毒剂和消毒器械的使用(如消毒对象、使用浓度、作用时间等)符合要求;
医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。
3
在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况
消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣0.5-2分;
无法出示批件扣2分
4-2执行国家消毒技术规范
所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求;
进入人体无菌组织的器械必须灭菌;接触皮肤与黏膜的器械必须消毒;
消毒灭菌方法选择合理;
血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范;
8
现场查看供应室及重点科室(如手术室、口腔科、ICU等)无菌包内器械
无菌包质量不合格,扣1分/包(如器械有锈渍、血迹;包布有破损或污渍;包装有错误等);
灭菌方法选择错误,扣1分/种(如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡;粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等);血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣1分;
4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求
内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间;
消毒内镜(含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等)一用一消毒;
灭菌内镜(含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等)须一用一灭菌;
接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌;
口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求;
口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡;结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。
6
现场检查
采用2%戊二醛浸泡,胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分;支气管镜≥2人/小时/根扣3分;
统计酶用量,不符扣1分;
灭菌内镜(腹腔镜等)采用灭菌方法,灭菌时间不符合者,扣2分
检查口腔科手机数量与诊疗人数应相匹配情况,不匹配扣1分;
4-4一次性使用医疗用品管理
一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符合相关法规要求。
1
抽查1-2个重点部门的1-2种用品
资质、储存及用后等情况不合格者,每种扣0.5分
4-5消毒灭菌记录与质量持续改进
对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施;
消毒灭菌不合格者不得发放,已发放的及时召回。
2
现场检查手术室和中心消毒供应室
没有记录和质量改进分析,每一处扣1分;
不合格者未及时召回扣1分
5.医院感染暴发流行(3分)
及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行
有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序;
通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料,发现医院发生的医院感染暴发,调查、确认及控制措施完成后,进行分析与总结,有书面材料可查;
及时向卫生行政部门报告情况。
3
抽查医生、护士、微生物检验人员各1人对感染暴发定义的认知程度
医务人员无认知,每位扣0.5分;查看报告和控制制度,无制度扣0.5分;发生爆发未向有关部门报告者扣0.5分;
6.医院感染监测(16分)
6-1病例监测:
以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在上述监测方法开展2年以上后改为目标性监测+现患率调查
以前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区,监测数据准确,漏报率≤20%;
或者开展目标性监测+现患率调查的医院,目标性监测不少于1年,同时每年开展现患率调查不少于1次。
5
查看过去一年监测资料
未开展病例监测扣5分;仅有回顾性调查扣2分;漏报率≥20%,扣2分;无2年以上有效的全院性监测的基线开展
(2)扣2分;仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分
6-2消毒灭菌效果监测符合要求
6-2-1灭菌器效果监测
所有使用压力蒸气灭菌、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等灭菌器的科室,须按照相关规范开展各项监测,监测方法正确;
预真空压力灭菌器每日进行B-D测试;
无菌包外粘贴化学指示胶带,高危险性包内有化学指示卡。
3
现场检查1-2处压力灭菌器和其他灭菌器
每处缺一项扣0.5分;方法不正确扣0.5分
6-2-2紫外线辐照强度监测
紫外线灯使用与监测符合相关要求。
0.5
现场检查1-2处紫外线强度监测登记
监测少于2次/年扣0.5分
6-2-3消毒剂消毒效果监测
按照规定监测消毒剂浓度并记录。
0.5
查看内镜室消毒剂浓度监测情况
无监测记录扣0.5分;现场测试,有监测记录但实际使用浓度不符合扣0.5分
使用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物监测,监测方法正确。
2
现场检查重点科室
未开展监测或无记录扣2分;有记录但方法不正确扣1分
6-2-4生物指示物
所有生物指示物获得卫生许可证件并在有效期内使用。
1
现场检查重点科室在用的生物指示物
无证件扣1分,过期扣0.5分
6-3环境卫生学监测
取消日常环境卫生学监测;不定期开展重点部门(如ICU、手术室、产房、烧伤病房等)环境卫生学监测;当医院感染爆发怀疑与环境相关时,进行环境卫生学监测;建议加强洁净设施的使用维护与监测。
1
现场查看爆发记录并现场了解采样方法
不正确扣0.5分;已开展洁净设施的使用维护与监测的加1分
6-4透析液及透析用水监测
每月对透析液及透析用水进行微生物监测,如结果超标,应增加采样点并分析原因。
1
现场查看监测记录,了解采样方法
无记录或方法不正确扣0.5分
6-5医院感染监测资料的总结、分析与反馈
感染管理科定期(3-6个月)对医院感染监测结果进行分析与总结,向医院感染管理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。
2
查看监测总结报告
没有总结和反馈,扣3分;
过去一年仅有1份监测总结报告,扣1分;
没有反馈扣1分,反馈面很窄如仅限于委员会主任,扣0.5分
7.手卫生(7分)
7-1洗手设施与用品配备满足实际需要
采用非手接触式水龙头开关(脚踏式、肘式或感应式等);数量合适,安装的位置方便使用;
配备皂液,定期清洁皂液容器;
配备手消毒剂;
建议使用纸巾干手,也可使用一用一消毒的小毛巾,或烘手器。
4
现场查看2-4个重点部门
水龙头:
2分。
不合格者每部门扣0.5分;
手消毒剂:
2分。
没有按要求配置手消毒剂,每个部门扣0.25分(ICU每床1个);用量不符扣1分;
固体肥皂潮湿,皂盒不清洁扣0.25分/处;
全院水龙头、皂液和干手方法等均符合要求加2分;
7-2手卫生规范执行良好
医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒;
医务人员正确戴手套;
感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。
3
现场查看1-2科室工作人员洗手及戴手套情况
每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0.5分;
无监督记录扣1分
8.隔离与防护
(15分)
8-1隔离工作符合感染控制要求
(1)ICU等感染多发部门有多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌的隔离制度和措施:
隔离标识清楚,配备和正确使用隔离用品,包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等;制定并实施保护性隔离措施;
(2)重点部门如血液科、肿瘤科和ICU等有保护性隔离措施制度,如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。
4
现场查看1-2个部门
不符合者,每项酌情扣0.5-1分
8-2重要感染的职业暴露有防护措施并落实;
对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗等;
制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”;
制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法;
按照相关规定配备防护用品;
各部门及各类人员正确使用防护用品。
4
查看接种记录
未提供接种记录扣1分;
抽查医生、护士和工人各1位工作中常用的防护内容,并会正确使用防护用品,无法回答,不会使用每人扣0.5-1分;
查看口腔科、血液透析、内镜室防护用品及设施;缺1项扣0.5分;
8-3有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度
有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录,包括暴露情况登记,免疫预防效果和发病情况追踪记录。
4
查看资料及相关记录
无制度扣4分,有制度但未执行扣3分;没有登记和追踪的扣2分;
只有登记但无定期追踪的扣1分;
8-4有职业损害的原因分析及改进防范措施
每年对职业损害原因进行分析并有改进措施。
1
查看记录并抽查被登记人员
已有损害但无原因分析与改进措施,扣1分
8-5医疗废物管理符合相关法规
医疗废物分类收集及包装物符合有关规定;
微生物室细菌培养物就地先行消毒处理;
密闭运送医疗废物,交接有登记并保存;
医疗废物暂存地符合要求,便于清洁消毒。
2
抽查2个部门
发现有一处不合要求,扣0.25分
9.合理使用抗菌药物(5分)
9-1制定并落实分级管理制度;定期检查使用情况并反馈
医院各管理部门按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》履行职责;
医院有抗感染药物管理组织;感染管理科主任为药事委员会成员;有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限;
对住院病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查,调查数据有总结分析和反馈。
1
随机抽过去1周内使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份,核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况
不符合扣0.25分/例;
无调查扣0.5分;有调查无反馈扣0.25分
9-2制定并落实围术期预防应用制度
有各类手术具体的预防选药种类,用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始,术后原则上不用,需使用者,最长应少于72小时;
各科室应有详细的围术期抗菌药物预防应用制度。
2
抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过4天的3份病历
用药不符合规范,每例每项扣0.25分
没有围术期用药制度扣0.5分;
9-3病原学检测符合要求
应用“限制”及“特殊”使用类药物前,应先进行细菌或真菌培养和药敏试验;
医院感染病原学送检率大于80%。
1
抽查病例
住院病历没有送检扣0.25分/例
9-4耐药性监测及资料总结
开展对特殊耐药菌菌株(如MRSA、VRE等)的重点监测;对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析,并向医院管理部门和医护人员公布。
1
查看资料
未开展重点监测扣0.5分;
无汇总资料,,未公布每项扣0.5分
10.重点感染部位的预防与控制(8分)
呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求
人工气道患者应采用床头抬高30-45度体位,且尽可能采用无创通气;
吸痰时严格无菌操作;
重复使用的呼吸机管道、雾化器,须灭菌或高水平消毒,呼吸机管道,每周更换1~2次,如有明显分泌物污染则及时更换;
对危重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理。
8
现场查看
每项按照不符合程度酌情扣0.5-1分
手术部位感染预防与控制主要措施符合要求
对于择期手术病人,如无反指征,术前应洗澡,并使用抗菌皂;
避免不必要的术前备皮,若必须备皮,提倡手术当天备皮,并使用不损伤皮肤的脱毛方法;
择期手术患者,术前住院日应少于3天。
8
现场了解病人并查看病历
不符合要求扣0.5分/例
泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求
对留置导尿管者应遵循:
正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统;
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染;
集尿袋低于膀胱水平,不接触地面;
保持会阴部清洁干燥。
8
现场查看病人置管情况
一项不符合则扣0.5分
血管相关感染预防与控制主要措施符合要求
开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训;
保持插管部位清洁,有污染时,及时更换覆贴;
血管导管的三通锁闭要保持清洁,发现污垢或残留血迹时,及时更换;
开展导管相关感染的监测、分析与反馈。
8
询问医生或护士,了解其知识掌握情况
医务人员不能回答者扣0.5分/人;
现场查看病人置管情况,不符合则扣0.5分/例;开展监测加1分
备注:
1、重点感染部位的预防与控制每个部分8分,共4项内容,每次检查一个部位的预防与控制。
2、每一栏标准分扣完即止。
发现弄虚作假倒扣分,部分“细则条款”和“建议内容”采用加分形式。